Срединная лапаротомия от лобка и на 3—5 см выше пупка. По вскрытии брюшной полости производят ревизию толстой кишки, при этом определяются локализация и протяженность агангионарного (суженного) участка, который чаще всего локализуется в прямой кишке (85% случаев), и состояние расширенных вышелeжaщиx отделов. Как правило, резекции подлежат прямая и часть сигмовидной ободочной кишки; проксимальную границу резекции устанавливают по наличию хорошей перистальтики в сегменте сигмовидной ободочной кишки, который должен быть сохранен для низведения
Рис. 45. Операции при мегаколон (схема).
а — способ Свенсона (внебрюшинная резекция сигмовидной ободочной и части прямой кишки); б — способ Дюамеля; в — способ Соаве.
в заднепроходный канал. Сигмовидную ободочную кишку выводят в рану, в корень ее брыжейки вводят до 50 мл 0.25% раствора новокаина. Намеченную проксимальную границу резекции маркируют лигатурой. От этого уровня по общепринятой методике выполняют мобилизацию сигмовидной ободочной и прямой кишки в дистальном направлении, не доходя 2—2,5 см до заднепроходного отверстия, чтобы сохранить наружный сфинктер. Лапаротомную рану закрывают стерильным бельем. Далее выполняют тазово-промежностный этап операции. Произзодят пальцевое расширение заднего прохода, после чего через него в кишку вводят окончатый зажим, которым захватывают стенку мобилизованной сигмовиднои ободоч-
ной кишки (примерно в середине ее) со стороны слизистой оболочки и выворачивают наружу через расширенный задний проход весь мобилизованный участок. Можно через задний проход ввести металлический стержень с оливой от ректоскопа примерно до середины сигмовидной ободочной кишки и на этом уровне кишку перевязать под оливой крепкой нитью. Затем, осторожно потягивая за стержень, выводят вывернутую кишку наружу через задний проход. Вывернутый наружу мобилизованный участок кишки имеет вид выпавшего инвагината
(рис. 46, а), состоящего из двух цилиндров: наружный (прямая кишка) и внутренний (сигмовидная ободочная сишка). Затем, отступя 1,5—2 см от слизисто-кожной складки (первый вариант), пересекают переднюю полуокружность прямой кишки до сигмовиднои ободочной и сшивают узловыми шелковыми швами слизистую и мышечную оболочку прямой кишки с серозной и мышечной оболочками сигмовиднои ободочной кишки (рис. 46,6). То же самое производят и на задней полуокружности. Далее на 1 см дистальнее пересекают всю сигмовидную ободочную кишку и сшивают по окружности узловыми ивами слизистые оболочки прямой и сигмовиднои ободоч-юй кишки (рис. 46, в). По второму варианту вывернутый наружу инвагинат отсекают по окружности с наложением узловых шелковых швов, соединяющих все оболочки стенки внутреннего сигмовидная ободочная кишка) и наружного (прямая кишка) цилиндров.
Сформированный по первому или сорому варианту циркулярный сигмоаноректальный ана-томоз вправляют в заднепроходное отверстие (рис. 46, г). Зa линию анастомоза со стороны заднего прохода вводят газоотводную трубку. Через незакрытую лапаротомную ранy выполняют туалет полости малого таза (повторное промывание антисептиками) с тщательным гемостазом. Крестцовую впадину дренируют резиновой трубкой, выведенной со стороны малого таза на промежность между прямой кишкой и копчиком. Тщательно восстанавливают целость тазовой брюшины непрерывным кетгутом с фиксацией ее швами вокруг низведенной сигмовиднои ободочной кишки и ее брыжейки. Рану передней брюшной стенки послойно ушивают наглухо.
Рис. 46. Операция Свенсона—Хиатта—Грекова I (тазово-промежностный этап).
а — вывернутый через задний проход инвагинат: наружный цилиндр — прямая кишка слизистой оболочкой наружу; внутренний — сигмовидная ободочная кишка; б — рассечена передняя полуокружность прямой кишки и сшита узловыми швами с сигмовидной ободочной кишкой: в — пересечена передняя полуокружность сигмовиднои ободочной кишки, наложен второй ряд швов, г — сформирован сигморектоанальный анастомоз.
Способ Дюамеля
В основу операции положена идея Свенсона, но с модификацией анастомоза.
Начальные этапы операции такие же, как в способе Свенсона — Хиатта. Мобилизуют сигмовидную ободочную и прямую кишку до верхнеампулярного отдела. Выполняют резекцию аганглионарного участка, чаще ректосигмоидного, или верхнеампулярного отделов прямой кишки измененных расположенных выше расширенных отделов сигмовидной ободочной кишки.
Остающуюся культю прямой кишки ушивают наглухо тремя рядами узловых шелковых швов как можно глубже в малом тазу, под тазовой брюшиной. Просвет подлежащего низведению проксимального отдела сигмовидной ободочной кишки в интерecax соблюдения асептики временно герметично ушивают механический танталовый или кисетный шелковый шов). Сшитую культю прямой кишки (слева и позади) в клетчаточном футляре тупо отслаивают от крестца и копчика до заднепроходного отдела, образуя тоннель между крестам и задней поверхностью прямой кишки. Лапаротомную рану закрывают стерильным бельем. Производят пальцевое расширение заднего прохода, после чего рассекают все слои задней полуокружности заднепроходного отдела прямой кишки на расстоянии 2—2,5 см от границы кожи со слизистой оболочкой, чтобы сохранить наружный сфинктер. Через проделанное отверстие в задней стенке культи прямой кишки пальцем раздвигают ретроректальную клетчатку и проникают в крестцовую впадину. Через образованный канал со стороны просвета культи прямой кишки проводят в крестцовую впадину окончатый зажим или корнцанг, который проводят через ранее сформированный тоннель и захватывают ушитый проксимальный отдел мобилизованной сигмовидной обоечной кишки и низводят его в заднепроходной канал. Снимают провизорные швы с конца сигмовидной ободочной кишки, после этого заднюю полуокружность низведенной сигмовидной ободочной кишки трансанально сшивают узловыми шелковыми швами с нижним краем отверстия в задней стенке культи прямой кишки. Таким образом формируют заднюю стенку сигморектального (сигмоанального) анастомоза. Переднюю стенку низведенной сигмовидной ободочной кишки сшивают с верхним краем отверстия в культе прямой кишки. На образованную «шпору» накладывают под углом друг к другу два раздавливающих зажима Кохера, которые вызывают некроз расположенных между ними участков кишки, наступающий обычно в течение 5—б дней. Ушивают тазовую брюшину вокруг низведенной сигмовидной ободочной кишки. Рану брюшной стенки ушивают послойно. В процессе отторжения некротического участка в прямой кишке вместе с зажимами бесшовно формируется передняя стенка анастомоза и образуется новая единая ампула прямой кишки.
Способ Соаве
Суть операции заключается в резекции толстой кишки с созданием бесшовного анастомоза.
Начальные этапы операции аналогичны описанным выше. После маркировки нитками проксимальной границы резекции сигмовидной ободочной кишки выполняют мобилизацию кишки дистальнее маркировки до уровня переходной складки тазовой брюшины. На уровне б— 12 см от переходной складки тазовой брюшины циркулярно рассекают серозную и мышечную оболочку сигмовидной ободочной кишки до слизистой оболочки, освобождая полоску слизистой оболочки шириной в 1 см. Нижний край рассеченного серозно-мышечного футляра прямой кишки захватывают нежными сосудистыми зажимами и, растягивая их в стороны, осторожно пальцем тупо отслаивают слизистую оболочку в дистальном направлении как можно ниже до уровня внутреннего сфинктера, образуя мышечный цилиндр. (Не повредить слизистую оболочку!)
После расширения заднепроходного отверстия пальцами выполняют циркулярное рассечение слизистой оболочки заднепроходного канала на расстоянии 1 см от границы кожи и слизистой оболочки и трансанально заканчивают демукозацию прямой кишки, отслаивая слизистую оболочку в проксимальном направлении. Мобилизованную трубку слизистой оболочки прямой кишки вместе с вышележащим аганглионарным отделом низводят через мышечный футляр и анальное кольцо наружу до маркировочной лигатуры на сигмовидной ободочной кишке. Низведенную в задний проход сигмовидную ободочную кишку или сразу отсекают на этом уровне с формированием сигмоанального анастомоза (см. рис. 46, г) двухрядными швами, или, после подшивания кишки по окружности анального кольца, отсекают с оставлением
свисающего из заднего прохода участка кишки длиной 5—7 см, который через 10—12 дней отсекают электроножом. Во всех случаях в низведенную кишку вводят газоотводную трубку на 4—5 дней. Со стороны брюшной полости край серозно-мышечного футляра подшивают по наружности к низведенной сигмовидной ободочной кишке, восстанавливают целость тазовой брюшины. Лапаротомную рану брюшной стенки зашивают послойно наглухо.
Преимущество метода Соаве заключается в том, что сигмовидную ободочную кишку низводят через мышечный футляр в заднепроходный канал, не повреждая сфинктерный аппарат прямой кишки.
Следует отметить, что в разное время разными авто-)ами вносились свои модификации и усовершенствования в указанные операции [Исаков Ю. Р., 1963; Кущ И. Л., 1967; Лёнюшкин А. И., 1972; Баиров Г. А., 1974]. Однако, как отмечают Ю. Ф. Исаков и С. Я. Долецкий (1978), большинство хирургов применяют операции Свенсона — Хиатта, Дюамеля и Соаве.
