Промежностная уретростомия

Показания: высокая ампутация полового члена, рубцовые стенозы периферической части уретры.

Техника операции. Крупных животных оперируют в стоящем положении, мелких укрепляют на спине. Для обезболивания применяют проводниковую анестезию промежности. В уретру вводят катетер; выше места разреза уретру, чтобы; уменьшить кровотечение, прижимают рукой к седалищной дуге или сдавливают мягким кишечным жомом. Разрез у лошади и быка ведут, начиная от уровня седалищной дуги, вниз на 7—8 см (у собак—2 см), строго по срединной линии (у собак на 5—6 см ниже ануса). Послойно, ориентируясь по катетеру, рассекают: кожу, промежностную фасцию, ретрактор полового члена, луковично-пещеристый мускул, пещеристое тело и слизистую оболочку уретры (рис. 289).

Дальнейший ход операции следующий. Слизистую оболочку уретры подшивают узловатым швом к коже, причем в шов включают все промежуточные слои, кроме ретрактора полового члена. Расстояние между стежками должно равняться 0,5—0,7 см. Вверху накладывают угловой шов. В нижнем углу просвет уретры при помощи круто изогнутой иглы закрывают под контролем пальца путем обкалывания круговым швом.

Уретростома должна иметь не менее 4 см в длину и располагаться своим верхним концом у нижнего края седалищной вырезки. При несоблюдении этого условия струя мочи обрызгивает конечности и вызывает экзему кожи. Швы снимают на 9—10-й день.

Уретротомия

Уретротомия отличается от уретростомии второй частью операции— закрытием разреза уретры и слоев промежности глухим швом.

Показания: инородные тела и мочевые камни, застрявшие в уретре; новообразования (полипы); у жеребцов и быков уретротомия используется также, как оперативный доступ к мочевому пузырю.

.Место для операции выбирают на уровне залегания инородного тела, камня или новообразования. Мочевые камни чаще всего застревают у лошадей непосредственно ниже седалищной дуги, у быков—в одном из изгибов полового члена, у собак—позади кости полового члена.

Техника операции. Первая ее часть выполняется, как и при уретростомии. В уретру до места закупорки вводят катетер. Разрез ведут по срединной линии промежности, на уровне залегания инородного тела, камня или полипа. У быков после рассечения кожи и фасции извлекают половой член в области изгиба через рану наружу, а затем уже разъединяют стенку уретры в нужном месте. После проводниковой анестезии изгиб полового члена расправляется самопроизвольно, ввиду чего место разреза можно точно наметить, не прибегая к извлечению органа для вскрытия уретры.

При зашивании уретры (кетгутом) захватывают все слои ее стенки, кроме слизистой. Второй этаж шва накладывают на кожу.

Уретротомия у самок заключается в разрезе верхней стенки конечного участка уретры пуговчатым скальпелем, который вводят по желобоватому зонду через отверстие канала в преддверии влагалища. Оперируют при невозможности расширить канал и извлечь крупный камень (даже после сакральной анестезии), застрявший в уретре или в мочевом пузыре.

Рану уретры и влагалища закрывают кетгутовым швом.

3. ОПЕРАЦИИ НА ОРГАНАХ ТАЗОВОЙ ПОЛОСТИ

Апатомотопографические данные

Тазовая полость разделяется на два отдела: передний (брюшинный) и задний (внебрюшинный).

В брюшинном отделе серозная оболочка образует каудальные углубления (выемки). У самцов этих углублений три: позвоночно-прямокишеч-ное—excavatio dorso-rectalis,—прямокишечно-пузырное—exc. rccto-vesicalis— и пузырно-лонное —exc. pubo-vesicalis (рис. 253, 254, 255); у самок —четыре: позвоночно-прямокишечное, прямокишечно-маточное—exc. recto-uterina, — маточно-пузырное — exc. vesico-uterina — и пузырно-лонное (рис. 246, 247, 252).

У собак и кошек позвоночно-прямокишечное углубление наиболее глубокое и доходит почти до диафрагмы таза, располагаясь в непосредствен-

ной близости от ануса (на уровне 2-го крестцового позвонка или у каудаль-ного края крестцовой кости). Иногда сравнительно длинным бывает и пря-мокишочпо-маточноо углубление. Этими особенностями и объясняются случаи промеяшостпых грыж у собак и кошек. У лошадей, жвачных и свиней самым длинным оказывается большей частью прямокишечно-пузырное углубление, а у самок—прямокишечно-маточное. Пузырно-лонное углубление—самое короткое; длина его варьирует в зависимости от степени наполнения мочевого пузыря.

Брюшинная часть тазовой полости имеет два отдела—верхний (прямокишечный) и нижний (мочеполовой), разделенные горизонтальной мочеполовой складкой, прикрепляющейся с каждой стороны на границе между

Р и с. 290. Поперечный разрез через область таза: а—самок, б —самцои; к —прямая кишка; м —матка; мп —моченой пузырь; /—мочеполовая складка; 2 —боковая пуаырно-яупочная складна; 3 —средняя пузырно-пупочная складка; «к—прямокишечный отдел тазовой полости; мочеполовой отдел его:в-надпузырная ив1 — боковые части; у —мочеточник; р —пузырьковидная железа; с—

семяпровод.

верхней и средней третью боковых стенок таза (рис. 290). У самок мочеполовая складка каудалыю охватывает тело матки, как бы натягивая его между боковыми стенками, а краниально переходит с каждой стороны в широкую маточную связку. У самцов она содержит семенные пузырьки и концевые отделы семяпроводов и мочеточников.

Мочеполовой отдел, в свою очередь, разделяется пузырно-пупочными складками (боковыми и средней) на три участка: надпузырный и боковые (рис. 290). Средняя пузырно-пупочная связка прикрепляется на передне-нижней поверхности мочевого пузыря по его срединной линии и содержит запустевший мочевой проток, пупочные артерии и вены. Вперед эта двойная складка брюшины продолжается по брюшной стенке до области пупка, сходя постепенно на нет, что следует учитывать при лапаротомии по белой линии.

Во всех отделах и выемках тазовой полости, ввиду их широкого сообщения с брюшной полостью, размещаются (кроме тазовых органов) и различные отделы кишечника: у мелких животных здесь находятся петли тонких кишок, которые при выпадении (инвагинации) прямой кишки наружу могут следовать за ней, располагаясь между внутренним и наружным цилиндром выпавшего участка (прямокишечная грыжа).

Во внебрюшинном отделе opraifbi таза покрыты соединительнотканными капсулами (висцеральным листком тазовой фасции) и окружены прослойками рыхлой клетчатки.

24 В. К. Чубарь

Прямая кишка. Место перехода малой ободочной кишки а прямую приблизительно совпадает с уровнем последнего поясничного позвонка. Прямая кишка лошадей лежит несколько вправо от срединной плоскости, так как у входа в таз ее оттесняет сюда тазовый изгиб большой ободочной кишки. У других животных она почти не выходит за пределы этой плоскости. В каудальном отделе ее имеется ампуловидное расширение, слабее выраженное у жвачных; слизистая оболочка его образует многочисленные поперечные складки.

Брюшинный отдел прямой кишки подвешен к позвоночнику на короткой брыжейке; внебрюшинный—непосредственно прилегает к позвоночнику, будучи отделен от него рыхлой соединительной тканью (у жвачных, свиней и собак—жировой клетчаткой). Длина виебрюшинного отдела прямой кишки достигает у лошади 10—18 см, у собаки 2—6 см.

У мясоядных по обе стороны ануса лежат два синуса — bursae рагапа-les —шаровидной или овальной формы, величиной с волошский орех. Они сообщаются с прямой кишкой посредством узкого отверстия. Эти железистые мешочки выделяют маркую, дурно пахнущую массу.

В брыжейке прямой кишки проходят краниальные геморроидальные артерия и вена (ветви каудальной брыжеечной артерии), посылающие поперечные ветви в стенку кишки и к многочисленным лимфатическим узлам. К ннебрюшинному отделу прямой кишки подходят еще каудальная и средняя геморроидальные артерии (ветви внутренней срамной артерии).

Стенку прямой кишки и мышцы ануса иннервируют: 1) средний геморроидальный нерв (ветвь срамного нерва, происходящего из 3-го и 4-го крестцовых нервных корешков); 2) каудальный геморроидальный нерв, начинающийся толстым корнем из 4-го и 5-го крестцовых корешков; 3) парасимпатические волокна от тазового нерва—п. pelvicus, — который формируется из вентральных корешков 2—4-го крестцовых нервов; 4) симпатическое тазовое сплетение—pi. hypogastricus (ветви от него к нрямой кишке образуют вокруг последней геморроидальное сплетение).

Мочевой пузырь у плодов и новорожденных имеет веретенообразную форму и значительной своей частью помещается в брюшной полости. С возрастом очертания и положенно мочевого пузыря меняются: он приобретает грушевидную форму; его широкое основание обращено кра-ниально, а суженная часть (шейка)—каудально. Располагаясь на дне тазовой полости, мочевой пузырь у самцов сверху примыкает к прямой кишке (будучи отделен от нее мочеполовой складкой), а у самок—к матке.

Мочевой пузырь у собак и кошек сильно выдвинут в брюшную полость; в меньшей степени это наблюдается у свиней, еще меньше у жвачных и у лошадей. У последних участок пузыря, выступающий вперед от лонного края, имеет в длину 6—12 см, а у старых животных—еще меньше. Однако важно учитывать, что размеры этого участка находятся в прямой зависимости от степени наполнения пузыря мочой. Мочеточники впадают в мочевой пузырь на его дорзальной стенке вблизи шейки.

Кровоснабжение мочевого пузыря осуществляется через: 1) краниальную пузырную артерию, отходящую от начальной части пупочной артерии (ветвь внутренней срамной артерии); 2) каудальную пузырную артерию— ветвь геморроидальной средней артерии.

Мочевой пузырь получает нервные ветви: 1) от симпатического тазового сплетения (ветви от него формируют в стенке органа пузырное сплетение); 2) от тазового нерва в виде парасимпатических волокон.

Придаточные половые железы. Пузырьковидные желеиы лошади располагаются в виде двух мешкообразных выпячиваний, длиной от 12 до 15 см, в мочеполовой складке над мочевым пузырем. У крупного рогатого скота они имеют вид компактных железистых органов с бугристой поверхностью и лежат сбоку и дорзалыю

от шейки мочевого пузыря. Особенно сильно развиты эти железы у свиней; у взрослых боровов они достигают в длину 10—20 см, в ширину 5—8 см и в толщину 4—5 см. У собак и кошек пузырьковидные железы отсутствуют.

Предстательная железа помещается над шейкой мочевого пузыря у начала мочеполового канала. Она состоит у лошади из правой и левой долей, соединенных перешейком. У крупного рогатого скота и свиней тело ее лежит поперек шейки мочевого пузыря, а боковая часть окружает мочеполовой канал, будучи заключена в пещеристое ■голо. Очень развитая предстательная железа собак занимает место на краниальном крае лонных костей; она покрывает шейку мочевого пузыря и начало мочеполового канала.

Луковичные железы локализуются впереди луковицы мочеполового канала, т. е. вблизи седалищной дуги. Они слабо развиты у быков, крупнее у жеребцов и очень большие у боровов (10—15 см длиной и 2,5—3 см толщиной у взрослых животных). У собак луковичные железы отсутствуют, а у котов весьма незначительны.

Матка и влагалище описаны выше, в главе «Кастрация самок».

Топография сосудов и нервов. На боковых внутренних стенках тазовой полости проходят крупные артериальные сосуды, пульсация которых хорошо ощущается при ректальном исследовании. По передней поверхности нояснично-подвздовл-иых мышц (покрывающих подвздошную кость) направляется к отверстию бедренного канала крупная наружная подвздошная артерия. От ее начала у самок отходит средняя маточная артерия, сильно увеличивающаяся в период беременности.

Каудально от наружной подвздошной артерии расположена внутренняя подвздошная, или тазовая, артерия и ее ветви: а) запирательиая артерия—проникает ко дну таза (запертому отверстию) по внутреннему краю подвздошной мышцы, ограничивающему нход в тазовую полость; б) внутренняя срамная артерия—следует каудо-веитрально сначала по внутренней, а затем по латеральной поверхности крестцово-седалщцной связки; на уровне малой седалищной вырезки она снова входит в тазовую полость.

На верхней стенке таза вблизи срединной плоскости легко прощупывается пульсация латеральных крестцовых и хвостовых артерий.

Лимфатические узлы таза. В тазу имеются четыре группы лимфатических узлов: одна—впереди от крыльев подвздошной..ости, у начала наружной подвздошной артерии (медиальные подвздошные) и у основания моклока (латеральные под-нздошпые); другая—в углу деления аорты на обе внутренние подвздошные артерии и на внутренней поверхности крестцово-седалищнойсвязки (тазовые и медиальный крестцовый узлы); третья—в брыжейке прямой кишки (лимфатические узлы прямой кишки) и, наконец, четвертая—на наружной поверхности крестцово-седалищной связки, за пределами тазовой полости (латеральные крестцовые, а на уровне малой седалищной вырезки—седалищные узлы).

Лозможиые анатомические пути распространения гнойных процессов в masoet, й клетчатке ч оперативные доступы

Наиболее толстый слой клетчатки лежит вокруг внебрюппшного отдела прямой кишки, сверху и по бокам от него (околоректальное пространство). Толщина его у лошадей достигает 1—3 см, у собак 1—2 см. Впереди это пространство продолжается в околобрюшинную клетчатку, залегающую под крестцом также довольно значительным пластом (у собак до 0,5 см толщиной) (рис. 285). Узкие соединительнотканные пространства находятся также вокруг внебрюшинных отделов влагалища (околовлагалищное) и мочевого пузыря (дорзальное и вентральное мочепузырные пространства, причем наиболее широкое из них—вентральное, на дно таза).

Сбоку от тазовых органов все пространства сливаются между собой и посредством большого и малого седалищных отверстий в крестцово-седалищной связке сообщаются с глубоким ягодичным пространством. В латеральных частях этих пространств проходят (непосредственно на внутренней поверхности крестцово-седалищной связки) сосуды и нервы.

Гной чаще попадает в околобрюшинную и тазовую клетчатку или непосредственно при повреждении стенок прямой кишки, влагалища, мочевого пузыря, или из ягодичной области и пахового канала (из последнего по лимфатическим путям).

Из ягодичной области гнойный процесс может распространяться через:

1) кростцово-седалищную связку при ее травматизации и расплавлении;

2) большое седалищное отверстие связки по «рыхлой клетчатке, окружающей

24*

выходящий здесь седалищный нерв в околобрюшинную и околоректальиую клетчатку; 3) малое седалищное отверстие связки в околорсктальную клетчатку; 4) трещины костей при ранениях остова таза и развитии остеомиелита, с последующим проникновением гноя в тазовую клетчатку.

Из пахового канала гнойный процесс может распространяться по лимфатическим сосудам вследствие воспаления культи семенного канатика после кастрации. В этом случае сначала чаще абсцедируют медиальные подвздошные лимфатические узлы, а затем в процесс вовлекается околобрюшинная клетчатка.

Независимо от путей проникновения гной, появляющийся в околобрюшинной клетчатке или в передних отделах тазовой клетчатки, в дальнейшем в большинстве случаев распространяется в каудальном направлении. Так в конце концов возникают абсцессы и гнойные инфильтраты именно во внебрю-шинном отделе таза—в тазовой клетчатке вокруг прямой кишки, иногда с затеками в нижние отделы таза. Этому способствуют внутрибрюшииное давление, перистальтические движения кишечника и акты дефекации, а также мочеиспускания, под действием которых скопившийся гной оттесняется назад.

Околоректальные абсцессы и затеки гноя большей частью находят выход в полость прямой кишки, в область промежности (анальный отдел) и реже в брюшную полость. В зависимости от местоположения абсцессов или флегмонозных очагов тазовой клетчатки, устанавливаемого ректальным исследованием, доступы к ней могут быть боковыми (при поражении передних ее участков) и задними (расположенными вблизи ануса).

Когда имеют дело с относительно небольшими околоректальными абсцессами, непосредственно прилегающими к прямой кишке, можно ограничиться проколом гнойника изогнутым троакаром из прямой кишки с последующим введением антисептических средств.

Боковой доступ через ягодичную область осуществляют в виде косого разреза через начальную часть двуглавого и полусухожильного мускулов, на 2,5—3 см выше проекции каудальной ягодичной артерии, т. е. над линией, соединяющей крестцовый бугор подвздошной кости с бугром седалищной кости. Разрез начинают от уровня 5-го крестцового позвонка и доводят до заднего контура полусухожильного мускула. Рассекают мышцы и, достигнув связки, делают пробный прокол через нее в направлении гнойной полости, положение которой устанавливают предварительным ректальным исследованием. В нее вводят палец и, обследовав стенки, расширяют разрез в вертикальном направлении так, чтобы предотвратить появление карманов и обеспечить сток гноя наружу. Полость рыхло тампонируют, а в дальнейшем дренируют.

Доступы к гнойным очагам тазовой клетчатки, расположенным непосредственно вблизи ануса, открывают в виде вертикальных разрезов с боков от заднепроходного отверстия, вблизи и медиально от контура полусухожиль-ного мускула, но не слишком близко к анусу, чтобы не повредить геморроидальные сосуды (задний доступ, или параанальный разрез). Разрез ведут от корня хвоста до уровня нижнего контура анального валика (М. В. Пла-хотин). При этом рассекают кожу, промежностную фасцию и попадают в широкое околоанальное соединительнотканное пространство, которое находится Между конечной частью прямой кишки (покрытой сфинктерами и поднимате-лем ануса) и боковой стенкой каудальной частрг таза (седалищным бугром и крестцово-седалищной связкой); задняя его часть ограничена кожей и про-межностной фасиией, передняя—мышцами диафрагмы таза (рис. 285). Если гнойный очаг в этом месте отсутствует, для его отыскания разъединяют тупым путем мышечную диафрагму таза. Стенку абсцесса прокалывают троакаром, а затем расширяют отверстие тупоконечным скальпелем.

Удаление камней из мочевого пузыря

Удаление камней у мелких животных осуществляют путем вскрытия мочевого пузыри (цистотомии) через разрез брюшной стенки.

Доступ к пузырю может быть получен путем предварительного рассечения брюшины (черезбрюшинный доступ) или же вскрытием мочевого пузыря после отслоения от его стенки брюшины, т. е. без нарушения ее целости (внебрюшинный доступ). В первом случае брюшную стенку разрезают сбоку от белой линии, во втором—по ней, проникая к пузырю между листками пуночпо-пузырной связки. Более целесообразен черезбрюшинный доступ но Боголюбову.

Р и с. 291. Моче- пузырный шов: а—первый этаж; б—второй этаж.

Оперируют под сочетанным наркозом. Животное фиксируют в спинном положении, головой вниз. Разрез брюшной стенки, длиной 8—10 см, у самцов и самок рекомендуется делать на 1—2 см сбоку от белой линии и на таком же расстоянии спереди от лонной кости. Слои брюшной стенки разъединяют в обход прямого брюшного мускула. Затем мочевой пузырь подтягивают пальцами к разрезу и в передней его части прошивают двумя толстыми шелковыми нитями на расстоянии 2—3 см одна от другой, сбоку от срединной пузырно-пупочной связки. При наложении этих временных лигатур-держалок стараются не захватить слизистую оболочку пузыря. После этого содержимое последнего отсасывают большим шприцем, а в случае необходимости, чтобы быстрее удалить остающуюся жидкость, прокалывают пузырь остроконечным скальпелем, натягивая лигатуры-держалки. Предварительно вытянутую часть органа изолируют марлевыми салфетками.

Пузырь вскрывают продольным разрезом. Слизистую оболочку, обладающую большой растяжимостью, рассекают на меньшем протяжении, чем мышечную. Края разреза мочевого пузыря раздвигают тупыми крючками, а затем удаляют камень, захватив его корнцангом или пальцами. Если в пузыре обнаруживают песок, его вычерпывают обычной простерилизован-ной металлической ложкой.

Швы на мочевой пузырь накладывают круглыми иглами в два этажа, пользуясь кетгутовыми нитями. Сначала на расстоянии 3—4 мм от краев раны узловатым швом соединяют все слои, кроме слизистой оболочки, так-как выступающие в полость пузыря нити могут являться местом отложения солей и последующего образования камней. Расстояние между швами— 0,5—0,75 см.

Второй зтеж стежков накладывают по типу кип ечного серозно-мышечного шва (рис. 291) (узловатого или непрерывного), стараясь полностью закрыть предыдущий шов.

Рану брюшной стенки закрывают этажным швом, как при лапаро-томии.

Удаление камней у жеребцов и быков производят через разрез уретры в области промежности, осуществляя типичную уретротомию. Для успеха операции крайне необходима низкая сакральная анестезия, без которой введение в уретру инструмента и вытягивание камня—чрезвычайно болезненная и травматическая манипуляция.

Место для разреза намечают над седалищной дугой, ниже ануса, возможно ближе к шейке мочевого пузыря. После вскрытия уретры катетер удаляют и в канал вводят специальные щипцы—литотриптор (рис. 292); его продвигают в закрытом виде в мочевой пузырь (при отсутствии специального инструмента пользуются корнцангом). Введенной в прямую кишку

рукой камень приближают к щипцам; их раскрывают, захватывают камень и снова зажимают. После этого инструмент с камнем медленно вытягивают наружу через разрез уретры. Крупные камни дробят литотриптором в пузыре и извлекают по частям (литотрипсия). Песок и более мелкие частицы раздробленного камня вымывают под давлением раствором через разрез уретры.

Удаление камней у кобыл и коров. После низкой сакральной анестезии в мочевой пузырь через отверстие уретры вводят литотриптор. Через прямую кишку левой рукой способствуют захватыванию камня щипцами, который медленно вытягивают наружу. Если камень очень большой, рассекают верхнюю стенку уретры вблизи ее влагалищного отверстия.

У крупных кобыл удается маленькой рукой, постепенно расширяя уретру (особенно после низкой сакральной анестезии), приблизиться к шейке мочевого пузыря и пальцами захватить камень, пододвигая его одновременно через прямую кишку.

Резекция мочевого пузыря

последующим некро-

Показания: выпадение мочевого пузыря с зом; новообразования.

Рис. 292. Щипцы для извлечения мочевых камней (лито-триптор).

Техника операции. При выпадении мочевого пузыря пораженную часть его удаляют посредством прошивной лигатуры, ниже которой пузырь отрезают. Культю вправляют обратно вместо с сохранившейся частью органа. Лигатуру накладывают только позади отверстий мочеточников, так как ущемление последних ведет к смерти животного.

Когда в стенке мочевого пузыря мелких животных обнаруживают опухоль, производят лапаротомию, и, подведя пораженную часть органа к разрезу брюшной стенки, иссекают ее вместе с новообразованном, а рану пузыря закрывают двухэтажным мочепузырным швом, как при обычной цистотомии.

При разроете опухоли в зоне расположения отверстий мочеточников необходимо отделить последние и затем присоединить их швом к оставляемому непораженному отделу мочевого пузыря.

У крупных животных метод резекции мочевого пузыря при новообразованиях пце ие разработан.

Прокол мочевого пузыря

К такой операции прибегают в тех случаях, когда при задержке мочи не удается опорожнить мочевой пузырь с помощью катетера.

Прокол делают у крупных животных-самцов через прямую кишку, а у кобыл и коров—через стенку влагалища, используя иглу с тщательно пригнанным мандреном или тонкий троакар с закругленным, но острым стилетом.

Мочевой пузырь мелких животных-самок прокалывают через брюшную стенку по белой линии, а у самцов—сбоку ее, непосредственно впереди лонной кости.