Место составления от «___» _________20__ г.
Серия _____________________ серийный № ___________,
восьмизначный № _______________, год выпуска _______________
1. Технические данные локомотива
| № п/п | Параметры | Ед. измерения | Числовые значения |
| 1. | Габарит | ||
| 2. | Длина по осям автосцепок | ||
| 3. | Конструкционная скорость | ||
| 4. | Скорость в недействующем состоянии (транспортном) состоянии | ||
| 5. | Нагрузка на ось | ||
| 6. | Минимальный радиус проходимых кривых | ||
| 7. | Количество секций | ||
| 8. | Единиц в сцепе |
2. Полное наименование и реквизиты предприятия владельца транспортного средства
| № п/п | Реквизиты | |
| 1. | Адрес | |
| 2. | Телефоны | |
| 3. | ИНН | |
| 4. | Р/с | |
| 5. | К/с |
3. Колесные пары соответствуют требованиям ПТЭ, геометрические параметры колесных пар составляют:
| Порядковый номер колесной пары от кабины управления № 1 или в ином порядке, установленном техническими условиями | Толщина бандажа (обода), мм (правая, левая стороны) | Толщина гребня, мм (правая, левая стороны) | Крутизна гребня, мм (правая, левая стороны) | Прокат, мм (правая, левая стороны) |
| 1 и т.д. |
4. Автосцепное устройство соответствует требованиям ПТЭ
| Серийный номер или восьмизначный номер | Автосцепка передняя | Автосцепка задняя | ||
| Дата ревизии | Высота подвеса над уровнем головки рельса, мм | Дата ревизии | Высота подвеса над уровнем головки рельса, мм | |
5. Устройства контроля параметров движения
| Наименование | Заводской номер или номера блоков | Год выпуска | Дата и место последнего ремонта, ревизии | Государственная проверка, дата |
6. Автоматическая локомотивная сигнализация и устройства безопасности
«___»____________20__г. _____
(дата и место последнего ремонта, ревизии)
7. Тормозное оборудование (дата последней ревизии, сведения об исправности)
| Плотность тормозной магистрали, сек. | Плотность питательной магистрали, сек. | Плотность тормозных цилиндров, сек. | Производительность компрессора, сек. | Проходимость блокировки, сек. |
8. Устройства радиосвязи
«___»____________20__г. _____
(дата и место последнего ремонта, ревизии)
9. Устройства пожаротушения
_____
_____
(тип, вид, количество, дата зарядки, перезарядки)
Сведения об исправности сигнализации и установки автоматического пожаротушения_______________________________________________________
10. Сведения об инвентаре транспортного средства __________
(№ тормозных башмаков, сигнальные принадлежности, инструмент)
11. Для электроподвижного состава (характеристики токоприемников)
| № п/п | Время подъема до максимальной высоты | Время опускания с максимальной высоты | Статические характеристики | |
| Активное нажатие | Пассивное нажатие | |||
12. Последние проведенные ремонты и технические обслуживания:
ТО-3 ________________________________________________________________
(дата и место проведения, пробег от ТО-3)
ТР-1 ________________________________________________________________
(дата и место проведения, пробег от ТР-1)
ТР-2 ________________________________________________________________
(дата и место проведения, пробег от ТР-2)
ТР-3 ________________________________________________________________
(дата и место проведения, пробег от ТР-3)
СР__________________________________________________________________
(дата и место проведения)
КР__________________________________________________________________
(дата и место проведения)
Транспортное средство соответствует Федеральному закону от 10.01.2003 № 17-ФЗ «О железнодорожном транспорте в Российской Федерации», Правилам технической эксплуатации железных дорог Российской Федерации, государственным стандартам, техническим условиям завода-изготовителя.
Уполномоченное лицо
владельца локомотива
(ССПС)
_______________________________ __________ _________________
(наименование должности) (подпись) (Ф.И.О.)
М.П.
Уполномоченное лицо
предприятия, производившего
техническое обслуживание или
ремонт локомотива (ССПС)
_______________________________ __________ _________________
(наименование должности) (подпись) (Ф.И.О.)
М.П.
8.9.3. Акт технического осмотра локомотивов, ССПС составляется в 3-х экземплярах и передается:
руководителю предприятия - владельца для хранения на локомотиве, ССПС;
начальнику отдела локомотивного хозяйства (подвижного состава) отделения дороги;
начальнику станции примыкания для хранения у дежурного по станции.
8.9.4. При выявлении отступлений от норм содержания – локомотив, ССПС немедленно отставляются из эксплуатации.
8.9.5. Локомотивам, ССПС, прошедшим полугодовую проверку технического состояния, начальником отделения дороги выдается разрешение, заверенное печатью отделения дороги, на право выхода на железнодорожные пути общего пользования в пределах конкретной железнодорожной станции примыкания.
8.9.6. Оформление разрешения на право выхода локомотивам, ССПС на железнодорожные пути общего пользования в пределах конкретной железнодорожной станции примыкания производится начальником отдела локомотивного хозяйства (подвижного состава) отделения дороги (при отсутствии отдела – по решению начальника отделения дороги).
РАЗРЕШЕНИЕ
на выход локомотиву, ССПС на железнодорожные пути общего пользования в пределах железнодорожной станции примыкания ______________________________________________ (наименование станции)
Наименование предприятия _______________________________________
Серия, номер локомотива, ССПС __________________________________
Заключение о результатах полугодового комиссионного осмотра локомотива, ССПС с указанием даты проведения комиссионного осмотра и состава комиссии _____________________________________________________
_____
Срок разрешения с указанием конкретной железнодорожной станции примыкания, на который необходим выезд _______________________________
Начальник отделения дороги ________________________ _
(подпись) (Ф.И.О.)
_________
(дата)
Начальник локомотивного отдела
(отдела подвижного состава)
отделения дороги ________________________ _
(подпись) (Ф.И.О.)
_________
(дата)
8.9.7. Разрешения на право выхода локомотивам, ССПС на железнодорожные пути общего пользования в пределах конкретной железнодорожной станции примыкания оформляются списком заместителем главного ревизора по безопасности движения поездов по региону, который утверждается начальником отделения дороги и высылается начальникам железнодорожных станций примыкания, на которые необходим выезд, для использования в работе, копия хранится у дежурного по станции.
Утверждение списка производится ежегодно с 1 по 20 января, а корректировка – при замене локомотива, ССПС.
