Удаление (энуклеация) глазного яблока

Показаниями для такого хирургического вмешательства служат травматические повреждения, гнойный панофтальмит и новообразования.

Техника операции. Прежде всего достигают обезболивания при помощи блокады глазничного нерва. Затем круговым разрезом отделяют ножницами конъюнктиву по ее своду, захватывают кровоостанавливающим пинцетом один из мускулов глазного яблока и подтягивают его наружу. После этого отсекают все мускулы вблизи их прикрепления к глазному яблоку. Последними перерезают острыми изогнутыми ножницами оттягиватель глазного яблока и зрительный нерв. Раневую полость тампонируют марлей, пропитанной раствором риваноля или йодоформ-эфира. С целью удержания тампона, на края век накладывают временный шов, который снимают при смене тампона на 5—7-й день.

При глубоких поражениях иссекают из полости орбиты мышцы, слез*-ную железу и конъюнктиву (экзентерация орбиты).

5. ОПЕРАЦИИ В ЖЕВАТЕЛЬНОЙ ОБЛАСТИ Анатомотопографические данные

Жевательная область расположена в пределах жевательного мускула и ограничена: сверху лицевым гребнем и скуловой дугой, сзади и снизу— свободным краем нижней челюсти, спереди—краем жевательного мускула, который хорошо заметен в виде линии, идущей от конца лнцевого гребня несколько назад по направлению к сосудистой вырезке нижней челюсти (рис. 139).

вш

Ю.

Рис. 139. Боковые области головы: (А —поверхностный слой; Б —глубокий слой):

Мускулы: 1 —вентральный ушной; 2—жевательный; 2\ —его медиальная часть; 3 —поверхностный щечный; i —скуловой; 5 —опускатель нижнего века; в —нооогубной; 7 —клыковый; 8 —специальный подпимэтель верхней губы; 9 —опускатель нижней губы; 10, 11 —дорзальный и вентральный расширители носа; 12 —круговой мускул рта; 13 —яремно-челюстной; 14 —грудинно-челюстной; IS —глубокий щечный; 1ч —височный. Сосуды: яв —яремная вена; мч—наружная челюстная вена; вч—внутренняя челюстная вена; па и пв —поперечная лицевая артерия, и вена; ла и ле —лицевая артерия и вена; га и гв —нижняя губная артерия и вена (последняя образует венозное сплетение); вг —верхняя губная артерия и вена; ли —боковая носовая артерия и вена; дн —оПщий ствол дорзальной носовой и угловой глаза артерии и вены; окав —жевательная артерия и вена; уа и уа— большая ушная артерия и вена; зм— затылочно-мозювая вена; ща и щв —щечная артерия и вена; ев —возвратная вена; а, аа —анастомозы между жевательной, щечной и поперечной лицевой венами. Нервы: л —лицевой нерв и его ветвления; еш—вентральные ветви 2-го шейного нерва; ву —вентральный ушной нерв; вт —вентральные ветви 3-го шейного нерва; п—поверхностный височный нерв (основная часть его сливается с лицевым); пи—ветвления подглазничного нерва; окн —жевательный нерв; щ —щечный нерв. Слюнные железы: оме —околоушная' note—подчелюстная; щзк —щечные (аборальная, средняя и оральная); с—околоушной проток; к —надглазничное жировое тело; нд —носовой дивертикул (на рис. А показан пунктиром)

Слои. 1. Кожа—тонкая и подвижная.

2. Поверхностная жевательная фасция—рыхло соединена с пе.римизием
жевательного мускула. Она заключает подкожный мускул лица, волокна
которого имеют косое (вперед и вверх) направление. В этой области как
под кожей, так и под фасцией жировой клетчатки не бывает. Под фасцией
расположены крупные ветви лицевого нерва, а также поперечная лицевая
артерия и вена.

3. Жевательный мускул—состоит из латерального и медиального слоев.
Его перимизий—плотный, блестящий, особенно в верхней части мускула.

В толще мускула проходит большое количество сухожильных тяжей и пластинок.

4. Мягкая боковая стенка ротовой полости—состоит из тесно соединенных друг if другом глубокой щечной фасции, щечного мускула, щечных слюнных желез и слизистой оболочки. Под щечной фасцией, вдоль нижнего края щечного мускула, лежат щечный нерв и одноименная артерия. Боковая стенка ротовой полости прикрепляется к альвеолярным краям верхней и нижней челюсти. Между этой стенкой и жевательным мускулом имеется широкая соединительнотканная щель (жевательное пространство). Ниже и позади мягкой боковой стенки рта находится костная стенка, образованная нижней челюстью.

Медиальную поверхность нижней

„.,. _ „ челюсти покрывает крыловой мускул.

Рис. 140. Поперечный разрез жева- -,-, г г j j

угла глаза).¹ Мускулы: а—жевательный; б—крыловой латеральный; б\ —крыловой медиальный; в—грудинно-щитовидный; а—грудинно- и пле-че-подъпзычный; 9—двубрюшный. Ф а с-ц и и: 1 —поверхностная; 2—жевательная; 3 —крыловая; 4 —висцеральная; 5 —язычный нерв; п —подчелюстная железа и ее фасция; 7, 7i—наружная челюстная артерия и вена; 8 —околоушный проток; 9, 10, 11 —луночко-вые нпшнечелюстные артерия, вена и нерв; 12— надглазничное жировое тело; 13 —верхнечелюстной нерв; 14 —подглазничная артерия; IS —возвратная пена; 1ч —слуховая труба; П —анастомозиал ветвь вены; 18— щечная вена; 19— цериорбита; п—около-гортаццое пространство.

тельной области и заднего отдела под- ^В последнем различают два слоя: ла-челюетной (на уровне латерального теральныи и медиальный. Между ними,

под челюстным суставом, заключено треугольное пространство, через которое к нижнечелюстному отверстию проникают, будучи окружены жировой клетчаткой, луночковая нижнечелюстная артерия, одноименные вена и нерв (рис. 140, 9, 10, 11). К заднему краю крылового мускула прилегает абораль-ное брюшко двубрюшного мускула.

В самом верхнем участке жевательной области, непосредственно на боковой поверхности мозгового черепа, размещаются подвисочная и клинонебная ямки (ниже, в пространстве между челюстями, расположены воздухоносный мешок, глотка и гортань, которые описываются отдельно). Промежуток между крыловым мускулом и указанными ямками и органами выполнен рыхлой клетчаткой (окологортанное пространство).

Клинонебная ямка находится на уровне аборальной трети орбиты и скулового отростка лобной кости. Она ограничена спереди бугром верхней челюсти, сзади—височным и крыловым мускулами (посредством которых клинонебная ямка отделена от подвисочной), сверху—периорбитой, снизу— свободным краем небной кости. В клинонебную ямку из черепномозгов

полости выходят ветви верхнечелюстного нерва—подглазничный и клино-небный нервы. Их сопровождают сосуды. Непосредственно на костной стенке ямки расположен парасимпатический клинонебный узел, в который через особый канал проникает ветвь внутреннего сонного сплетения—глу-■бокий каменистый нерв. Многочисленные короткие ветви этого узла и клинонебного нерва формируют на дне ямки клинонебное нервное •сплетение. Клинонебная ямка выполнена жировой клетчаткой.

Подвисочная ямка локализуется под основанием скулового отростка височной кости. ■Снаружи она прикрыта латеральной частью крылового мускула и челюстным суставом. В эту ямку открывается разорванное отверстие; через его передний отдел (в овальной вырезке) выходит крупный нижнечелюстной нерв, который тут же в ямке отдает жевательный, щечный, крыловой нервы, общий ствол луночкового нижнечелюстного и язычного нервов и поверхностный височный нерв. Здесь же располагаются барабанная струна и крупные сосуды— внутренняя челюстная артерия с ветвями: лу-ночковой нюкнечелюстной артерией, средней артерией мозговой оболочки, глубокой височной аборальной артерией и отпрысками для крылового мускула и мышц небной занавески, а также венозное сплетение и вентральная мозговая вена. Нервы и сосуды окружены рыхлой соединительной тканью.

Р ^и ^с- ¹⁴1. Некоторые вари- анты ветвления лицевого нер _ва (_по дрсеньеву): др щечный нерв; б—вентральный щечный нерв: —ветвь, содержащая только во-

Кровоснабжение. Поверхностные слои жевательной области (кожа, подкожная клетчатка и поверхностная фасция) получают «ровь от ветвей поперечной лицевой артерии. В жевательном мускуле разветвляются: поперечная лицевая и жевательная артерии, а также небольшие ветви от щечной артерии; в крыло-вом мускуле, кроме последних двух,—короткие

мышечные ветви ОТ наружной И внутренней а—дорзальный

чеЛЮСТНЫХ артерии. _вветвь, содержащая только во

В ТОЛЩе ЖеватеЛЬНОГО мускула И ПОД НИМ локна поверхностного височного

/ \ нерва (белым показана ветвь, со-

(В ЖеватеЛЬНОМ пространстве) весьма раЗВИТЫ держащая только волокна лице-

■анастомозы между артериями и особенно меж- ^вого ^неР^ва>-

ду венами. Поперечная лицевая вена анасто-

мозирует с лицевой, а иногда с внутренней челюстной веной; жевательная—с лицевой, щечной, возвратной (рис. 139).

Иннервация. В коже верхней, средней и отчасти нижней трети жевательной области разветвляется поверхностный височный нерв, который предварительно соединяется позади шейного края нижней челюсти с основным стволом лицевого нерва или, реже, с его главными ветвями (дорзаль-ным и вентральным щечными нервами) и проходит в жевательную область в составе поперечного лицевого и дорзального щечного нервов (рис. 141). Иногда пучки волокон поверхностного височного нерва вступают и в вентральный щечный нерв.

Нижнюю треть жевательной области иннервируют вентральные ветви второго шейного нерва (рис. 124).

В жевательном мускуле разветвляется жевательный нерв (ветвь нижнечелюстного нерва), который проникает в мускул через челюстную вырезку (рис. 139, мен). Крыловой мускул иннервирует крыловой нерв; иногда этот нерв бывает двойной (одна ветвь для латеральной, другая для медиальной части мускула).

Нижняя челюсть с зубами и десной получает ветви от луночкового нижнечелюстного нерва.

Другие нервы только проходят в этой области, но не отдают здесь конечных ветвей (щечный, язычный, межчелюстной и лицевой нервы, барабанная струна). Способ деления и топография ветвей лицевого нерва весьма вариа-бильны (рис. 141).

Челюстной сустав. Между суставными поверхностями костей вставлена хрящевая прокладка в виде продолговато-округлого двояковогнутого суставного диска. Капсула сустава образует две разделенные мениском полости, которые не сообщаются между собой. Латеральная стенка капсулы утолщена. На задней поверхности ее имеется эластическая связка. Сустав покрывают: кожа, поверхностная фасция и передний край околоушной железы (не всегда).

Капсула челюстного сустава снабжается кровью из особой ветви поверхностной височной артерии. Иннервирует ее ветвь поперечного лицевого нерва.

Национальные разрезы

Поверхностные слои области (до жевательного мускула) целесообразнее рассекать параллельными лицевому гребню разрезами, чтобы избежать повреждения ветвей лицевого нерва и возникающих на этой почве стойких параличей мышц, губ и щеки, нарушающих прием пищи и дыхание (исключение составляют лишь короткие разрезы). При этом избегают вести разрезы в местах расположения лицевого нерва и его ветвей, руководствуясь следующими анатомическими данными. Главный ствол лицевого нерва проходит на 2,5—3,5—4,5 см ниже челюстного сустава, а его ветвь— дорзальный щечный нерв—на 2—3,5 см ниже лицевого гребня. Вентральный щечный нерв находится приблизительно на середине жевательной области; иногда же он располагается рядом с дорзальным; соединительная ветвь между ними тянется вблизи переднего края жевательного мускула.

При наличии в данной области глубоких подмышечных флегмон, жевательный мускул разъединяют в том же направлении, как и поверхностные слои, т. е. поперек хода волокон, с целью широкого вскрытия флегмоноз-ного очага и получения необходимого расслабления мышцы. При разъединении глубокого слоя мышцы приходится манипулировать крайне осторожно, чтобы пе повредить крупные венозные сосуды, лежащие на внутренней ее поверхности. В случае необходимости, их перевязывают двойной лигатурой.

Небольшие разрезы, с целью вскрытия ограниченных гнойных очагов или затеков, можно делать в вертикальной плоскости, но при этом отодвигают ветви лицевого нерва вверх и вниз, чтобы не повредить их, а мускул разъединяют тупым путем по ходу его волокон.