У больной возможна лейомиома пищевода (6% всех опухолей пищемада), пищеводное кровотечение. Лейомиомы часто изъязвляются и впервые проявляют себя яваыми или скрытыми кровотечениями, приводящими к анемии. Дифференциальный диагноз яеобходимо проводить со раком пищевода, кровотечением из варикозно-расширенных вен, сищифической язвой пищевода (сифилитической, туберкулезной), синдромом Меллори-Вейоеа. впервые манифестировавшей язвенной болезнью. При проведении инфузионной терапии у шльной развился декомпенсированный метаболический ацидоз и гиперосмолярный синдром. Первое - следствие нарушенной микроциркуляции при шоке, а второе - видимо, результат преобщцания коллоидных растворов в программе инфузионной терапии. Лечение метаболическими ацидоза содой (ввиду ее высокой осмолярности) возможно только после снижения осмолярямети (нормальная осмолярность 290-300 мосмль/л) плазмы (используется 5% глюкоза и 0,45%> фо. р-р или раствор Хартига). Расчет необходимого количества 5% соды - по формуле: BE ж ймассы тела.
Отсутствуют данные эндоскопического обследования, которое следовшю провести сразу после поступления больной. Неадекватная коррекция геморрагического- шжа. Обследование: эзофагоскопия, рентгеноскопия пищевода, пневмомедиастинография с шзтерастированием пищевода, компьютерная томография.
Показано оперативное лечение - иссечение опухоли с ушиванием стежш пищевода. Желательно вылущивание опухоли с сохранением целостности слизистой пипдаюда и в завершение операции - подкрепление шва на мышечной оболочке фасциальными тжшями во избежание несостоятельности, медиастинита или плеврита. При интрамуральных жйомиомах верхних двух третей пищевода операция проводится через правосторонний траношевральный доступ в IV-V межреберье, опухоли нижней трети пищевода удаляют через левосторонний доступ в VII межреберье. Кормление больного - не ранее 5-х суток, возможно зондшяое питание с 2-3 суток, щадящая диета 6 месяцев. Ограничение подъема тяжестей в связи с шасностью развития дивертикулов пищевода.
ЗАДАЧА 47
Больной 36 лет поступил через 4 ч от начала заболевания, которое началось очень остро, резкими болями в эпигастральной области, была однократная рвота. Больной находился в квартире один и смог вызвать врача только через 1 час. В момент осмотра общее состояние больного средней тяжести, жалуется на боли в правой подвздошной области, где имеется резкая локальная болезненность, защитное напряжение мышц и положительный симптом Щёткина-Блюмберга. Положительный симптом Ровзинга. Температура 37,3°С, пульс 100 уд. в мин. Лейкоцитов в крови 16.0 х!09/л. Был поставлен диагноз острого аппендицита, и больной был взят в операционную. Операция начата под местной инфильтраци-онной анестезией из доступа Волковича-Дьяконова. После вскрытия брюшной полости из неё выделилось значительное количество мутной жидкости с примесью кусочков непереваренной пищи.
БАЗИСНОЕ НАПРАВЛЕНИЕ ОТВЕТА
Перфоративная язва желудка (вероятно — задняя стенка) или 12-перстной кишки, затёк'-по правому фланку, разлитой перитонит. Неверная оценка анамнеза (внезапность начала боли!). Для правильной диагностики надо было выполнить обзорную рентгенографию брюшной полости, пневмогастрографию или ФГДС, повторное выполнение обзорной рентгенографии брюшной полости, лапароскопия. Интраоперационно - проба Неймарка. Тактически — переход на наркоз. Верхне-срединная лапаротомия, ревизия, ушивание язвы. В пользу первичной резекции желудка мало показаний и есть противопоказание в виде развивающегося разлитого перитонита. Доступ в подвздошной области можно использовать для дренирования брюшной полости.
ЗАДАЧА 48
У больного 54 лет постепенно в течение 1-2 месяцев появилось ощущешше переполнения желудка, отрыжка и рвота пищей с неприятным запахом с примесью продуктов съеденных накануне. Отмечает прогрессирующую слабость и похудание. Объективно: понишшнного питания, тургор тканей снижен, кожные покровы бледные, живот асимметричен за счет выбухания эпи-гастрия и левого подреберья, где визуально обнаруживается перистальтика жеяудка. Объёмных образований не пальпируется. В эпигастрии определяется «шум плеска».
