Базисное направление ответа. Скорее всего, у больного в брюшной полости имеется отграниченный воспалительный (межкишечный.

Скорее всего, у больного в брюшной полости имеется отграниченный воспалительный (межкишечный? подапоневротический?) инфильтрат или гнойник. Тазовая локализация гнойника исключена. Рентгенологическое исследование грудной полости (исключить поддиафрагмальную локализацию гнойника). ^Необходимо зондирование операционной раны. Для уточнения расположения инфильтрата следует перкутировать переднюю брюшную стенку. В случае обнаружения участка притупления или тупости, совпадающего с локализацией боли, его следует очертить. Торопиться с хирургическим лечением не следует, так как при наличии воспалительного инфильтрата, последний может рассосаться под действием консервативных мероприятий (лечение как при аппендикулярном инфильтрате). Определённую помощь в диагностике может оказать УЗС. Если же температура принимает гектический характер, лейкоцитоз возрастает, а размеры участка тупости или притупления увеличиваются — необходимо оперировать. Гнойник должен быть вскрыт и тщательно дренирован. Если подход к нему осуществляется через свободную брюшную полость, то перед вскрытием гнойника она должна быть тщательно отграничена тампонами.

ЗАДАЧА 37

Больному 52 года, много лет злоупотреблял алкоголем; последние 4 месяца его беспокоят отрыжка тухлым, вздутие живота, тупая боль в правом подреберье. Участковый врач предпринял ФГДС, выявлены атрофический гастрит, замедленная эвакуация из желудка (натощак в желудке слизь, остатки пищи), деформация луковицы 12-перстной кишки. Больному назначены церукал, альмагель. облепиховое масло. Через 2 педели появился кожный зуд. иктеричность склер и кожи, потемнела моча. Объективно: кожные покровы и склеры желтушные, печень выступает из под реберной дуги на 4 см, в правом подреберье пальпируется гладкое округлое безболезненное опухолевидное образование 5 см в диаметре. Размеры желудка увеличены, отмечается шум плеска.

БАЗИСНОЕ НАПРАВЛЕНИЕ ОТВЕТА

В данном случае можно заподозрить рак головки поджелудочной железы, на- что указывает анамнез, диспептический синдром, развившаяся механическая желтуха. На механический характер желтухи указывает гепатомегалия, наличие синдрома Курвуазье.

Вышеописанную клиническую картину следует дифференцировать с раком желудка с метастазами в гепатодуоденальную связку, с циррозом печени, опухолью ободочной кишки. Диспептический синдром, явившийся поводом для обращения больного, вызван скорее всего прорастанием опухоли в 12-перстную кишку. К моменту госпитализации у больного имеются синдромы механической желтухи и пилородуоденального стеноза.

Необходимы: УЗИ печени, желчевыводящей системы, поджелудочной железы; рентгенография желудка и 12-перстной кишки, лучше в условиях медикаментозной дуоденальной гипотонии Возможно применение прямой холангиографии (чрескожной чреспеченочной или ЭРПХГ). При выявлении опухоли в головке поджелудочной железы возможна транскутанная пункция опухоли под контролем УЗИ. Кроме того, показана лапароскопия и биохимические исследования крови на билирубин, протромбиновый индекс, холестерин, щелочную фосфатазу. раково-эмбриональный антиген, трансаминазы, маркеры гепатита А, В, С, анализы мочи: общеклинический и на амилазу. Возможно, понадобятся ФКС или ирригоскопия.

При постановке диагноза рака головки поджелудочной железы в случае резекта-бельной опухоли возможна радикальная операция - гастропанкреатодуоденальная резекция. При нерезектабельном раке - наложение обходного билиодигестивного анастомоза (в данном случае - холецистоеюноанастомоза) с Брауновским соустьем.

ЗАДАЧА 38

Больная 59 лет жалуется на кожный зуд. темный цвет мочи, периодически обесцвеченный кал. ознобы, проливные поты, слабость, дважды отмечался чёрный стул. Пять лет назад перенесла холецистэктомию по поводу желчнокаменной болезни. Объективно, кожа и склеры иктеричны. Живот немного вздут, малоболезненный в эпигастральной области, печень выступает из под реберной дуги на 5 см. безболезненная. При УЗИ печень увеличена, уплотнена, холедох 14 мм, поджелудочная железа равномерно диффузно уплотнена, без очаговых дефектов. Билирубин крови: общий 84 мкм/л, прямой 44 мкмоль/л, непрямой - 40 мкмоль/л. Уровень трансаминаз крови не повышен. В клиническом анализе крови Нв 86 г/л;, лейкоциты 16,2x10 /л, палочкоядерные нейтрофилы - 26%.