Подготовка больных к операциям по поводу рака

ОБОДОЧНОЙ КИШКИ

Научно-исследовательский институт проктологии МЗ РСФСР и кафедра проктологии (зав. — проф. В. Д. Федоров) Центрального института усовершенствования врачей

Во многих странах, в том числе и в СССР, наблюдается неуклон­ный рост частоты рака толстой кишки [3, 5, 7, II]. В ряде таких зару­бежных стран, как США, Англия, Канада и Швеция, рак толстой кишки сейчас занимает ведущее место среди онкологической заболеваемости населения. В СССР рак этой локализации находится на втором месте среди злокачествен­ных новообразований желудочно-кишечного тракта, уступая лишь раку желудка. Осо­бенно заметно увеличение заболеваемости раком ободочной кишки. Поэтому проблема усовершенствования лечения этого заболевания приобретает важное значение. До настоящего времени хирургические вмешательства по поводу рака ободочной кишки сопровождаются большим числом послеоперационных осложнений (от 30 до 80°/о) и высокой послеоперационной летальностью—от 4 до 15% и более [1, 2, 4, 8]. Это объ­ясняется прежде всего анатомическими и функциональными особенностями толстой кишки, а также спецификой злокачественных новообразований данной локализации, в подавляющем большинстве случаев сопровождающихся различными, подчас грозными осложнениями — кровотечением, перфорацией, непроходимостью, абсцедированием и т. д. Кроме того, операции на органе, густо населенном разнообразной микрофло­рой, всегда таят в себе опасность инфицирования операционного поля. Нельзя не учи­тывать и тот факт, что наибольшее число операций при раке производится у людей пожилого и старческого возраста, часто имеющих тяжелые сопутствующие заболевания. В Научно-исследовательском институте проктологии с 1960 по 1977 г. произведено свыше 2500 операций на толстой кишке, из них более 800—по поводу рака ободочной кишки. На протяжении всего этого времени методика подготовки больных к подобным операциям постоянно совершенствуется, что позволило снизить послеоперационные осложнения до 19—20% и летальность при радикальных операциях до 5—6%.

В системе мер по предупреждению послеоперационных осложнений важное место занимает правильная предоперационная подготовка больных.

Предоперационная подготовка должна основываться на: 1) оценке общего состояния больных с учетом нарушений, обусловленных сопутствующими забо­леваниями; 2) оценке особенностей злокачественного процесса ободочной кишки, его осложнений и распространенности; 3) непосредственной местной подготовке толстой кишки; 4) психологической подготовке больных, особенно в случае предполагаемого наложения колостомы.

Для получения необходимой информации о состоянии больных в план обследова­ния включаются определение общеклинических показателей (анализ крови и мочи, об­щий белок и его фракции, билирубин и печеночные пробы, трансаминазы, проба Зимницкого и т. п.), коагулография, рентгеноскопия грудной клетки, электрокардиография, ирригоскопия,

колоноскопия и гастроскопия, сканирование печени, лапароскопия по по­казаниям (при подозрении на метастазы в печень), пальцевое исследование прямой кишки и ректороманоскопия.

Предоперационная подготовка подразумевает меры по устране­нию или коррекции нарушений, вызванных сопутствующими заболева­ниями не только при плановых, но и при экстренных операциях. Важ­ность этих мер объясняется тем, что более половины оперируемых— больные старше 50 лет. Примерно треть из них страдает выраженным общим атеросклерозом, хронической коронарной недостаточностью, ги­пертонической болезнью и другими заболеваниями. У 10—15% боль­ных отмечается различная степень дыхательной недостаточности вслед­ствие пневмосклероза, тяжелой эмфиземы легких, бронхоэктатической болезни, бронхиальной астмы, хронической неспецифической пневмо­нии и т. п.

Осторожного подхода требуют больные, страдающие тиреотоксикозом, сахарным диабетом и другими эндокринными нарушениями, ко­торые, несомненно, оказывают отрицательное влияние на ход опера­тивного вмешательства, ведение обезболивания и состояние больного в послеоперационном периоде.

Заслуживает внимания варикозное расширение вен нижних конечностей в связи со склонностью этих больных к тромбообразованию и угрозой тромбоэмболии в послеоперационном периоде. Применение эластичного чулка или бинтование нижних конечностей должно быть включено в подготовку к операции у подобных больных.

Состояние мочеполовых органов имеет важное значение для ис­хода оперативного вмешательства. Нередко такие заболевания, как цистит, простатит, уретрит и орхит, могут затруднить и осложнить по­слеоперационный период, как и воспалительные изменения со стороны гениталий у женщин. Окончательным критерием о допустимости операции по общему соматическому статусу больного в сомнительных ситуациях является полная или хотя бы частичная обратимость основных симптомов со­путствующих заболеваний под влиянием лечения. Трудно предусмотреть все варианты такой терапии. Поэтому, учи­тывая сложность подготовки больных, наиболее целесообразно участие в этом процессе постоянных консультантов—терапевта, уролога, гине­колога, эндокринолога и других. Наряду с коррекцией сопутствующих заболеваний при раке обо­дочной кишки всегда возникает проблема борьбы с осложнениями ос­новного заболевания. Растущая в организме больного опухоль может вызвать тяжелую анемию, гипопротеинемию, нарушение электролит­ного баланса и свертывающей системы крови. Более чем у половины больных в той или иной степени имеются явления кишечной непроходимости. Практически у каждого больного раком ободочной кишки отмечается перифокальное воспаление, которое может варьировать от незначительного отека и гиперемии стенки кишки в зоне опухоли до обширных абсцессов, распространяющихся на окружающие органы и ткани. В зависимости от степени выраженности этих нарушений должна проводиться их коррекция. Так, при гипопротеинемии до 6—7 г% можно ограничиваться двух-трехкратным переливанием внутривенно 200 мл плазмы или 400 мл аминокровина. При уровне общего белка ниже 6 г% количество вливаемой жидкости увеличивается, до­бавляется переливание крови и белковых препаратов. Внутривенное вливание плазмы и других белковых препаратов лучше сочетать с вливанием растворов 10% глюкозы до 1000 мл, раствора Рингера, хлористого калия и кальция. Раствор хлористого калия больные должны получать уже с первых дней после поступления вне зависимости от данных лабораторных анализов, так как подготовка к различным исследованиям с по­мощью слабительных и клизм всегда ведет к гипокалиемии перед самой операцией, даже если исходные показатели были нормальными.

При уровне гемоглобина ниже 70 ед. обязательно перед операцией переливание крови, интенсивность и объем которого определяются степенью выраженности анемии, наличием или отсутствием явного кишечного кровотечения. Если течение злокачественного процесса сопровождается явлениями воспаления с температурной реакцией, палочкоядерным сдвигом и лейкоцитозом в крови перед опе­рацией, то не позднее чем за 5—7 дней назначаются антибиотики, в частности пени­циллин 2—3 млн. ЕД или канамицин и моҽомицин по 1 г в сутки. Перед операцией лучше использовать пенициллин, а более мощные антибиотики оставить для послеопе­рационного периода. Очень важным обстоятельством, имеющим подчас решающее значение для вы­бора метода операции, является степень подготовки толстой кишки. Подготовка этой кишки к операции включает в себя режим питания, механическую очистку и примене­ние бактериостатических препаратов. Больным назначают высококалорийную, легкоусвояемую, малошлаковую диету. Исключаются фрукты, овощи, особеннҾ такие, как огурцы, капуста, помидоры, свекла, фруктовые соки. Рекомендуются концентрированные нежирные бульоны,

молочные про­дукты, рыба, яйца, соки — клюквенный, черносмородиновый, брусничный. В рационе допустимы картофель, белый хлеб, сухари, сливочное и растительное масло, кисели и жидкие каши (из толокна, геркулеса, манной крупы).

Явления кишечной непроходимости, часто встречающиеся у больных раком обо­дочной кишки, вызывают настоятельную необходимость длительной и тщательной очистки кишечника от задерживающихся каловых масс. Если эти явления выражены умеренно, можно добиться разжижения каловых масс систематическим приемом 15% раствора сернокислой магнезии по 30 мл 6 раз в день (с учетом приема не ме­нее 200—300 мл в сутки). Назначение слабительных и очистительных клизм с первых дней пребывания больного в стационаре даже при выраженной кишечной непроходи­мости позволяет произвести механическую очистку толстой кишки, ликвидировать за­стой и брожение, а иногда и сделать опухоль более смещаемой за счет уменьшения воспалительных явлений. При значительном сужении просвета кишки из-за опухоли с образованием «кало­вых пробок» и значительными явлениями обтурационной непроходимости восстановле­ние нарушенного кишечного пассажа необходимо начинать не с назначения слабитель­ных, а с очистительных и даже сифонных клизм. При этом нужно строго руководство­ваться правилом: количество вводимой жидкости должно соответствовать количеству выводимой. Иначе создается реальная опасность возникновения осложнений в виде полной обтурационной непроходимости, перфорации опухоли или измененной стенки кишки. После того как удастся размыть «каловую пробку» над опухолью и создать условия для эвакуации кишечного содержимого, следует назначать солевые слаби­тельные в виде 15% раствора сернокислой магнезии по 30 мл через 4 ч. Если этого сделать не удается, больного необходимо срочно оперировать.

Целесообразность медикаментозной и антибактериальной подготовки кишечника многими авторами подвергается сомнению. Некоторые из них [10 и др.] утверждают, что профилактическое применение антибиотиков не оказывает существенного влияния на частоту возникновения воспалительных осложнений после операции, отмечая лучшие результаты от механической очистки желудочно-кишечного тракта. В Научно-исследовательском институте проктологии в период 1960—1972 гг. пе­ред операцией в качестве подготовки кишки назначались большие дозы антибиотиков широкого спектра. В последующие годы антибиотики были исключены из схемы подго­товки и основное внимание было направлено на механическую очистку кишечника от каловых масс. Это привело к снижению числа послеоперационных осложнений, осо­бенно таких, как несостоятельность швов анастомоза и парез кишечника.

При использовании антибиотиков возможно развитие вирулентных резистентных штаммов бактерий типа золотистого стафилококка с возникновением псевдомембранозного энтероколита, сильно отягчающего послеоперационный период [6, 9]. Кроме того, стерилизация кишечника может создать благоприятные условия для имплантации от­торгшихся раковых клеток и способствовать тем самым развитию рецидивов по линии анастомоза. В связи с этим многие хирурги, в том числе и в клинике Института прок­тологии, предпочитают вводить антибиотики лишь в послеоперационном периоде. Применение антибиотиков до операции целесообразно лишь в тех условиях, когда есть основания предполагать наличие выраженного перифокального воспаления на почве распада, изъязвления или инфильтрации опухоли. Непосредственная подготовка больных, направленная главным образом на очистку кишечника, начинается за 5 дней до операции. Назначается легкоусвояемая, бесшлако­вая, но достаточно калорийная диета, состоящая из жидких и кашицеобразных блюд. За день до операции пищевой рацион ограничивается еще больше: завтрак — сладкий чай, яйцо всмятку или омлет: обед—300 мл нежирного мясного бульона и 150—200 г мясного гаше; ужин в 18 ч — сладкий чай, яйцо всмятку без хлеба. Больные, которые в связи с явлениями кишечной непроходимости получали 15% раствор магнезии, продолжают прием ее до дня операции. Другим назначают 33% раствор магнезии по 30 мл за 5 дней до операции ежедневно утром натощак, последний прием слабительного — утром накануне операции. В течение 2 дней перед операцией проводятся механическая очистка толстой кишки с помощью очистительных клизм утром и вечером, последняя клизма ставится утром за 2—3 ч до операции. Для удаления остатков жидкого содержимого из дис-тальных отделов толстой кишки, после того как больной опорожнит кишечник, в пря­мую кишку вводится резиновая трубка на 20—30 мин.

За 3 дня до операции больным назначают бактериостатические препараты для профилактической санации мочевыводящих путей — фурадонин или фуразолидон по 0,05 4 раза в день. Женщинам, кроме механической очистки толстой кишки, ежедневно в течение 5 дней проводят санацию влагалища путем промывания раствором марган­цовокислого калия 1: 3000 или 2% раствором борной кислоты. Накануне вечером больной принимает гигиеническую ванну, готовится операцион­ное поле (утром в день операции живот обрабатывается 5% раствором йода или спиртом), в мочевой пузырь вводится катетер, больным старше 50 лет нижние конеч­ности бинтуются эластичными бинтами. С первого дня после поступления проводится психологическая подготовка боль­ных к операции, особенно в тех случаях, когда предполагается наложение колостомы. Известие о необходимости большой и сложной операции, да еще если предполагается наложение колостомы, всегда вызывает в той или иной степени стрессовую реакцию. Это может привести к гипертоническому кризу, развитию сердечной недостаточности, пароксизмальной тахикардии и т. д. Поэтому информировать больных о предстоящей операции необходимо не менее чем за 5—6 дней, чтобы оставалось время для прове­дения соответствующих мероприятий. Таким образом, подготовка больных раком ободочной кишки к опе­рации—сложный и многогранный процесс, начинающийся, по сути дела, со дня поступления больного в стационар. Только тщательное выполнение всех его компонентов будет способствовать благоприятному проведению как самой операции, так и послеоперационного периода.