Форма Н-1
Один экземпляр направляется пострадавшему или его
доверенному лицу
УТВЕРЖДАЮ
___________________________
(подпись, фамилия, инициалы
работодателя
(его представителя))
"__" _____________ 200__ г.
Печать
001-09
АКТ N ----------------
О НЕСЧАСТНОМ СЛУЧАЕ НА ПРОИЗВОДСТВЕ
16 мая 2009 г. в 10.30 утра
1. Дата и время несчастного случая ----------------------------------------
по московскому времени
---------------------------------------------------------------------------
(число, месяц, год и время происшествия несчастного случая,
___________
количество полных часов от начала работы)
2. Организация (работодатель), работником которой является (являлся)
ЗАО "Мотив", г. Ростов-на-Дону, ул. Белорусская, 567, ОКВЭД
пострадавший --------------------------------------------------------------
(наименование, место нахождения, юридический адрес,
222; частная собственность; оказание услуг; директор Бранченко М.М.
---------------------------------------------------------------------------
ведомственная и отраслевая принадлежность (ОКОНХ основного вида
___________
деятельности); фамилия, инициалы работодателя - физического лица)
редакция
Наименование структурного подразделения -----------------------------------
___________
3. Организация, направившая работника _____________________________________
___________
(наименование, место нахождения, юридический адрес,
___________
отраслевая принадлежность)
4. Лица, проводившие расследование несчастного случая:
Петров Д.А. - начальник службы безопасности (руководитель комиссии);
---------------------------------------------------------------------------
(фамилия, инициалы, должность и место работы)
Белохвостикова Н.Н. - начальник службы персонала (заместитель руководителя
---------------------------------------------------------------------------
комиссии); Ковалева О.Б. - администратор офиса (секретарь комиссии)
---------------------------------------------------------------------------
5. Сведения о пострадавшем:
Шматко Тимофей Федорович
фамилия, имя, отчество ----------------------------------------------------
мужской
пол (мужской, женский) ----------------------------------------------------
29.04.1977
дата рождения -------------------------------------------------------------
служащий
профессиональный статус ---------------------------------------------------
дизайнер
профессия (должность) -----------------------------------------------------
стаж работы, при выполнении которой произошел несчастный случай
5 лет 3 месяца
--------------------------------------------------------------------------,
(число полных лет и месяцев)
2 года 8 месяцев
в том числе в данной организации ------------------------------------------
(число полных лет и месяцев)
6. Сведения о проведении инструктажей и обучения по охране труда
25 июня 2007 г.
Вводный инструктаж --------------------------------------------------------
(число, месяц, год)
Инструктаж на рабочем месте:
(первичный, повторный, внеплановый, целевой)
-------------------- -------
-----------------------------------------------
(нужное подчеркнуть)
по профессии или виду работы, при выполнении которой произошел несчастный
25 июня 2007 г., 17 декабря 2008 г., 15 марта 2009 г.
случай --------------------------------------------------------------------
(число, месяц, год)
Стажировка: с "__" _______________ 200_ г. по "__" ________________ 200_ г.
не проводилась
---------------------------------------------------------------------------
(если не проводилась - указать)
Обучение по охране труда по профессии или виду работы, при выполнении
которой произошел несчастный случай:
15 марта 9 15 марта 9
с "--" --------------------- 200- г. по "--" ---------------------- 200- г.
___________
(если не проводилось - указать)
Проверка знаний по охране труда по профессии или виду работы, при
выполнении которой произошел несчастный случай ____________________________
(число, месяц, год,
N протокола)
7. Краткая характеристика места (объекта), где произошел несчастный случай
рабочее место дизайнера, копировальный аппарат, установленный на рабочей
---------------------------------------------------------------------------
(краткое описание места происшествия с указанием опасных и (или) вредных
поверхности стола
---------------------------------------------------------------------------
производственных факторов со ссылкой на сведения, содержащиеся в протоколе
___________
осмотра места несчастного случая)
Оборудование, использование которого привело к несчастному случаю
ризограф копировальный аппарат МВ-2212, 2008 года выпуска, Хьюлит Паккард
---------------------------------------------------------------------------
(наименование, тип, марка, год выпуска, организация-изготовитель)
8. Обстоятельства несчастного случая
В соответствии с трудовым договором дизайнер Шматко Т.Ф. выполнял
---------------------------------------------------------------------------
(краткое изложение обстоятельств, предшествовавших несчастному случаю,
множительные работы на ризографе. В результате поломки детали ризографа,
---------------------------------------------------------------------------
описание событий и действий пострадавшего и других лиц, связанных
которая отделилась от корпуса и упала на руку специалисту
---------------------------------------------------------------------------
с несчастным случаем, и другие сведения, установленные в ходе
___________
расследования)
___________
___________
___________
несчастный случай на производстве
8.1. Вид происшествия -----------------------------------------------------
___________
8.2. Характер полученных повреждений и орган, подвергшийся повреждению,
медицинское заключение о тяжести повреждения здоровья
медицинское заключение о тяжести повреждения здоровья: легкое, согласно
---------------------------------------------------------------------------
медицинскому заключению N 12, выданному 16 мая 2009 г. учреждением
---------------------------------------------------------------------------
здравоохранения городской больницей скорой помощи г. Ростова-на-Дону
---------------------------------------------------------------------------
8.3. Нахождение пострадавшего в состоянии алкогольного или наркотического
нет
опьянения -----------------------------------------------------------------
(нет, да - указать состояние и степень опьянения в соответствии
___________
с заключением по результатам освидетельствования, проведенного
___________
в установленном порядке)
главный редактор Мякишева Светлана
8.4. Очевидцы несчастного случая ------------------------------------------
Петровна, г. Ростов-на-Дону, ул. Космонавтов, д. 40, кв. 34,
---------------------------------------------------------------------------
тел.: 295-26-26, дизайнер Жариков Александр Сергеевич, г. Ростов-на-Дону,
---------------------------------------------------------------------------
ул. Содружества, д. 35, кв. 54
---------------------------------------------------------------------------
(фамилия, инициалы, постоянное место жительства, домашний телефон)
Причиной несчастного случая явилось
9. Причины несчастного случая ---------------------------------------------
(указать основную и сопутствующие причины
некорректное использование копировального аппарата и несоблюдение правил
---------------------------------------------------------------------------
несчастного случая со ссылками на нарушенные требования законодательных и
эксплуатации множительной техники
---------------------------------------------------------------------------
иных нормативных правовых актов, локальных нормативных актов)
___________
10. Лица, допустившие нарушение требований охраны труда:
Шматко Т.Ф., дизайнер, трудовой договор от 15 июня 2007 г. N 123-ОК (60%)
---------------------------------------------------------------------------
(фамилия, инициалы, должность (профессия) с указанием требований
Ответственность согласно ч. 1 п. 1 ст. 192 ТК РФ. Несоблюдение правил
---------------------------------------------------------------------------
законодательных, иных нормативных правовых и локальных нормативных актов,
охраны труда при использовании копировальной техники.
---------------------------------------------------------------------------
предусматривающих их ответственность за нарушения, явившиеся причинами
Ответственный - Мякишева С.П., главный редактор (40%). Ответственность
---------------------------------------------------------------------------
несчастного случая, указанными в п. 9 настоящего акта; при установлении
согласно ч. 1 п. 1 ст. 192 ТК РФ. Недостаточный инструктаж по правилам
---------------------------------------------------------------------------
факта грубой неосторожности пострадавшего указать степень его вины
эксплуатации множительной техники
---------------------------------------------------------------------------
в процентах)
Организация (работодатель), работниками которой являются данные лица ______
ЗАО "Мотив" г. Ростов-на-Дону, ул. Белорусская, 567
---------------------------------------------------------------------------
(наименование, адрес)
11. Мероприятия по устранению причин несчастного случая, сроки ____________
1. С обстоятельствами и причинами несчастного случая ознакомить всех
---------------------------------------------------------------------------
сотрудников до 25 июля 2009 г.
---------------------------------------------------------------------------
2. Провести целевой инструктаж по правилам эксплуатации множительной
---------------------------------------------------------------------------
техники.
---------------------------------------------------------------------------
3. Усилить контроль за соблюдением Инструкции по охране труда при работе с
---------------------------------------------------------------------------
множительной техникой по состоянию с 20.06.2009.
---------------------------------------------------------------------------
4. Ответственным за проведение инструктажей назначить Баранкину Н.Е.
---------------------------------------------------------------------------
в соответствии с приказом N 2 от 20 октября 2007 г. Ответственным за
---------------------------------------------------------------------------
контроль назначить Белохвостикову Н.Н. в соответствии с приказом N 14
---------------------------------------------------------------------------
от 20 декабря 2007 г.
---------------------------------------------------------------------------
Подписи лиц, проводивших
расследование несчастного случая
Петров Д.А. Петров
руководитель комиссии --------------- -------------------
(фамилии, инициалы)
Белохвостикова Н.Н. Белохвостикова
заместитель руководителя комиссии --------------- -------------------
(фамилии, инициалы)
Ковалева О.Б. Ковалева
секретарь комиссии --------------- -------------------
