Возможные анатомические пути распространения гнойных процессов в ягодичной области и оперативные доступы

Гнойные и гнойно-некротические процессы в тканях ягодичной области могут распространяться по межмышечным и внутрифасциальным соединительнотканным пространствам в различных направлениях: по плоскости пространства как в ягодичной области, так и за ее пределами— в область бедра (наиболее часто); в глубину ягодичной области—до крестцово-седалищной связки, а отсюда в околобрюшинную и тазовую (околоректальную) клетчатку.

Продвижение гноя по плоскостям соединительнотканных пространств возможно:

1. При ранении поверхностного ягодичного мускула и развитии флег
моны в его внутрифасциальном пространстве; гной при этом может опу
скаться в пределах границ мускула до уровня третьего вертела и собирать
ся здесь в карман.

2. При расслоении внутрифасциального пространства полусухожиль-
ного мускула; гной опускается по нему в область бедра.

3. При поражении поверхностного ягодичного пространства, находя
щегося под ягодичной фасцией и заключенными в ней поверхностными
мускулами. Спереди оно начинается в виде узкой щели на уровне поперечной
линии, проходящей посредине между моклоком и тазобедренным суставом,
будучи ограничено изнутри средним ягодичным мускулом. Назад указан
ное пространство расширяется; дно его образовано здесь крестцово-седа-
лищной связкой и седалищной костью. На уровне малой седалищной
вырезки поверхностное ягодичное пространство переходит внизу в заднебед-
ренное пространство (см. стр. 383), где имеется большое скопление жировой

клетчатки, окружающей проходящий через малую седалищную вырезку седалищный нерв. Гной в этом пространстве может проникать под поверхностным ягодичным мускулом до уровня третьего вертела или через малую седалищную вырезку еще ниже, в область бедра.

4. То же может иметь место и при поражении глубокого ягодичного пространства, которое находится между средним ягодичным и грушевидным мускулами, с одной стороны, и крестцово-седалищной связкой—с другой. В виде узкой щели оно продолжается вниз между глубоким и средним ягодичными мускулами, достигает среднего вертела и содержит седалищный нерв, а также переднюю ягодичную артерию, окруженные рыхлой соединительной тканью. На уровне малой седалищной вырезки глубокое ягодичное пространство переходит в заднебедренное пространство, а через отверстия крестцово-седалищной связки—в тазовую клетчатку. Гнойные карманы в этом пространстве образуются над средним и большим вертелами или же опускаются в область бедра—в заднебедренное пространство.

Рис.287. Рациональные разрезы в ягодичной ибедренной областях (объяснения в тексте).

Затекание гноя в глубину возможно не только при глубоких ранениях, но и при поражении поверхностного ягодичного пространства. Так как лежащие под ним средний и глубокий ягодичные мускулы не имеют хорошо

развитых собственных фасциальных оболочек, гной (при пониженной реактивности организма) может расслаивать волокна этих мышц и проникать в глубокое ягодичное пространство к крестцово-седалищной связке. В заднем отделе ягодичной области поверхностное и глубокое ягодичные пространства соединяются друг с другом. Здесь условия для просачивания гноя в глубину еще более благоприятны. В дальнейшем гной из глубокого ягодичного пространства может попасть в тазовую клетчатку и к прямой кишке (см. ниже).

Оперативные доступы в ягодичной области отличаются тем, что при межмышечных флегмонах и затеках гноя'приходится рассекать на весьма значительную глубину мышечные слои, учитывая положение и направление крупных сосудов и нервов этой области (рис. 287).

Для вскрытия межмышечных карманов и обеспечения стока гноя в ягодичной области разрезам через ягодичные мускулы придают вертикальное направление. Этим обеспечивается большее зияние ран и более удобный доступ к глубоколежащим очагам поражения. Если необходимо широко вскрыть глубокое ягодичное пространство и обнажить крестцово-седа-лищную связку, разрезы должны быть косыми и проходить вдоль проекционных линий сосудов и нервов (рис. 286). При неглубоких ранениях и таких же гнойных карманах также целесообразны косые разрезы сверху вниз и назад, вдоль волокон ягодичных мускулов.

Так как при операциях в области крупа трудно избежать кровотечения из сосудов, залегающих в толще мышц, разрезы поверхностных слоев рекомендуют делать широкими (до 15—20 см) и постепенно уменьшать их величину по мере углубления в ткани. Такие разрезы позволяют широко

раскрыть рану и тщательно иссечь рубцовую капсулу (без этого нельзя рассчитывать на успех лечения), а также быстрее остановить кровотечение, накладывая на поврежденные сосуды лигатуры или зажимая их пинцетами, которые оставляют в ране на 48—72 часа. Широкую рану закрывают частичным или сближающим швом с целью уменьшения ее зияния и ускорения заживления.

Доступы к тазовой клетчатке описаны на стр. 371.

2 ОПЕРАЦИИ В ОБЛАСТИ ПРОМЕЖНОСТИ Анатомотопографичеспие данные

Область промежности ограничена: сверху—корнем хвоста; снизу— основанием мошонки (у самцов) или молочной железы (у самок); с боков— краями крестцово-седалищных связок, а ниже—заднебедренными мускулами. Основание ее в верхнем отделе образовано диафрагмой таза, а вен-тралыю от седалищной дуги—дном мышечного жолоба между полуперепончатыми и (ниже) стройными мускулами.

В области промежности различают верхний—анальный и нижний— мочеполовой отделы. У самцов в мочеполовом отделе находится половой член и уретра, у самок—наружные половые органы.

Слои. У самцов в области промежности имеются следующие слои: 1. Кожа—тонкая и подвижная, богата сальными и потовыми железами. Шерстный покров на ней отсутствует или представлен очень тонкими и короткими волосками. В окружности заднего прохода кожа срастается с его сфинктером, а внутри переходит в слизистую оболочку прямой кишки. По срединной линии тянется продольный шов промежности—raphe peri-nei, продолжающийся в шов мошонки.

2. Подкожная клетчатка—имеется лишь в нижнем отделе области;
вокруг ануса она отсутствует.

3. Фасция промежности—f. perinei,— которая по боковым границам
соединяется с ягодичной и бедренной фасциями.

4. Далее следует мышечный слой, состав которого различен в верхнем
и нижнем отделах области промежности. Так, в анальном отделе располо
жены: сфинктер ануса в виде кольцевого мускула, состоящего из наружной
и внутренней части; подниматель ануса и хвостовой мускул. В нижнем
отделе вдоль срединной линии проходит ретрактор полового члена, или
хвостово-удовый мускул,—m. retractor penis. Он начинается двумя ножками
в глубине, под наружным сфинктером, от 2—3-го хвостовых позвонков и,
охватывая с обеих сторон анус, продолжается вниз к половому члену в
виде узкой ленты. На уровне седалищной дуги по бокам от предыдущего
мускула косо расположены седалищно-пещеристые мускулы, охватываю
щие ножки пещеристых тел полового члена.

5. Половой член, залегающий глубже в нижней части области промеж
ности, и заключенный в нем мочеполовой канал—urethra.

У самок состав слоев области промежности характеризуется некоторыми особенностями, а именно: на уровне диафрагмы таза (между корнем хвоста и седалищной дугой) последовательно расположены: кожа, тонкий слой подкожной клетчатки, фасция промежности, а затем мышцы ануса и преддверия влагалища. Ниже седалищной дуги под кожей имеются: хорошо выраженный слой рыхлой клетчатки, промежностная фасция и окруженные жировой клетчаткой поверхностные паховые (надвыменные) лимфатические узлы.

Мочеполовой канал. Тазовая часть уретры у самцов лежит под прямой кишкой, будучи соединена с ней рыхлой клетчаткой. Снаружи

она окружена хорошо развитым пластом мочеполового мускула—т. иге-thralis.

ЗП

На седалищной дуге просвет уретры несколько сужен, а ее пещеристое тело формирует утолщение—луковицу мочеполового канала (небольших размеров у лошади и свиньи). У самого выхода из таза уретра помещается между ножками полового члена и седалищно-пещеристыми мускулами, а затем переходит на его заднюю (и далее нижнюю) поверхность в специальный жолоб.

Стенка уретры в половочленной части построена из слизистой оболочки, тонкого слоя гладких мышечных волокон, сильно развитого пещеристого слоя, белочной оболочки и тесно соединенного с ней луковично-пещеристого мускула—m. bulbocavernosus—из гладких, поперечно расположенных мышечных волокон. На срединной линии он образует фиброзный шов.

Рис. 288. Схема области промежности лошади: п—подкожная ветвь промешност-яого нерва; пф —подфасциальная (лежит глубже); зп—анус; м —мошонка. Точками показаны: a, aj — места блокады промежностных нервов; б—место блокады срамных нервов (пунктиром обозначен контур седалищной вырезки и бугров).

Уретра у самок очень короткая и состоит лишь из тазовой части. Длина ее у кобыл (от шейки мочевого пузыря до выходного отверстия) 6—8 см, диаметр до 3 см, у коров—длина около 12 см. Открывается уретра на нижней стенке преддверия влагалища, на границе между, последним и влагалищем. У жвачных на нижней стенке преддверия перед входным отверстием уретры находится слепое мешковидное выпячивание (дивертикул) — diverticu- lum suburethrale, довольно обширное у коров (до 11 см длины) и относительно малое у мелких жвачных. У кошек маленькие дивертикулы имеются с каждой стороны вблизи отверстия уретры.

Кровоснабжение. В области промежпостл разветвляются промежностная артерия (ветвь, внутренней срамной), проникающая сюда непосредственно ниже и сбоку ануса, ветви за-пирательной артерии и бульбоуретральная артерия (у самок артерия клитора). Иннервация промежности осуществляется парным срамным нервом— п. pudendus. После отдачи в тазу соединительных ветвей к кожному каудаль-ному нерву бедра и мышечных ветвей к поднимателю заднего прохода и хвостовому он в дальнейшем ответвляет средний геморроидальный нерв к прямой кишке и промежностный—к коже ануса и промежности.

Промежностный нерв у самцов (рис. 288) попадает в эту область на уровне верхней границы ануса, в перианалыюй ямке. Опускаясь вниз по промежности, он сразу же делится на две ветви: 1) поверхностную (подкожную), которая, в свою очередь, на уровне седалищной дуги распадается на два ствола, идущие вдоль границы между бедром и промежностью; конечные их разветвления достигают мошонки; 2) глубокую (подфасциальную) ветвь, следующую в том же направлении одной или двумя ветвями, но ближе к срединной линии, рядом с поднимателем полового члена.

У самок промежностный нерв разветвляется в коже ануса, срамных губ и клиторе; ниже седалищной дуги он рассыпается в коже промежности,. а также в надвыменных лимфатических узлах и задней поверхности вымени..

Обезболивание области промежности

Показания: операции на выпавшей прямой кишке, анусе, влагалище, наружных половых губах, уретре и коже.

Блокада промежностных нервов лошади. Уколы делают с обоих сторон выше седалищной вырезки на ширину пальца и на таком же расстоянии от ануса (рис. 288). Сначала проникают под кожу, куда инъицируют 5 мл раствора новокаина, затем углубляют иглу ещ& на 0,5 см и снова вводят такое же количество анестетика. Поверхностной инъекцией блокируют подкожную ветвь промежностного нерва, глубокой— подфасциальную. Во время впрыскивания иглу поворачивают вправо и влево в целях расширения поля пропитывания (И. И. Магда).

Рис. 289. Промежностная уретротомия: 1 —кожа и фасция промежности; 2—ретрактор полового члена; 3 —луковнчно-пещеристый мускул; 4 —пещеристое тело уретры; S —слизистая оболочка уретры; к —катетер.

Блокада срамных нервов свиней. При этом способе блокируются также задние кожные нервы бедра, каудаль-ные геморроидальные и ветви хвостовых нервов тазового сплетения. Точка укола лежит на срединной линии, между анусом и корнем хвоста. Иглу продвигают вправо к малой седалищной вырезке (легко прощупываемой впереди седалищного бугра) до соприкосновения с костью, где оставляют 5—10 мл 2% раствора новокаина. Глубина укола измеряется у крупных свиней 6—8 см, у подсвинков—2—4 см. Во время извлечения иглы инъицируют такое же количество раствора. Инъекции повторяют и в направлении к левой седалищной вырезке. Поело этого иглу продвигают с обеих сторон под кожей к седалищному бугру, создавая по подкожному инфильтрационному валику путем инъекции по 4—5 мл раствора. Всего расходуют раствора 20—30 мл у подсвинков и 50—60 у крупных свиней. Анестезия области промежности наступает через 4—8 минут и длится до 105 минут.

Парасакральная анестезия у собак. После прокола кожи на срединной линии между корнем хвоста и анусом иглу смещают в сторону под углом 6—7° и продвигают по вентральной поверхности крестца до заднего края первого крестцового позвонка на глубину 2—3 см у мелких собак и 6—7 см у крупных. Извлекая иглу обратно, инъицируют 20,0—30,0 мл 0,5% раствора новокаина. Так же поступают и на противоположной стороне. Последние 3—5 мл раствора оставляют под кожей у точки укола. Общее количество раствора не должно превышать 3 мл на 1 кг веса животного. Блокада вентральных ветвей крестцовых нервов наступает через 5—10 минут и длится до 1 часа.