Базисное направление ответа. У больной возможна лейомиома пищевода (6% всех опухолей пищемада), пищеводное кровотечение

У больной возможна лейомиома пищевода (6% всех опухолей пищемада), пищеводное кровотечение. Лейомиомы часто изъязвляются и впервые проявляют себя яваыми или скры­тыми кровотечениями, приводящими к анемии. Дифференциальный диагноз яеобходимо про­водить со раком пищевода, кровотечением из варикозно-расширенных вен, сищифической яз­вой пищевода (сифилитической, туберкулезной), синдромом Меллори-Вейоеа. впервые мани­фестировавшей язвенной болезнью. При проведении инфузионной терапии у шльной развился декомпенсированный метаболический ацидоз и гиперосмолярный синдром. Первое - следствие нарушенной микроциркуляции при шоке, а второе - видимо, результат преобщцания коллоид­ных растворов в программе инфузионной терапии. Лечение метаболическими ацидоза содой (ввиду ее высокой осмолярности) возможно только после снижения осмолярямети (нормальная осмолярность 290-300 мосмль/л) плазмы (используется 5% глюкоза и 0,45%> фо. р-р или рас­твор Хартига). Расчет необходимого количества 5% соды - по формуле: BE ж ймассы тела.

Отсутствуют данные эндоскопического обследования, которое следовшю провести сра­зу после поступления больной. Неадекватная коррекция геморрагического- шжа. Обследова­ние: эзофагоскопия, рентгеноскопия пищевода, пневмомедиастинография с шзтерастированием пищевода, компьютерная томография.

Показано оперативное лечение - иссечение опухоли с ушиванием стежш пищевода. Же­лательно вылущивание опухоли с сохранением целостности слизистой пипдаюда и в заверше­ние операции - подкрепление шва на мышечной оболочке фасциальными тжшями во избежа­ние несостоятельности, медиастинита или плеврита. При интрамуральных жйомиомах верх­них двух третей пищевода операция проводится через правосторонний траношевральный дос­туп в IV-V межреберье, опухоли нижней трети пищевода удаляют через левосторонний доступ в VII межреберье. Кормление больного - не ранее 5-х суток, возможно зондшяое питание с 2-3 суток, щадящая диета 6 месяцев. Ограничение подъема тяжестей в связи с шасностью разви­тия дивертикулов пищевода.

ЗАДАЧА 47

Больной 36 лет поступил через 4 ч от начала заболевания, которое началось очень остро, резкими болями в эпигастральной области, была однократная рвота. Больной нахо­дился в квартире один и смог вызвать врача только через 1 час. В момент осмотра общее состояние больного средней тяжести, жалуется на боли в правой подвздошной области, где имеется резкая локальная болезненность, защитное напряжение мышц и положительный симптом Щёткина-Блюмберга. Положительный симптом Ровзинга. Температура 37,3°С, пульс 100 уд. в мин. Лейкоцитов в крови 16.0 х!0⁹/л. Был поставлен диагноз острого аппен­дицита, и больной был взят в операционную. Операция начата под местной инфильтраци-онной анестезией из доступа Волковича-Дьяконова. После вскрытия брюшной полости из неё выделилось значительное количество мутной жидкости с примесью кусочков неперева­ренной пищи.

БАЗИСНОЕ НАПРАВЛЕНИЕ ОТВЕТА

Перфоративная язва желудка (вероятно — задняя стенка) или 12-перстной кишки, затёк'-по правому фланку, разлитой перитонит. Неверная оценка анамнеза (внезапность начала бо­ли!). Для правильной диагностики надо было выполнить обзорную рентгенографию брюш­ной полости, пневмогастрографию или ФГДС, повторное выполнение обзорной рентгено­графии брюшной полости, лапароскопия. Интраоперационно - проба Неймарка. Тактически — переход на наркоз. Верхне-срединная лапаротомия, ревизия, ушивание язвы. В пользу первичной резекции желудка мало показаний и есть противопоказание в виде развивающе­гося разлитого перитонита. Доступ в подвздошной области можно использовать для дрени­рования брюшной полости.

ЗАДАЧА 48

У больного 54 лет постепенно в течение 1-2 месяцев появилось ощущешше переполнения желудка, отрыжка и рвота пищей с неприятным запахом с примесью продуктов съеденных на­кануне. Отмечает прогрессирующую слабость и похудание. Объективно: понишшнного питания, тургор тканей снижен, кожные покровы бледные, живот асимметричен за счет выбухания эпи-гастрия и левого подреберья, где визуально обнаруживается перистальтика жеяудка. Объёмных образований не пальпируется. В эпигастрии определяется «шум плеска».