Хирургия рака желудка, ободочной и прямой кишок

В докладе приводятся данные о принципах и методах хирургических вмешательств при раке желудка и толстой кишки, разработанных в клинике опухолей желудочно-кишечного тракта Института онкологии им. проф. Н. Н. Петрова (1965—1979 rr). Радикальные операции при раке желудка: 1) субтотальная резекция с перевяз­кой левой желудочной артеоии. 2) тотально-субтотальная, 3) экстирпация желудка.

Во всех случаях обязательно удаление большого сальника, а при расположении опу­холи в проксимальном отделе — селезенки. Кардиоэктомия при раке желудка не яв­ляется с онкологических позиций радикальной операцией, так как не полностью уда­ляется регионарный лимфатический аппарат.

При раке толстой кишки адекватными операциями можно считать для слепой и восходящей кишок — правостороннюю гемиколэктомию, для печеночного угла — рас­ширенную правостороннюю гемиколэктомию, для поперечной ободочной кишки и се­лезеночного угла — субтотальную колэктомию (при раке селезеночного угла допустима расширенная резекция левой половины ободочной кишки), для нисходящей и прокси-мальных 2/3 сигмовидной кишки — левостороннюю гемиколэктомию, для дистальной трети сигмовидной кишки и ректосигмоидного отдела — внутрибрюшную резекцию по типу низкой передней или операции Гартмана (при длинной сигмовидной кишке, хорошо развитом краевом кровеносном сосуде, небольшой опухоли столь же ради­кальной будет брюшно-анальная резекция), для прямой кишки—брюшно-промежност-ная экстирпация или брюшно-анальная резекция; при небольших опухолях прямой кишки возможна передняя внутрибрюшная резекция. У ослабленных больных право­мочна операция Гартмана. Если имеются метастатические узлы по ходу верхней пря-мокишечной артерии, показана резекция прямой кишки с низведением селезеночного угла. В случае врастания опухоли прямой кишки в дугласово пространство — футляр­ная экстирпация прямой кишки с маткой и задней стенкой влагалища. Мы полагаем, что строгое соблюдение «принципа зональности» с учетом выска­занных положений будет способствовать улучшению отдаленных результатов лечения рака желудочно-кишечного тракта.

Ответы на вопросы. Принцип футлярности изложил А. И. Раков. Для рака же­лудка он означает удаление части или всего желудка вместе с регионарными лимфа­тическими узлами, не пересекая органа и большого количества лимфатических путей там, где имеются биологические границы. Полипы желудка следует считать предрако-вым заболеванием. Они в подавляющем большинстве случаев переходят в рак. Потен­циально опасны полипы при анацидном гастрите, изъязвившиеся полипы и полипы диаметром более 1,5 см. Радикальной операцией при них является субтотальная ре­зекция желудка. При осложненных формах рака толстой кишки мы отдаем предпоч­тение этапному хирургическому лечению, производя первоначально операции разгру­зочного характера. Полипы толстой кишки малигнизируются довольно часто. При резекции толстой кишки по поводу рака невыгодно оставлять в брюшной полости ана­стомоз. Его несостоятельность неизбежно ведет к перитониту и гибели больного. За­служивает всяческого внимания методика погружения анастомоза в забрюшинное пространство, предложенная А. М. Ганичкиным.

Прения

А. А. Русанов. Мы заслушали большой и строгий обзор хирургии рака же­лудка, ободочной и прямой кишок. Тотально-субтотальная резекция желудка — плохая операция. Е. Л. Березов и Ю. Е. Березов отказались от нее. Техническое выполнение данной операции весьма затруднено. Больные после гастрэктомии чувствуют себя лучше, чем после тотально-субтотальной резекции желудка. При полипах желудка мы перестали производить субтотальную резекцию желудка ввиду частого рецидивирования их в культе. В настоящее время отдаем предпочтение полипэктомии, а если полип ма-лигнизирован, выполняем операцию, как при раке. При резекции толстой кишки не счи­таю целесообразным стремиться к непременному

эабрюшинному расположению анасто­моза. Первостепенное внимание должно уделяться состоянию кровообращения в зоне анастомозированных участков кишки.

А. М. Г а и и ч к и н. Подобные установочные доклады делать трудно. Р. А. Мель­ников коснулся лишь основных вопросов хирургии рака желудка, ободочной и прямой кишок. Спорным продолжает оставаться целесообразный объем хирургического вме­шательства при раке толстой кишки. Не согласен с А. А. Русановым относительно рас­положения анастомоза толстой кишки. Клинические наблюдения показали, что если хирург, накладывая анастомоз, шьет по одной и той же методике, то при расположе­нии анастомоза забрюшинно у того же самого автора послеоперационная летальность снижается в 10 раз. При осложненных формах рака толстой кишки следует предпо­читать двух- и трехмоментные операции. В случае необходимости наложения цеко-стомы последняя должна быть широкой губовидной, произведенной по А. В. Мельни­кову, а не по Витцелю.

Р. А. Мельников. Тотально-субтотальная резекция желудка при раке оп­равдывает себя и технически не слишком сложна.

А. Г. Земляной (председатель). Некоторые положения доклада спорны. Следует учитывать, что все операции обладают своими достоинствами и недостат­ками. Доклад интересен и тем, что он сделан в присутствии большого числа хирургов, которым должны быть известны принципы современной онкологии.

Вестник Хирургии №12-1979

Проф. В. Д. Федоров, Г. И. Воробьев, А. Г. Усков и Э. П. Рудин