(Glomerulonephritis chronica)
Хронический гломерулонефрит (ХГН) - иммунно-воспалительное заболевание почек с первичным и преимущественным поражением почечных клубочков, а также с вовлечением в патологический процесс других структурных элементов почечной ткани. Заболевание поражает преимущественно лиц молодого возраста, характеризуется неуклонным прогрессированием и, по общему мнению, является самой частой причиной хронической почечной недостаточности (ХПН), что определяет его медико-социальную значимость.
Во врачебной практике это заболевание известно давно. Оно было известно Ричарду Брайту, фигурирует в лекциях С.П. Боткина, в трудах С.С. Зимницкого, Ф. Фольгарда и Т. Фара, М.И. Вихерта, М.С. Вовси и многих других отечественных и иностранных авторов. В современных условиях ХГН изучали Е.М. Тареев, В.В. Серов, М.Я. Ратнер, Г.П. Шульцев, С.И. Рябов, Л.А. Пыриг, И.Е. Тареева, Н.А. Мухин и другие отечественные нефрологи. По сравнению с острым гломерулонефритом хронический встречается в 4-7 раз чаще. Больные с ХГН составляют 1-2% всех терапевтических больных (Л.А. Пыриг, 1983), а среди умерших он выявляется в 1% всех вскрытий (Е.М. Тареев, 1972). По данным статистических отчетов, распространенность гломерулонефрита в различных регионах составляет 3,6-8,8 случая на 10 тыс. населения, большая его частота отмечается в районах с сырым и холодным климатом (Г.П. Шульцев, 1988). ХГН регистрируется как у мужчин, так и у женщин, но у мужчин чаще (65%:35%). Болеют главным образом (в 70-90% случаев) лица молодого и среднего возраста, среди лиц старше 60 лет это заболевание встречается лишь в 1,1% случаев (А.С. Чиж, 1988).
Этиология ХГН может быть установлена пока лишь у 10% больных. К этиологическим фактором относят инфекции (бактериальные, паразитарные, вирусные), а также эндогенные или экзогенные неинфекционные антигены. Бактериальная этиология ХГН отмечается редко, острый постстрептококковый ГН переходит в хронический без персистирования стрептококка; зеленящий стрептококк может приводить к развитию ХГН при подостром бактериальном эндокардите. Имеются указания на возможную этиологическую роль стафилококков, пневмококков, других бактерий и их L-форм. Паразитарные инфекции (малярия, шистосомоз) как причина ГН играют роль в тропических странах.
Все больше накапливается данных о вирусной этиологии ХГН. Речь идет о различных вирусах - энтеровирусах (Коксаки, ECHO), респираторных вирусах, вирусах гриппа. Появились сообщения о возможности развития ХГН у лиц, перенесших корь, больных рецидивирующим простым герпесом. Наиболее известен ХГН, развившийся после вирусного гепатита В, в этих случаях HBs-антиген выявляется в сыворотке крови и почечных биоптатах больных.
Эндогенные антигены могут приводить к развитию ХГН в условиях нарушенной иммунной защиты, срыва толерантности. В первую очередь к ним относятся ядерные антигены при вторичном (волчаночном) ГН. Особую роль играют антигены опухолей с развитием паранеопластического нефрита (чаще при раке легкого, раке почечной паренхимы). Еще одним эндогенным антигеном, участие которого доказано, является алкогольный гиалин, синтезируемый гепатоцитами при алкогольных поражениях печени. Среди других антигенов называют иммуноглобулины при смешанной криоглобулинемии, ревматоидном артрите, антигены почечного канальцевого эпителия, щитовидной железы при тиреоидите и другие.
Среди экзогенных неинфекционных причин имеют значение некоторые лекарства: препараты, содержащие золото, литий; Д-пеницилламин, вакцины, сыворотки. Определенную роль в этиологии играют органические растворители - в анамнезе больных ХГН контакт с растворителями отмечается значительно чаще, чем в контрольных группах. ХГН наблюдается при различных аллергозах (поллинозах и др.).
Патогенез ХГН связан в первую очередь с иммунными механизмами. Возможны 2 основные линии формирования воспалительного процесса в почках: 1) развитие иммунного ГН, связанного с образованием циркулирующих или фиксированных иммунных комплексов, и 2) ГН, вызываемый антителами к базальной мембране клубочка (анти-ГБМ-антительный механизм). Второй механизм встречается редко, при некоторых формах быстропрогрессирующего ГН и синдроме Гудпасчера.
В последние годы показано, что более 80% случаев ХГН обусловлено иммунокомплексными механизмами. Патогенез важнейших проявлений ХГН (изменения мочи, отеки, артериальная гипертензия) связан как с ренальными, так и с экстраренальными механизмами. Ведущие признаки - протеинурия, гематурия - обусловлены повышенной проницаемостью базальной мембраны, возникающей в связи с отложением иммунных комплексов. Протеинурия зависит также от изменения электростатического заряда базальной мембраны и от недостаточной резорбции профильтровавшегося белка в связи с изменениями проксимальных канальцев. С появлением белка в проксимальных канальцах и дистрофией их эпителия связано появление в моче различных цилиндров. Артериальная гипертензия при ХГН обусловлена: 1) задержкой натрия и воды, 2) активацией прессорной системы (РААС) и 3) снижением функции депрессорной. Почки, в силу ряда структурно-функциональных особенностей - высокий уровень кровотока на единицу массы ткани, наличие Fc-фрагмента иммуноглобулинов и компонентов комплемента, - особо уязвимы при развитии иммунокомплексного процесса. Отложение или образование в клубочке иммунных комплексов служит пусковым механизмом для цепи воспалительных реакций - активации комплемента, привлечения нейтрофилов с высвобождением повреждающих ткани лизосомальных ферментов, местной активации кининовой и простагландиновой систем, процессов внутрисосудистой коагуляции и вторичного фибринолиза с отложением фибрина в стенке клубочковых капилляров. Повреждающее действие на клубочек оказывает инфильтрация активированными мононуклеарами, выделяющими биологически активные вещества, а также факторы роста, вызывающие пролиферацию клеток клубочка, накопление мезангиального матрикса, что ведет к облитерации клубочков.
В последние годы большое значение в прогрессировании ХГН придают неиммунным гормонально-гемодинамическим факторам, в частности артериальной гипертензии и клубочковой гиперфильтрации.
Морфологически выделяют следующие типы ХГН - мембранозный, мезангиальный, фокально-сегментарный гломерулосклероз, липоидный нефроз (минимальные изменения) и фибропластический, являющийся эволютивным типом.
Мембранозный ГН характеризуется диффузным утолщением стенок капилляров клубочков, пролиферация клеток клубочков отсутствует или выражена умеренно. Утолщение стенок капилляров происходит вследствие новообразования вещества базальной мембраны в ответ на отложение в стенках капилляров иммунных комплексов (при световой микроскопии они видны в виде выпячиваний - «шипиков»). Эти изменения базальной мембраны получили название мембранозной трансформации. Почки при этом виде ХГН увеличены в размерах, бледно-розовые или желтые, поверхность их гладкая.
Мезангиальный ГН связан с пролиферацией клеток мезангиума в ответ на отложение в нем иммунных комплексов. При пролиферации происходит «отслойка» эндотелия от мембраны капилляров, что создает утолщение или расщепление базальной мембраны. Гистологически выделяются варианты такого ХГН: мезангиопролиферативный, мезангиокапиллярный, лобулярный. Помимо изменений клубочков характерны изменения канальцев (дистрофия и атрофия) и интерстиция (клеточная инфильтрация, склероз). Почки при этой форме ХГН плотные, бледные, с желтыми пятнами в корковом слое.
Минимальные изменения. Характерным признаком является деструкция малых отростков подоцитов на фоне очагового набухания, разрыхления и утолщения базальных мембран и пролиферации эндотелия лишь в отдельных петлях клубочковых капилляров. Правильный диагноз этого типа ГН возможен только при электронно-микроскопическом исследовании.
Фокально-сегментарный гломерулосклероз характеризуется очаговым (не во всех клубочках) и сегментарным (не во всех капиллярных петлях клубочка) отложением гиалиновых масс и развитием склероза в юкстамедуллярных клубочках.
Эволюция большинства форм ХГН завершается присоединением фибропластического компонента: склероза капиллярных петель клубочка, образование спаек и фибриозных полулуний в полости капсулы, склероза канальцев и стромы. Фибропластический ХГН может быть диффузным и очаговым.
В финале ХГН развиваются вторично сморщенные (нефритические) почки. Они уменьшены в размерах, плотные, поверхность их мелкозернистая. Особенно истончается корковый слой, ткань почек серого цвета, сухая, малокровная. При ХГН патологические изменения наблюдаются не только в почках, но и во всем организме, связанные с нефрогенной гипертензией. Это гипертрофия левого желудочка сердца, изменение артерий мозга, сердца, сетчатки и др.
Клиническая картина ХГН складывается из протеинурии (при большой выраженности которой развивается нефротический синдром), гематурии, отеков, артериальной гипертензии, нарушения функции почек. В нашей стране наиболее распространена клиническая классификация ХГН (Е.М. Тареев, 1958), согласно которой выделяют следующие его варианты: латентный, нефротический, гипертонический и смешанный. Позднее была доказана целесообразность выделения гематурической формы ХГН (Ратнер Н.А., 1971).
Приводим краткую характеристику основных клинических вариантов хронического гломерулонефрита.
1. Латентная форма является наиболее частой и встречается не менее чем в половине всех случаев ХГН. Она характеризуется постоянными небольшими изменениями мочи. Обнаруживается протеинурия, обычно умеренная - 0,03-0,06 г/л, редко до 1 г/л (при обострении болезни). Суточная потеря белка обычно не превышает 1 г. Отмечаются небольшие изменения в осадке мочи - единичные эритроциты и гиалиновые цилиндры. Диурез не нарушен. Отеков, как правило, не бывает (может быть пастозность вокруг глаз по утрам). Артериальное давление нормальное или немного повышено, обычно 130/90-140/90 мм рт. ст. Имеется небольшая гипертрофия левого желудочка сердца, нерезкое сужение артерий глазного дна. Морфологически этой форме ХГН соответствуют умеренные пролиферативные изменения в клубочках и нерезкие изменения капилляров. Течение обычно медленно прогрессирующее, прогноз лучше при изолированной протеинурии, хуже при сочетании протеинурии и гематурии; 10-летняя выживаемость больных латентным гломерулонефритом достигает 88%.
2. Гипертоническая форма ХГН также встречается довольно часто. При ней, помимо изменений мочи (протеинурия, гематурия, цилиндрурия - все умеренно выражено), на первый план выступает артериальная гипертензия с повышением как систолического, так и диастолического давления. Такие больные обычно жалуются на головную боль, тяжесть в голове, возможны сосудистые, сердечные и коронарные осложнения. При этой форме ХГН отчетливо определяется гипертрофия левого желудочка сердца, имеется акцент второго тона на аорте, сужение и склероз артерий сетчатки. Морфологически в почках обычно определяются мезангиальные изменения клубочков. Течение болезни медленное, но неуклонно прогрессирующее с обязательным исходом в ХПН.
3. Нефротическая форма ХГН встречается в настоящее время нередко (до 20%) и является одной из наиболее тяжелых форм как по течению, так и по прогнозу. Ее главный симптом - большая протеинурия (более 3,5 г белка в сутки). Гематурия при этом не велика, в осадке мочи всегда имеются цилиндры - гиалиновые, зернистые, восковидные. Характерны отеки, нередко большие и распространенные в виде анасарки, с накоплением отечной жидкости в полостях, отеком внутренних органов. Однако бывают периоды, когда отеки проходят, и тогда говорят о безотечной нефротической форме. Артериальное давление обычно не повышено. Значительные изменения наблюдаются в биохимическом анализе крови: гипопротеинемия (до 60 г/л), диспротеинемия (гипоальбуминемия до 30 г/л, повышение a2-и g-фракций глобулинов), гиперлипидемия с повышением уровня холестерина, липопротеидов, триглицеридов. Сыворотка крови таких больных имеет мутный, молочный цвет. Типичны изменения коагулограммы в сторону гиперкоагуляции, резко нарушается микроциркуляция. Нефротический синдром периодически рецидивирует, реже наблюдается персистирующее его течение с постепенным нарастанием его выраженности. При развитии ХПН выраженность нефротического синдрома обычно уменьшается, уступая место артериальной гипертензии. Морфологически нефротической форме ХГН обычно соответствуют мембранозные изменения клубочков при умеренных пролиферативных. Эта форма отличается большой торпидностью, затяжным течением, резистентностью к лечению.
4. Смешанная форма гломерулонефрита как бы сочетает признаки нефротической и гипертонической. Это самая тяжелая форма заболевания, включающая в себя все основные синдромы - выраженные отеки, олигурию, массивную протеинурию, высокую гипертонию. Встречается в 7% случаев ХГН, характеризуется неуклонно прогрессирующим течением; 10-летняя выживаемость составляет 30%. Морфологически мембранозные изменения сочетаются с мезангиопролиферативными.
5. Гематурическая форма ХГН, раньше считавшаяся редкой у взрослых, в последние годы стала встречаться чаще. Она характеризуется постоянной микрогематурией, иногда с эпизодами макрогематурии. Другие симптомы ХГН могут быть не выражены. Болевых проявлений во время гематурии не бывает или они сводятся к тяжести в области почек. Как самостоятельную форму выделяют гематурический гломерулонефрит с отложением в клубочках Ig А, так называемую Ig А-нефропатию (болезнь Берже), поражающую чаще молодых мужчин и протекающую с эпизодами макрогематурии после респираторных инфекций. При гематурическом нефрите в почках морфологически обнаруживаются мезангиальные изменения. Течение относительно доброкачественное, но в последнее время обращается внимание на возможность прогрессирования с исходом в ХПН.
Выделение отдельных форм ХГН является довольно условным. Возможно сочетание синдромов, преобладание тех или иных проявлений и, наконец, переход одной формы в другую.
В последние годы приобретает популярность классификация ХГН, предложенная М.Я. Ратнер и соавт. (1987). Согласно этой классификации выделяют нефритический тип ХГН, с подразделением на максимально активный, активный и неактивный, и нефротический тип, с выделением в нем нефротически-гепертонического типа.
Для прогнозирования течения ХГН, выбора лекарственной терапии очень важно оценить активность почечного процесса. К клиническим признакам активности гломерулонефрита относят нарастание протеинурии, усиление гематурии, резкое повышение АД, быстрое снижение почечных функций, а также нередко олигурию, отеки, внутрисосудистую коагуляцию в виде кровоточивости, кровоподтеков в сочетании со склонностью к тромбозам.
Возникновение нефротического и остронефритического синдромов практически всегда свидетельствует о выраженной активности гломерулонефрита. Из биохимических показателей активности ХГН наиболее важны (помимо признаков нефротического синдрома и гиперкоагуляции) увеличение СОЭ, диспротеинемия с гипер-a2-глобулинемией, иногда с повышением уровня g-глобулинов крови, а также обнаружение гиперазотемии при нормальных размерах почек, выявление в моче органоспецифичных почечных ферментов (изоферменты ЛДГ и др.). Морфологическими признаками активности являются пролиферация клубочковых клеток, изменение мембран, некроз, отложение иммуноглобулинов и комплемента в клубочках.
Подострый гломерулонефрит, ранее рассматривавшийся как вариант ХГН, в настоящее время чаще выделяется в отдельную нозологическую форму. Его синонимы - быстропрогрессирующий ГН, злокачественный ГН, экстракапиллярный нефрит с полулуниями. Подострый гломерулонефрит может развиваться как идиопатическое заболевание или наблюдается в рамках системных заболеваний: при системной красной волчанке, узелковом периартериите, гранулематозе Вегенера, синдроме Гудпасчера, подостром бактериальном эндокардите и других.
Наиболее характерным морфологическим признаком является образование множественных (в большей части клубочков) полулуний вследствие пролиферации эпителиальных клеток с тотальной или сегментарной облитерацией боуменовских пространств. Характерны фибриноидный некроз клубочков, разрывы базальной мембраны с экстравазацией эритроцитов и фибрина в боуменовское пространство. Выражено также поражение канальцев и интерстиция.
В патогенезе подострого гломерулонефрита основное значение придается антителам к клубочковой базальной мембране; реже имеет место отложение иммунных комплексов.
Подострый гломерулонефрит обычно начинается как острый, нередко с болями в пояснице, макрогематурией. Клиническая картина складывается из тяжелого нефротического синдрома с выраженными отеками, анасаркой; стойкой гипертонии, которая быстро приобретает злокачественное течение, с ретинопатией, отслойкой сетчатки, слепотой; быстропрогрессирующей почечной недостаточности с азотемией, анемией.
Подострый гломерулонефрит при системных заболеваниях может быть дебютом болезни или присоединится после развития внепочечных поражений. Среди всех форм гломерулонефрита на долю подострого приходится 1-4%. Прогноз при данной форме ГН практически всегда неблагоприятный. Без адекватного лечения больные умирают через 3-12 месяцев от почечной недостаточности.
О подостром ГН следует думать, если на 4-6 неделе остро начавшегося гломерулонефрита выражен нефротический синдром, остаются признаки почечной недостаточности, повышено АД и состояние больного остается тяжелым. Диагноз подтверждается биопсией почки, с помощью которой выявляются характерные морфологические изменения с многочисленными полулуниями.
Диагноз и дифференциальная диагностика. Своевременное установление диагноза ХГН имеет важное практическое значение, так как позволяет проводить профилактические мероприятия, направленные на предупреждение дальнейшего прогрессирования заболевания и развития почечной недостаточности.
При типичной клинической картине и клинико-лабораторных проявлениях, наличии в анамнезе указаний на острый гломерулонефрит диагноз ХГН поставить несложно. Однако во многих случаях, особенно при моносимптомном или латентном его течении, выявленные в моче изменения могут быть расценены как следствие других заболеваний почек и диагностика ХГН может быть сопряжена с большими трудностями. В подобных случаях для уточнения диагноза приходится использовать весь комплекс современных клинико-лабораторных, рентгеноурологических и других методов исследования, включая биопсию почки.
Дифференциальный диагноз следует проводить в два этапа: 1) уточнить диагноз именно гломерулонефрита, исключив пиелонефрит и другие интерстициальные нефриты, особенно лекарственные, амилоидоз почек, подагрическую, миеломную нефропатию, а также другие причины протеинурии и гематурии; 2) установив диагноз гломерулонефрита, решить, идет ли речь об изолированном поражении почек (первичном ГН) или о ГН при системных заболеваниях.
Впервые выявленный ХГН с экстраренальными проявлениями (отеки, гипертензия) или латентный его вариант следует в первую очередь дифференцировать от острого гломерулонефрита (ОГН), особенно если проявления заболевания обнаруживаются вскоре после перенесенной стрептококковой инфекции. В подобных случаях большое значение имеет тщательно собранный анамнез и анализ имеющейся медицинской документации. Если в анамнезе есть указания на перенесенный в прошлом ОГН или нефропатию беременных либо сохранились анализы мочи за прошлые годы, в которых обнаруживались протеинурия и гематурия (даже незначительные), особенно в сочетании с повышением АД, то это говорит в пользу хронического ГН. При отсутствии указанных данных в пользу ХГН свидетельствуют стойкие изменения мочи, снижение функции почек, стабильность артериальной гипертензии, гипертрофия левого желудочка сердца, сужение артерий сетчатки. В диагностически сложных случаях лишь длительное наблюдение за больным позволяет правильно поставить диагноз.
Латентный гломерулонефрит дифференцируют от хронического пиелонефрита, амилоидоза почек, подагрической почки. Для пиелонефрита характерна высокая лейкоцитурия, бактериурия, снижение относительной плотности мочи, периодическая лихорадка с ознобом, асимметрия поражения почек, ранняя анемия. Сходную картину (изолированный мочевой синдром) может давать поражение почек при подагре, которое сводится обычно к мочекаменной болезни и интерстициальному процессу. Типичные приступы острого подагрического артрита и наличие подкожных тофусов помогают заподозрить подагрическую нефропатию, но иногда эти признаки отсутствуют и лишь исследование уровня мочевой кислоты позволяет установить правильный диагноз. При появлении изолированного мочевого синдрома у больных с хроническими инфекциями (туберкулез, хронические нагноительные заболевания легких, остеомиелит и др.), ревматоидным артритом, периодической болезнью необходимо исключить амилоидоз почек.
Гематурический ХГН следует в первую очередь дифференцировать от урологической патологии. Необходимо исключить мочекаменную болезнь, туберкулез почки, опухоль почки, инфаркт почки, нарушение венозного оттока. Следует также иметь в виду возможность гипокоагуляционного (тромбоцитопения, гемофилия, передозировка антикоагулянтов и др.) и гемопатического (острый лейкоз, эритремия и др.) механизмов гематурии. Необходимо исключить интерстициальный нефрит (анальгетическая нефропатия), а также наследственный нефрит (синдром Альпорта), когда гематурия может быть ведущим клиническим симптомом. Важно исключить связь ГН с системным заболеванием. Гематурический нефрит с отложением в почке и повышением в сыворотке концентрации IgA может наблюдаться при геморрагическом васкулите (болезнь Шенлейна-Геноха), для которого помимо нефрита характерны симметричные геморрагические высыпания на руках, ногах, туловище, артралгии, абдоминалгии. Такой же гематурический Ig А-нефрит может наблюдаться при алкогольном поражении печени и злоупотреблении алкоголем. Гематурия может быть признаком, иногда даже первым, бактериального эндокардита. При гематурическом нефрите с быстрым ухудшением функционального состояния почек следует думать о возможности гранулематоза Вегенера (сочетание поражения почек, слизистой оболочки дыхательных путей и легких; образование сосудистых полостей в легких с кровохарканьем, иногда кровотечением), узелкового периартериита, синдрома Гудпасчера (сочетания гематурического нефрита с поражением легких, возникновением кровохарканья).
Нефротический ГН дифференцируют от амилоидоза почек. О возможности амилоидоза следует думать у больных с нагноительными заболеваниями легких, другими инфекционными заболеваниями, ревматоидным артритом, псориатическим артритом, опухолями. В пользу амилоидоза говорят такие признаки, как стабильность нефротаческого синдрома, сохранение его признаков в стадии ХПН, сочетание с гепато- и спленомегалией, синдромом нарушения всасывания, гиперфибриногенемией, тромбоцитозом крови. Самый надежный метод разграничения нефрита и амилоидоза - морфологическое исследование: в ряде случаев биопсию почки с этой целью можно заменить биопсией слизистой оболочки прямой кишки или ткани десны, что, впрочем, менее информативно. При развитии нефротического синдрома у больных старше 50 лет следует исключить возможность паранеопластического поражения почек. В ряде случаев массивная протеинурия, свойственная нефротическому синдрому, развивается вследствие парапротеинемий, в первую очередь при миеломной болезни. Нефротический синдром часто развивается при диабетической нефропатии. Помимо данных анамнеза и эндокринологического исследования, имеет значение обнаружение признаков генерализованной микроангиопатии. При подозрении на системный характер заболевания следует в первую очередь исключить системную красную волчанку, особенно при развитии нефротического синдрома у молодых женщин. Наличие артралгий, эритемы лица в виде «бабочки», полисерозитов, пневмонитов с дисковидными ателектазами, лихорадки, похудания, лейкопении, тромбоцитопении, гипергаммоглобулинемии, увеличение СОЭ позволяют предположить волчаночную природу нефрита. Четким диагностическим признаком является обнаружение в крови LE-клеток и антител к ДНК. Нефротический ГН может встречаться также при геморрагическом васкулите, подостром бактериальном эндокардите, лекарственной и сывороточной болезни, гранулематозе Вегенера, саркоидозе. Развитие нефротического синдрома может быть связано с тромбозом крупных вен, в том числе почечных.
Гипертонический ГН прежде всего необходимо дифференцировать от гипертонической болезни и реноваскулярной гипертензии, при которых также может наблюдаться минимальный мочевой синдром, снижение концентрационной функции почек. О гипертонической болезни в этой ситуации свидетельствуют более старший возраст больных, опережающее мочевой синдром повышение АД, выраженные изменения глазного дна, развитие таких осложнений, как инфаркт миокарда, инсульт (возможных, однако, и при ГН), семейная предрасположенность. Реноваскулярная гипертензия исключается с помощью рентгенорадиологических методов исследования, позволяющих выявить асимметричное поражение почек, ангиографии, иногда выслушивается систолический шум над областью стеноза почечной артерии. При амилоидозе почек гипертонический синдром редок, хотя может встречаться. Среди системных заболеваний гипертонический синдром наиболее характерен для узелкового периартериита.
Смешанный вариант ХГН дифференцируют в первую очередь от нефрита при системной красной волчанке.
Лечение ХГН является сложной задачей. Наиболее прогрессивен этиологический подход к лечению нефритов, однако, к сожалению, он возможен пока лишь у немногих больных. К нему следует отнести применение антибиотиков при нефрите, связанном с инфекционным эндокардитом, специфическое лечение сифилитического и малярийного нефрита, прекращение приема препаратов, вызвавших лекарственный нефрит. При этом возможность обратного развития заболевания при своевременном устранении этиологического фактора вполне реальна.
Основной целью при лечении ХГН является замедление темпов прогрессирования заболевания и предупреждение развития ХПН, получение максимально возможной по длительности ремиссии, сохранение трудоспособности больных.
Лечение ХГН должно быть комплексным и включать соответствующие состоянию больного, течению заболевания режим, диетотерапию, медикаментозные средства и санаторно-курортное лечение.
При обострении ХГН показана госпитализация больных в нефрологическое или терапевтическое отделение. Важное значение имеет назначение более или менее длительного постельного режима, который способствует улучшению почечного кровотока, повышению клубочковой фильтрации, увеличению диуреза, схождению отеков, уменьшению гиперволемии, снижению АД и уменьшению нагрузки на левый желудочек сердца. Длительность постельного режима определяется выраженностью симптомов обострения, тяжестью течения заболевания, состоянием функции почек.
Диета при ХГН имеет значение в профилактике прогрессирования заболевания и развития ХПН. Диета должна щадить поврежденную почечную ткань и способствовать устранению основных проявлений нефрита - отеков, гипертензии, мочевого синдрома. В то же время длительное применение такой диеты не должно отрицательно сказываться на общем питании больного, его самочувствии и трудоспособности. Этим требованиям в наибольшей степени соответствует диета № 7.
Лечебное питание при ХГН имеет особенности в зависимости от клинической формы болезни. Больным с нефротическим синдромом назначают диету с ограничением хлорида натрия до 1,5 г/сутки и преобладанием растительных масел (учитывается гиперлипидемия при нефротическом синдроме), с физиологической квотой животного (преимущественно молочного) белка - 1 г/кг массы тела больного. Для улучшения вкусовых качеств пищи применяют овощные и фруктовые соки, зелень, пряности, лимон. Все блюда готовят без поваренной соли, дают в отварном и паровом виде. При массивных отеках и водянке серозных полостей для питья рекомендуется дистиллированная вода. При уменьшении отеков количество потребляемой жидкости должно равняться суточному диурезу плюс 200-300 мл. При затухании остроты болезни и переходе в стадию ремиссии рекомендуется увеличение квоты животного белка до 125 г/сутки, добавление 3 г поваренной соли на весь объем пищи.
Лечебное питание при гипертоническом синдроме предусматривает гипонатриевый рацион (суточное количество хлорида натрия 5 г). Исключаются экстрактивные вещества, продукты, богатые пуринами, эфирными маслами. Количество животного белка 1 г/кг массы тела. Диета должна содержать много овощей и фруктов.
При остронефритическом синдроме лечебное питание направлено на уменьшение отеков, гиперволемии, артериальной гипертензии. В течение 2-3 дней назначается разгрузочная диета (например, яблочные дни - до 1,5 кг сырых яблок). После разгрузочных дней больного переводят на полноценный рацион с соблюдением основных принципов диеты, назначаемой при нефротическом и гипертоническом синдромах.
У больных с латентной формой гломерулонефрита ограничения в диете должны быть минимальными. Питание должно соответствовать физиологическим потребностям организма с содержанием в суточном рационе белка в среднем 1 г/кг массы тела при незначительном ограничении поваренной соли (до 6-8 г/сутки) и без существенного ограничения жидкости. Аналогичной должна быть диета при гематурической форме ХГН. В пищевой рацион необходимо включить продукты растительного происхождения, богатые витамином С (лимон, настой шиповника, черная смородина и др.), укрепляющие сосудистую стенку и уменьшающие ее проницаемость.
Медикаментозное лечение ХГН включает патогенетическую и симптоматическую терапию.
Активная терапия нефрита - это патогенетическая терапия, основанная на представлении о нефрите как болезни иммунно-воспалительного характера, в развитии которой имеет значение индукция воспаления иммунными комплексами или антителами к базальной мембране клубочков с активацией системы комплемента и медиаторов воспаления, агрегацией тромбоцитов, изменениями внутрисосудистой коагуляции, фагоцитоза и т.д. Патогенетическое лечение при ХГН включает в себя: 1) методы, преимущественное действие которых определяется иммунной депрессией (глюкокортикоиды, цитостатики, плазмаферез); 2) противовоспалительные средства (индометацин, бруфен, ацетилсалициловая кислота), 3) антикоагулянты прямого (гепарин) и непрямого (фенилин) действия; 4) антиагреганты (курантил, трентал); 5) 4-аминохинолины.
Патогенетически обосновано прежде всего использование глюкокортикостероидов с их способностью тормозить образование иммунных комплексов подавлять синтез антител, уменьшать выработку интерлейкинов, стабилизировать клеточные мембраны, вызывать десенсибилизирующий эффект. Оптимальным является назначение преднизолона в суточной дозе 0,8-1,0 мг на кг массы тела в течение 8 недель с последующим медленным снижением дозы еще в течение 8 недель и с последующим назначением поддерживающей дозы -10 мг/сутки в течение 6 месяцев. Вместо преднизолона может быть применен целестон (бетаметазон), обладающий меньшим количеством побочных эффектов. Препарат назначается в таблетках по 0,5 мг. Суточная доза в период активности, как правило, составляет 6,0-6,5 мг с постепенным снижением до поддерживающей - 1,0-1,5 мг. При высокой активности нефрита применяют ударные дозы глюкокортикоидов («пульс-терапию») - внутривенное введение 1000 мг метилпреднизолона или преднизолона 3 дня подряд в изотоническом растворе хлорида натрия, капельно, медленно. Клиническими показаниями для назначения глюкокортикоидов являются: 1) ХГН с нефротическим синдромом длительностью менее двух лет; 2) рецидивы нефротического синдрома при ХГН, если предыдущее лечение глюкокортикоидами было успешным; 3) ХГН латентного типа в стадии обострения с протеинурией выше 2 г и с тенденцией к формированию нефротического синдрома; 4) лекарственный (особенно сывороточный и вакцинный) нефрит; 5) активный волчаночный нефрит. Безусловным показанием к назначению глюкокортикоидов в больших дозах («ударная терапия») вместе с цитостатиками и другими средствами являются почти все варианты быстропрогрессирующего нефрита. Глюкокортикостероиды противопоказаны при хроническом нефрите в стадии ХПН (даже начальной, если почечная недостаточность не является одним из признаков выраженной активности), хроническом нефрите гипертонического типа, туберкулезном и паранеопластическом нефрите. Побочные эффекты связаны с ятрогенным гиперкортицизмом и соответствуют картине медикаментозного синдрома Иценко-Кушинга. Серьезным осложнением является язвенное поражение желудка с кровотечением. Нередки вегетососудистые нарушения, повышенная склонность к интеркуррентной инфекции. Все это требует обязательного контроля за соответствующими показателями крови, мочи, назначения с профилактической целью диеты с ограничением соли и углеводов и полноценным содержанием белка, ощелачивающих растворов внутрь, седативных средств.
Показания к назначению цитостатиков - алкилирующих агентов, антиметаболитов и антагонистов фолиевой кислоты - то же, что и для глюкокортикоидов - активный нефрит; однако цитостатикам следует отдавать предпочтение при более длительном процессе, наличии гипертензии, начальных признаках ХПН (при выраженной уремии они противопоказаны), при неэффективности предыдущей гормональной терапии или ее осложнениях, при часто рецидивирующем нефротическом синдроме. При нефритах в рамках системных заболеваний - системной красной волчанке, узелковом периартериите, геморрагическом васкулите, гранулематозе Вегенера, синдроме Гудпасчера - тяжелый ближайший прогноз оправдывает риск иммуносупрессивной терапии.
Используют азатиоприн (имуран) по 1,5-3,0 мг/кг в сутки, циклофосфан (циклофосфамид) по 2-3 мг/кг в сутки, хлорбутин (лейкеран) по 6,0-8,0 мг/сутки, длительно - 8-12 месяцев и более. Обычно вместе с цитостатиками назначается преднизолон в небольших дозах. При высокой активности нефрита можно использовать «пульс-терапию» цитостатиками, в частности внутривенное введение циклофосфана по 800-1200 мг 1-2 раза в месяц, на протяжении нескольких месяцев. Осложнения цитостатической терапии весьма серьезны: лейкопения с агранулоцитозом (при числе лейкоцитов крови 3´109/л лечение следует прервать), тромбоцитопения, анемия, обострение латентной инфекции или ее присоединение (мочевая инфекция, пневмония), возможно канцерогенное действие препарата, а также отрицательное влияние на детородную функцию. Таким образом, лечение цитостатиками требует большой осторожности и систематического контроля. Если нет уверенности в том, что больной сможет продолжать прием цитостатиков амбулаторно (психологические особенности личности, трудность амбулаторного контроля), от назначения препарата следует воздержаться.
Достаточно широкое применение при лечении нефритов нашли нестероидные противовоспалительные препараты (индометацин, реже бруфен, и др.). Опыт применения индометацина в клинической практике доказал эффективность препарата в отношении протеинурии (у 50-60% больных), не зависящую от морфологического варианта гломерулонефрита. При отмене препарата протеинурия вновь увеличивается, на гематурию препарат практически не влияет. При лечении нестероидными противовоспалительными препаратами часто отмечаются побочные действия: диспепсия, анорексия, боли в животе, головная боль, кожные сыпи, лихорадка и др. Кроме того, индометацин может ухудшать функцию почек (снижать КФ, повышать уровень креатинина в крови), снижать диурез и экскрецию натрия с мочой, повышать АД, повышать концентрацию калия в крови. Учитывая антипротеинурическое действие индометацина и, с другой стороны, возможность функциональных нарушений, выделяют следующие показания и противопоказания к назначению препарата.
Показания: 1. ХГН латентного течения с протеинурией от 0,5 до 3,0 г/сутки с умеренной эритроцитурией, в отсутствие гипертензии и при сохраненной функции почек; 2. ХГН нефротического типа с умеренно выраженным нефротическим синдромом: а) как самостоятельный вид терапии, б) для уменьшения протеинурии в первые 1-2 месяца лечения цитостатиками; 3. Сохраняющаяся протеинурия (1-3 г/сутки) после эпизодов обострения ХГН, купированных массивными дозами иммунодепрессантов, для поддерживающей терапии в амбулаторных условиях.
Противопоказания: 1. ХГН гипертонического типа; 2. ХГН смешанного типа; 3. ХГН нефротического типа с выраженным отечным синдромом; 4. ХПН; 5. Выраженная сердечная недостаточность.
Использование антикоагулянтов и антиагрегантов при ХГН основано на способности этих препаратов влиять на процессы внутрисосудистой коагуляции, играющей важную роль в развитии болезни. В качестве антикоагулянта прямого действия применяют гепарин. При ХГН гепарин показан прежде всего при гиперкоагуляции, наличии признаков внутрисосудистой коагуляции, у больных с выраженными отеками (нефротический синдром, резистентный к диуретикам), а также при начинающемся снижении функции почек или быстром нарастании почечной недостаточности, умеренно выраженной артериальной гипертензии (АД не выше 160/90 мм рт. ст.). Предпочтение отдается подкожному введению гепарина, обеспечивающему равномерное всасывание и поддержание терапевтической концентрации препарата на протяжении 8-10 часов. Обычно суточную дозу 10000-40000 ЕД делят на 3-4 введения (доза считается адекватной, если спустя 4-5 часов после введения гепарина время свертывания увеличивается в 2-3 раза), что позволяет восстановить коагуляционный гомеостаз, достигать диуретического и гипотензивного эффекта. Курс лечения гепарином 6-8 недель с последующей постепенной отменой. Возможные осложнения: кровотечения, аллергические реакции, остеопороз, тромбоцитопения, а при неумелом применении препарата (быстрая отмена, прерывистое бессистемное введение) - тромботические осложнения, вплоть до инфаркта миокарда.
Антитромбоцитарные препараты (антиагреганты) - курантил, ацетилсалициловая кислота, трентал используют в сочетании с гепарином или в составе четырехкомпонентной схемы при ХГН в стадии обострения. Как самостоятельный вид терапии антиагреганты могут применяться при ХГН гипертонического типа. Эффективной является доза курантила 225-400 мг/сутки, длительность курса лечения - 8-12 месяцев и более. Помимо аллергических явлений прием курантила может сопровождаться головной болью, которая исчезает при уменьшении дозы препарата.
При выраженной активности нефрита в последнее время используют плазмаферез, гемосорбцию. Все упомянутые средства активного лечения редко назначают изолированно и чаще применяют в различных сочетаниях. Среди сочетанных схем лечения наиболее распространены сочетание глюкокортикоидов с цитостатиками, а также так называемая четырехкомпонентная схема. Она включает в себя: цитостатик (циклофосфамид или азатиоприн) в дозе 2-3 мг/кг в сутки, преднизолон 20-40 мг/сутки, антикоагулянт (гепарин 20-40 тыс. ЕД) и антиагрегант (курантил в дозе 400-600 мг/сутки).
При быстропрогрессирующем гломерулонефрите использование активных методов лечения («пульс-терапия», четырехкомпонентная схема, плазмаферез) может в ряде случаев изменить ранее всегда фатальный прогноз этого заболевания.
Симптоматическая медикаментозная терапия при ХГН направлена в первую очередь на лечение гипертонического и отечного синдромов. Гипертонический синдром считается сейчас одним из важных факторов прогрессирования нефрита, поэтому управление артериальным давлением рассматривается некоторыми авторами как патогенетический метод лечения.
В основе лечения гипертонического синдрома лежат следующие принципы. 1) Медикаментозная терапия должна проводиться на фоне режима с ограничением хлорида натрия. 2) Прием любого препарата следует начинать с малых доз, постепенно повышая их при неэффективности и хорошей переносимости. 3) Терапия должна быть сочетанной, что позволяет добиться снижения АД при назначении минимальных доз и, следовательно, при минимальных побочных явлениях. 4) Начинать терапию следует с одного препарата, добавляя другие в определенном порядке. 5) Если почечный гипертонический синдром существует более двух лет, лечение должно быть непрерывным. Медикаментозная терапия гипертонического синдрома при ХГН включает в себя следующие группы препаратов: натрийуретики, симпатолитики, средства прямого сосудорасширяющего действия, средства, действующие непосредственно на ренин-ангиотензиновую систему.
Среди гипотензивных препаратов предпочтительнее использовать ингибиторы ангиотензинпревращающего фермента и антагонисты кальция. В отличие от симпатолитиков и периферических вазодилататоров они снижают АД, не нарушая почечный кровоток, не оказывают влияние на нормальное АД, не задерживают натрий и воду. Эти препараты уменьшают клубочковую гиперфильтрацию, тормозят склерозирование клубочка и отдаляют тем самым наступление ХПН. Таким образом, терапевтический эффект достигается не только за счет нормализации АД, но и путем прямого влияния на почки. При отечном синдроме назначают диуретические средства: гипотиазид по 50-100 мг, фуросемид по 40-80 мг, лазикс 40-120 мг, урегит по 50-100 мг/сутки. При отсутствии эффекта от салуретиков, что нередко наблюдается при нефротическом синдроме, в целях повышения онкотического давления крови назначают внутривенно капельно несколько дней подряд реополиглюкин, неокомпесан, по 200-500 мл ежедневно, белковые растворы. При длительном применении салуретиков может нарушаться электролитный баланс, в частности гипокалиемия вследствие избыточного выведения калия с мочой. В таких случаях необходимо назначать либо диету, богатую ионами калия (рис, урюк, неочищенный картофель), либо препараты калия (калия хлорид, панангин), либо сочетать салуретики с калийсберегающими диуретиками (антагонистами альдостерона - альдактон, верошпирон).
Тактика ведения больных несколько различается в зависимости от клинического варианта ХГН.
При латентном и гематурическом ХГН рекомендуется активный режим, избегать переохлаждений, вакцинаций. Вне обострения трудоспособность сохранена (если работа не связана с чрезмерными нагрузками, переохлаждениями), диета без ограничений. Медикаментозная терапия минимальна - курантил, нестероидные противовоспалительные препараты. В период обострения кратковременные (2-3 недели) госпитализации. Диспансерное наблюдение 4 раза в год (осмотр, измерение АД, общий анализ мочи и крови), один раз в год - проба Реберга, проба Зимницкого, исследование креатинина сыворотки крови.
При нефротическом ХГН - умеренное ограничение общего режима, избегать переохлаждений, противопоказаны любые прививки. Трудоспособность ограничена, желательно 1-2 дня в неделю проводить на полупостельном режиме. Показаны лечебная физкультура, ходьба. При небольших отеках - амбулаторное лечение, при нарастании отеков - госпитализация, диета с ограничением соли, диуретики, мероприятия, направленные на повышение внутрисосудистого объема крови. При длительности нефротического синдрома до 2 лет назначают преднизолон, при отсутствии эффекта через месяц присоединяют цитостатики и/или гепарин, курантил. При длительности нефротического синдрома более 2 лет показаны цитостатики, гепарин, курантил, при очень больших отеках - ультрафильтрация. При высокой активности нефрита используют плазмаферез.
При гипертоническом ХГН необходимы умеренные ограничения режима, трудоспособность сохранена или умеренно снижена. Уменьшают количество поваренной соли, проводят гипотензивную терапию (стремиться, чтобы диастолическое АД не превышало 95 мм рт. ст.), назначают курантил. При выраженной активности нефрита назначают цитостатики. Глюкокортикоиды и нестероидные противовоспалительные препараты противопоказаны.
При смешанном гломерулонефрите режим и трудоспособность значительно ограничены, 2-3 дня в неделю больной должен находиться на полупостельном режиме. Диета с ограничением соли, обязательны гипотензивные средства, при больших отеках - диуретики. При выраженной активности нефрита - цитостатики, гепарин, курантил, при умеренной гипертонии добавляя к ним преднизолон (4-компонентная схема).
При нефротическом и смешанном вариантах ХГН диспансерные осмотры 4-6 раз в год с обязательным общим исследованием мочи и 2 раза в год с определением в сыворотке крови общего белка и его фракций, холестерина, креатинина, калия.
Выбор тактики лечения во многом определяется морфологическим вариантом ХГН. Некоторые морфологические варианты (липоидный нефроз, мезангиальный) чувствительны к стероидной терапии, другие (фокальный сегментарный гломерулосклероз) - нечувствительны.
На санаторно-курортное лечение могут быть направлены больные ХГН с латентной, гематурической (без макрогематурии), гипертонической (АД не выше 180/105 мм рт. ст.) и нефротической (в стадии ремиссии) формой с сохраненной функцией почек. Основные нефрологические санатории находятся в Туркмении, Узбекистане, Калмыкии, Ялте.
НЕФРОТИЧЕСКИЙ СИНДРОМ
(Syndromum nephroticum)
Нефротический синдром - это клинико-лабораторный симптомокомплекс, включающий массивную протеинурию (более 3,5 г/сутки), гипоальбуминемию, гипопротеинемию и отеки. Частым, но не обязательным признаком нефротического синдрома (НС) является гиперлипидемия.
Термин «нефротический синдром» заменил старый термин «нефроз». Однако и последний не полностью утратил свое значение. Его употребляют патологоанатомы применительно к амилоидозу почек и педиатры, которые пользуются термином «липоидный нефроз», подразумевая под ним первичный НС с минимальными клубочковыми изменениями.
Чаще НС болеют дети в возрасте от 2 до 5 лет и взрослые от 17 до 35 лет.
По происхождению различают первичный и вторичный НС. Первичный НС является следствием первичных заболеваний почек, среди которых первое место принадлежит гломерулонефриту в его различных морфологических вариантах. Наиболее часто НС выявляется у детей при «минимальных изменениях клубочков», у взрослых - при мембранозном, мезангиопролиферативном, мезангиокапиллярном гломерулонефрите и фокально-сегментарном гиалинозе.
Вторичный НС является следствием многих заболеваний, при которых почки вовлекаются в патологический процесс вторично. Это амилоидоз почек, сахарный диабет, нефропатия беременных; такие хронические инфекции, как туберкулез, сифилис, малярия; диффузные заболевания соединительной ткани (системная красная волчанка, системная склеродермия, ревматоидный артрит), узелковый периартериит, затяжной септический эндокардит, периодическая болезнь, различные аллергические заболевания, геморрагический васкулит, миеломная болезнь, лимфогранулематоз, отравления тяжелыми металлами (ртуть, золото, свинец), тромбоз почечных вен и нижней полой вены, опухоли почек и других органов; укусы змей и пчел, пищевая идиосинкразия, медикаментозные поражения почек (препараты золота, Д-пеницилламин, каптоприл) и ряд других заболеваний и патологических состояний.
Морфологической основой НС при вторичном его характере может быть специфическая нефропатия (диабетическая, миеломная), амилоидоз почек или гломерулонефрит.
В патогенезе большинства заболеваний, ведущих к развитию НС, главную роль играют иммунные механизмы: образование иммунных комплексов, нарушение клеточного иммунитета, активация системы комплемента, нарушение функции подклассов лимфоцитов, моноцитов, макрофагов.
Протеинурия - один из ведущих признаков НС. Качественный состав белков мочи аналогичен белкам сыворотки крови и интерстициальной жидкости. Величина протеинурии при НС превышает 3,5 г/сутки и может колебаться в широких пределах ото дня ко дню, значительно усиливаясь на малейшую физическую нагрузку и достигая иногда 40-60 г/сутки. Строгой зависимости протеинурии от величины диуреза не отмечено. Выявляется четкая связь выраженности протеинурии и стадии НС - протеинурия возрастает в фазу формирования отечного синдрома, сохраняется, как правило, постоянной в фазу стабилизации и постепенно уменьшается в фазу схождения отеков.
Степень селективности протеинурии при НС может быть различной - высокоселективной, с выделением в мочу белков только с низкой молекулярной массой, или неселективной, когда наряду с низкомолекулярными белками с мочой выделяются белки с высокой молекулярной массой, g-глобулины, a2-макроглобулин, липопротеиды и т.д. Селективность протеинурии при НС не связана с количеством выделяемого белка и, как правило, сохраняется неизменной при выраженных колебаниях протеинурии.
Механизмы большой потери белка почками в настоящее время нельзя считать окончательно выясненными. Несомненным звеном механизма протеинурии являются структурные повреждения базальной мембраны клубочковых капилляров с усилением ее порозности за счет увеличения размера пор, реализуемые через иммунные механизмы. В последние годы одной из ведущих причин развития протеинурии при НС считается генерализованное уменьшение отрицательного заряда мембран вследствие потери гломерулярных полианионов, преимущественно представленных гепаран-сульфатпротеогликанами. Изменение заряда мембран связывают с фиксацией на капиллярной стенке катионных белков нейтрофилов и тромбоцитов, выделяемых при их активации, отложением субэпителиальных депозитов.
Постоянным симптомом НС является гипопротеинемия. Общий белок крови снижается до 40-30 г/л, в связи с чем онкотическое давление плазмы падает с 28-30 до 6-8 мм рт. ст. В происхождении гипопротеинемии, помимо потери белков с мочой, играют роль их усиленный катаболизм, в частности альбумина, и перемещение белков во внесосудистое пространство. При развитии больших отеков из плазмы в отечную жидкость может переходить более 30 г белка. Дополнительное значение имеют потери белка через кишечник и снижение синтеза отдельных белков.
Снижение уровня общего белка сыворотки крови обусловлено в первую очередь гипоальбуминемией. Гипоальбуминемия определяет снижение онкотического давления сыворотки и снижение транспортной функции белков.
Диспротеинемия, неизменно сопутствующая гипопротеинемии, выражается не только в резком уменьшении концентрации альбумина в крови, но и повышением уровня a2- и b-глобулиновых фракций. В a2-глобулиновой фракции увеличено содержание гаптоглобинов и a2-макроглобулина. Это обусловлено их избирательной задержкой в русле крови в связи с большой молекулярной массой, снижением катаболизма и, возможно, повышенным синтезом. Содержание g-глобулинов чаще понижено, хотя при некоторых нефропатиях (волчаночный нефрит, амилоидоз) может быть и повышено.
Отеки при НС являются ярким клиническим симптомом. Они могут развиваться постепенно или за короткий промежуток времени достигать степени анасарки. Вначале заметные в области век, лица, поясницы и половых органов отеки при прогрессировании распространяются на слизистые оболочки (хемоз) и всю подкожную клетчатку, растягивая кожу до образования striae distensae. В это время у большинства больных образуются транссудаты в серозные полости: одно- или двухсторонний гидроторакс, асцит, реже гидроперикард. Нефротические отеки рыхлые, легко перемещаются и оставляют ямку при надавливании. При больших отеках развиваются признаки дистрофии кожи и ее придатков: сухость, шелушение эпидермиса, ломкость и потускнение волос и ногтей. В период развития асцита состояние больного резко ухудшается: появляются вздутие живота, понос, тошнота, рвота после еды. При нарастании гидроторакса и гидроперикарда появляется одышка при физической нагрузке и в покое.
Основную роль в развитии отеков отводят гипопротеинемии и гипоальбуминемии с последовательным включением следующих механизмов: снижение коллоидно-осмотического давления плазмы, переход жидкости из внутрисосудистого пространства в интерстиций, уменьшение объема циркулирующей крови, развитие гиповолемии. Снижение объема внутрисосудистой жидкости стимулирует компенсаторные механизмы, направленные на поддержание нормоволемии с последующей усиленной продукцией альдостерона, усиливающего задержку натрия почками. Задержка натрия и гиповолемия приводят к повышенному синтезу антидиуретического гормона и задержке воды. Эта схема механизма формирования нефротического отека известна как «классическая», или гиповолемическая. Проведенные в последние годы исследования указывают на возможность формирования отеков в результате первично-почечной задержки натрия и воды, а также вследствие системного нарушения сосудистой проницаемости.
Гиперлипидемия - яркий, но не обязательный признак НС. Наиболее закономерно для НС повышение содержания в сыворотке холестерина, триглицеридов, фосфолипидов, а также дислипопротеинемия. При этом обычно увеличена концентрация липопротеидов низкой и очень низкой плотности при нормальном или пониженном количестве липопротеидов высокой плотности. С гиперлипидемией тесно связана липидурия. Выделение липидов с мочой может повышаться до 1 г/сутки (норма менее 10 мг/сутки). Механизм гиперлипидемии при НС полностью не выяснен. Выраженность гиперлипидемии обратно коррелирует со степенью гипоальбуминемии. Поэтому наиболее принята точка зрения о компенсаторном повышении синтеза липопротеидов и холестерина в печени, так как синтез альбумина и холестерина идет общими метаболическими путями. Имеют значение также задержка липопротеидов, как высокомолекулярных веществ в сосудистом русле, пониженный их катаболизм вследствие резкого снижения в крови уровня лецитин-холестерин-ацилтрансферазы, в больших количествах выделяющейся с мочой, снижение активности липопротеидлипазы и нарушение функции почек.
Кроме того, НС свойственна гиперкоагуляция крови, которая может варьировать от небольшого повышения свертывающей способности до развития диссеминированной внутрисосудистой коагуляции.
Выраженность НС, быстрота его возникновения и развития могут варьировать в широких пределах. По характеру течения выделяют три варианта НС.
Эпизодический, в начале заболевания с исходом в ремиссию, или рецидивирующий, когда рецидивы НС (от 2-3 до 10-12 и больше) чередуются со спонтанными или лекарственными ремиссиями. Иногда ремиссия длится 10 и более лет, однако это не исключает возможности рецидива. Спонтанные ремиссии редки, частота их у взрослых колеблется от 8 до 20%, при различных нозологических формах НС, у детей - до 26-40%.
Персистирующий вариант (примерно у 60% больных), когда НС сохраняется упорно в течение ряда лет (до 8-10), несмотря на активную терапию. Функция почек при этом долго остается в пределах нормы. Через 8-10 лет от развития НС у больных отмечается постепенное, без признаков обострения, формирование хронической почечной недостаточности.
Третий вариант - непрерывно рецидивирующий с быстрым прогрессированием почечной недостаточности (примерно у 20-30% больных).
НС нередко протекает с осложнениями, большинство из которых обусловлено его патогенетическими механизмами (отек мозга, сетчатки глаза, гиповолемический шок, периферические флеботромбозы), а также вирусной, бактериальной, грибковой инфекцией различной локализации.
Установить диагноз НС несложно. Наличие отеков, выраженной протеинурии, гипо- и диспротеинемии, гиперхолестеринемии обычно не вызывает сомнения в том, что это клинико-лабораторные признаки НС. Труднее бывает решить вопрос, чем вызван НС, какое основное заболевание или патологический процесс привели к его развитию, какова в каждом конкретном случае его причина, поскольку таких причин может быть много. Для уточнения этого важного вопроса, с решением которого во многих случаях связан выбор наиболее рациональной терапии, необходимо провести всестороннее клиническое, лабораторное и инструментальное исследование больного. Дифференциальный диагноз наиболее достоверно осуществляется с помощью биопсии почки (при необходимости и других органов - костного мозга, кожи, печени, слизистой оболочки прямой кишки, десны и т.д.). Особенно важно установить характер нефропатии, осложнившейся НС в тех случаях, когда основное заболевание может привести как к амилоидозу почек, так и к гломерулонефриту (ревматоидный артрит, бактериальный эндокардит, туберкулез и др.).
Лечение НС - это в первую очередь лечение основного заболевания, приведшего к его развитию (гломерулонефрита, амилоидоза, диабета и т.д.). Таким образом, этиологическое и патогенетическое лечение НС зависит от его нозологической принадлежности и существенно различается у отдельных больных. Так, стероидная терапия наиболее показана при липоидном нефрозе, НС, обусловленном лекарственным поражением почек, системной красной волчанкой и гломерулонефритом. В то же время назначение глюкокортикоидных гормонов неэффективно и не показано больным с НС при диабетической нефропатии, опухолях почек, туберкулезе, сифилисе, амилоидозе почек, а также при сочетании НС с артериальной гипертензией.
Цитостатики изолированно или в сочетании с глюкокортикоидами показаны при НС, обусловленном узелковым периартериитом, синдромом Вегенера, синдромом Гудпасчера, волчаночным нефритом, подострым гломерулонефритом. При высокой активности нефритического процесса используют 4-компонентную схему, пульс-терапию преднизолоном или цитостатиками.
Вместе с тем существуют общие принципы лечения больных НС, независимо от нозологической его принадлежности. Все больные с НС нуждаются в госпитализации. Режим должен быть дозированно двигательным. Показаны ЛФК, соблюдение гигиены тела, санации полости рта. Диету назначают бессолевую с физиологической квотой белка (1 г/кг массы тела).
Внутривенное введение белковых растворов и декстранов показаны больным с выраженной гипоальбуминемией и гиповолемией. При признаках внутрисосудистой коагуляции, при длительной терапии гепарином рекомендуются внутривенные введения свежецитратной плазмы, содержащей антитромбин III. При больших отеках применяют мочегонные препараты. Назначают салуретики (гипотиазид, фуросемид, бринальдикс или лазикс парентерально), часто в сочетании с антагонистом альдостерона (верошпироном). Дозу подбирают индивидуально, начиная с 40-80 мг фуросемида, повышая ее при отсутствии эффекта до 400 мг в сутки и более. Потенцирует диуретический эффект салуретиков эуфиллин.
После стационарного лечения длительно проводится поддерживающая терапия в амбулаторных условиях.
Прогноз при НС зависит от многих факторов, в том числе от основного заболевания, следствием которого он является, длительности заболевания, варианта течения, возраста больного, эффективности лекарственной терапии, тяжести морфологических изменений в почках и их функционального состояния. Полное и стойкое выздоровление наблюдается редко. Лишь при первичном липоидном нефрозе у детей оно возможно в 70-90% случаев.
