У больного острый панкреатит, по-видимому - геморрагический пааиреонекроз, 1-я фаза заболевания. Панкреатогенный перитонит. Ухудшение состояния, несештря на проводимые мероприятия, и резкое падение цифр диастазы в моче говорят о настунаении суб- или тотального некроза поджелудочной железы. Больного необходимо по срочаиш показаниям оперировать. Лечебно-диагностическая лапароскопия или (при её невозможности) лапаро-томия, инфильтрировать клетчатку в окружности железы новокаином с «антибиотиками и ингибиторами поджелудочной железы. Блокада круглой связки печени. Ес?дж выражен некроз отдельных участков (в ранние сроки это бывает редко), произвести некржтомию и участки дефектов в железе заполнить сальником, который подшить к «капсуле». Марсупиали-зация и широкое дренирование сальниковой сумки. Кроме того, необходимо уменьшить обычно сопутствующую панкреатиту гипертензию в желчных путях. При! вираженных изменениях в желчном пузыре (деформация, наличие камней) и удовлетворительном состоянии больного следует произвести холецистэктомию и дренировать общий.жшчный проток. В тех случаях, когда изменений в пузыре нет или они небольшие, если соссииние больного не позволяет удлинить время операции, следует ограничиться наложением хшаецистостомы. В послеоперационном периоде - продолжать проводимое ранее лечение.
ЗАДАЧА 35
В приемное отделение через 2 ч от начала заболевания поступила больная 52 лет. Накануне обильно поужинала. Утром ощутила резкие боли в эпигастральной области, опоясывающего характера. Появилось затрудненное дыхание, многократная рвота, не дающая облегчения, слабость, обильное потоотделение. Температура 37,2°С. Расстройств мочеиспускания нет. Задержка стула, газы не отходят. При осмотре: состояние тяжелое, больная бледна, выражен акро-цианоз, кожа покрыта холодным потом. Пульс 140 в минуту. Артериальное давление 90/60 мм рт. ст. Язык сухой, покрыт белым налетом. Живот принимает участие в акте дыхания. Кишечные шумы вялые. Печеночная тупость сохранена. Свободная жидкость в брюшной полости не определяется. Живот мягкий при пальпации. Симптомы раздражения брюшины сомнительные. Резкая болезненность в эпигастральной области. Симптомы Воскресенского и Мейо-Робсона положительные. Лейкоцитов в крови 12,0x109/л.
БАЗИСНОЕ НАПРАВЛЕНИЕ ОТВЕТА
У больной острый (жировой? геморрагический?) панкреонекроз. Тяжелая ферм'ентатив-ная интоксикация. Экстренная госпитализация. Срочное начало комплексной дезинтоксикаци-онной терапии. Строгий постельный режим. Голод. Новокаиновые блокады. Внутривенное введение 1% раствора 10 мл новокаина или глюкозо-новокаиновую смесь. Спазмолитики (плати-филлин, папаверин, но-шпа). Обезболивание (морфин и омнопон не вводить!). Инфузионная терапия. Антиферменты: трасилол, гордокс, контрикал. Стиламин, сандостатин. После введения жидкостей начать форсированный диурез, для чего внутривенно вводить 15% раствор маннито-ла в дозах 1-2 г/кг массы. Форсированный диурез проводить ежедневно 1-2 раза в течение 3-7 сут. Проводить борьбу с парезом кишечника. При выраженной гипертермии - в/м 4% раствор амидопирина 10 мл и 50% раствор анальгина 2-4 мл, 40% раствор глюкозы 80-100 мл в сутки. Не забывать об инсулине. Можно применить и трансгастральную гипотермию. Назначить антибиотики широкого спектра действия, оксигенотерапию, ГБО. Если состояние больной будет улучшаться, лечение продолжить до исчезновения всех клинических проявлений (в последующем следует провести исследование желчных путей и ЖКТ). Если эффект достигнут не будет, появятся признаки некроза ПЖ, нагноения или перитонита, больную следует оперировать.
ЗАДАЧА 36
У больной 49 лет после обильного приема мясной, жирной и острой ижци внезапно появился приступ интенсивной опоясывающей боли в эпигастральной облкзсги. тошнота, была многократная рвота. Температура тела оставалась нормальной. Пря первичном осмотре и при пальпации на фоне несколько вздутого живота в эпигастрш&ной области определялась активное мышечное напряжение и умеренная бмшезненность. Патологических образований не пальпировалось. Проводимое консерватиаше лечение в течение суток привело к улучшению состояния пациентки: боли стали! значительно меньше, прекратилась рвота. На момент осмотра через сутки: ЧСС - 84 в шшуту, АД -110/70 мм рт. ст. Одышки нет. Язык влажный, слегка обложен. Живот мшсий, однако сохраняется болезненность в эпигастральной области. Симптомов раздражжюя брюшины не выявляется. Патологических образований не пальпируется.
