Операция — это основное звено в комплексном лечении больных с патологией ободочной кишки. Результат хирургического лечения во многом зависит от того, насколько тщательно и квалифицированно оно проводится. В случае технических ошибок во время операции даже интенсивная послеоперационная терапия может оказаться безуспешной. Решение вопросов хирургической тактики, выбор метода и объема операции, особенно одномоментной, требуют прежде всего высокой квалификации хирурга.
Основными ошибками, которые встречаются при операциях на ободочной кишке, являются:
1) при правосторонней гемиколэктомии: повреждение нисходящей и горизонтальной части двенадцатиперстной кишки, пересечение правой яичковой вены, пересечение правого мочеточника, перевязка и пересечение основного ствола средней ободочной артерии, оставление длинней брыжейки ободочной кишки вместе с метастатическими узлами при пересечении ее близко к кишке (при раке), наложение анастомоза бок в бок с большими слепыми карманами (мешками), оставление незашитой щели в брыжейке;
2) при резекции илеоцекального угла: пересечение правой яичковой вены, пересечение правого мочеточника, пересечение восходящей ободочной кишки или подвздошной кишки без учета зоны кровоснабжения подвздошно-ободочной артерией;
3) при резекции поперечной ободочной кишки: недостаточная мобилизация правого и левого изгибов ободочной кишки при раке, наложение анастомоза с натяжением, повреждение селезенки при мобилизации левого изгиба ободочной кишки, близкое к кишке пересечение брыжейки поперечной ободочной кишки при раке и оставление лимфатических узлов, идущих по ходу сосудов, игнорирование наложения разгрузочной цекостомы при недостаточной подготовке кишечника;
4) при операции выведения из брюшной полости поперечной ободочной кишки с резекцией ее и наложением двуствольной колостомы: пересечение основного ствола средней ободочной артерии, недостаточная мобилизация
поперечной ободочной кишки и образование короткой петли, недостаточное сшивание обоих колен кишки и неполноценное подшивание их к брюшине и коже;
5) при резекции левого изгиба ободочной кишки: выполнение этой операции при раке левого изгиба, когда требуется более обширная резекция, пересечение левого мочеточника, повреждение левой почки, повреждение селезенки (особенно при сращении диафрагмально-ободочной связки с воротами и нижним полюсом селезенки, что ограничивает ее подвижность), недостаточная перитонизация задней стенки брюшины;
6) при резекции нисходящей ободочной кишки вместе с левым изгибом: пересечение левого мочеточника, повреждение левой почки и селезенки, повреждение основного ствола средней ободочной артерии, недостаточная мобилизация поперечной ободочной кишки (в отдельных случаях и правого изгиба) при коротких сигмовидной ободочной кишке и ее брыжейке;
7) при резекции сигмовидной ободочной кишки: пересечение левого мочеточника, пересечение и перевязка верхней прямокишечной артерии, пересечение восходящей ветви нижней брыжеечной артерии без учета строения и анастомозирования со средней ободочной артерией (дуга Риолана), отделение остающихся концов кишки от брыжейки на большом расстоянии без учета кровоснабжения из краевого питающего сосуда, перекручивание концов кишки по оси при наложении анастомоза, наложение анастомоза с натяжением, оставление незашитой щели в брыжейке, недостаточная перетонизация ложа кишки;
8) при двухмоментной резекции ободочной кишки с наружным отведением кишечного содержимого: те же ошибки, что и при мобилизации соответствующего участка толстой кишки, недостаточная мобилизация кишки и образование короткой петли для выведения, наложение анастомоза в пределах патологически измененных участков кишки, оставление невскрытой кишки, выведенной на брюшную стенку, при наличии кишечной непроходимости;
9) при одномоментной резекции ободочной кишки по методу выведения: те же, что и на первом этапе двухмоментной резекции, плохая фиксация кишки к брюшной стенке, оставление свободно лежащих концов кишки без формирования губовидного свища,
10) при мезосигмопликации: прошивание только одного листка брыжейки, повреждение сосудов брыжейки в момент прошивания листков брыжейки;
11) при субтотальной (тотальной) колэктомии: пересечение правой яичковой вены и правого мочеточника, повреждение нисходящей и горизонтальной части двенадцатиперстной кишки, оставление незашитым дефекта в брюшине задней брюшной стенки, повреждение левого мочеточника, левой почки и селезенки, пересечение верхней прямокишечной артерии при сохранении верхнеам-пулярного отдела прямой кишки, невыполнение перитони-зации задней стенки брюшины, выбор нерационального типа илеоректального анастомоза.
При любом объеме резекции ободочной кишки в условиях разлитого перитонита ошибкой является одномомент-ное наложение анастомоза в связи с большой вероятностью несостоятельности швов; при этом целесообразны операции типа Гартмана или Микулича.
Не следует также при наложении анастомоза натягивать сшиваемые концы кишки; в этом случае необходима дополнительная мобилизация ее.
В ближайшем послеоперационном периоде могут быть допущены следующие основные ошибки: 1) ограничение активного движения больного в постели; 2) недостаточный контроль за гемодинамическими нарушениями; 3) неполноценная профилактика послеоперационных легочных, сердечно-сосудистых и тромбоэмболических осложнений; 4) неполноценное проведение стимуляции кишечника при парезе (не вводится зонд в желудок, не производится девульсия сфинктера прямой кишки и др.); 5) недостаточный контроль диуреза; 6) бесконтрольное и недостаточное проведение интенсивной трансфузионной терапии (без учета потерь жидкости и электролитов, общего белка, дефицита ОЦК и др.); 7) недооценка состояния иммунной системы и иммунокорригирующей терапии; 8) постановка клизмы в первые дни после операции на дистальных отделах ободочной кишки (опасность расхождения анастомоза), недостаточный контроль за раной; 9) запоздалая релапаротомия при несостоятельности швов анастомоза и перитоните.
Следует подчеркнуть, что благоприятный результат любой операции наряду с тщательным техническим выполнением ее зависит от правильной организации предоперационного и послеоперационного ведения больных, четкой работы анестезиологической и реанимационной служб.
СПИСОК ОСНОВНОЙ ЛИТЕРАТУРЫ
Александров Н. Н; Мыткин М. И., Петров В. П. и др. Неотложная хирургия при раке толстой кишки. — Минск: Беларусь, 1980. — 303 с.
Аяшнев А. М. Дивертикулы, дивертикулез и дивертикулит толстой кишки. — В кн.: Руководство по проктологии. Куйбышев. 1971, т. 2, с. 464—516.
Аминев А. М. Пневматоз толстой кишки. — В кн.: Руководство по проктологии. Куйбышев, 1979, т. 4. с. 545—561.
Аминев А. М. Хронические «хирургические» запоры у взрослых. Мегако-лон. — В кн.: Руководство по проктологии. Куйбышев, 1979, т. 4. с. 335—373.
Андреев Г. Н., Маткаримов М. Т., Ситников С. П. Болезнь Крона. — Клин. хир., 1983, No 2, с. 50—51.
Балгайтис Ю. В. Восстановительные операции при неспецифическом язвенном колите. — Клин. хир., 1984, № 2, с. 9—13.
Березовский Е. Б. О хирургической тактике при перфорации опухолей толстой кишки, разрывах и некрозах кишки проксимальнее опухоли. — Клин. хир., 1979, № 5, с. 39—41.
Блохин Н. Н., Петерсон Б. Е. Опухоли толстой кишки. — В кн.: Клиническая онкология. М„ 1979, т. 2, с. 294—319.
Буланов К. В., Сафронов А. П. Лимфопневматоз слепой и восходящего отдела толстой кишки. — Хирургия, 1974, № 1, с. 116—118.
Вилявин Г. Д. Наша тактика хирургического лечения рака ободочной кишки, осложненного острой кишечной непроходимостью. — Хирургия. 1986, № 9, с. 76—79.
Ганичкин А.М. Рак толстой кишки.—М.: Медицина, 1970.—416 с.
Геселевич Е. С. Рентгенодиагностика заболеваний толстой кишки. — М.: Медицина, 1968. — 200 с.
Денисенко Ю. В. Удаление полипов толстой кишки при колонофиброскопии. — Вести, хир., 1976, № 11, с. 45—50.
Емельянов С. С; Бероев Р. В. Ошибки диагностики и лечебной тактики при раке правой половины толстой кишки. — Хирургия, 1982, № 5, с. 88—92.
Загородный Л. Г., Гюльмамедов Ф. И. Особенности диагностики и лечения дивертикулеза толстой кишки. — Клин. хир., 1980, № 2, с. 18—19.
Земляной Ю. А. Дивертикулы ободочной кишки.—Клин. хир., 1981, № 4, с. 53—55.
Караман Н.В; Зимовский В. Л; Мищенко Н.В. Болезнь Крона в неотложной хирургии. — Вести, хир., 1983, № 10, с. 62—64.
Карнаухов В. К. Неспецифический язвенный колит, 2-е изд.—М.:
Медицина, 1973.— 199 с.
Каторкин Е. Н. О ранней диагностике полипозного поражения толстой кишки. — Вопр. онкол., 1980, № 7, с. 61—63.
Кныш В. И., Пророков В. В., Ожигалов Е. Л. Заболеваемость и диагностика рака толстой кишки. — Сов. мед., 1984, № 2, с. 73—76.
Кущ И. Д., Грона В. Н. Результаты лечения болезни Гиршпрунга операцией Дюамеля.—Вестн. хир., 1983, № 11, с. 104—106.
Левитан М. X.. Федоров Д. Д., Капуллер Л. Л. Неспецифические колиты. — М.: Медицина, 1980. — 280 с.
Мама.мтавришвили Д.Г. Хир\р1ия дциертику-чезиых колигои. Хирургия, 1974, N" К), с. 85- S7.
Мельников Р. Л., Симонов И. Н., Правосудие И. Н. и др. Диагностические ошибки и неадекватная лечебная тактика при опухолях толстой кишки.— Вести, хир., 1987, № 6, с. 105—108.
Милитарев К). М. Рекомендации симпозиума по проб.чеме. «Дивертикулез толстой кишки и его осложнения. — Клин. мед. 1480, № 11 с 118— 120.
Минцер А. П., Балтайтис К). В., Лукьянченко Н). Г. Выбор метода лечения при обострении неспецифического язвенного колита. — Хирургия, 1982, № 10, с. 33-37.
Нарычева О. А. Дивертикулит толстой кишки.— Вести, хир., 1971, № 4. с. 41—43.
Нестерепко Ю. А., Дубровский А. А., Серочкин Г. Г. Хирургия рака ободочной кишки, осложненного непроходимостью. — Хирургия, 1978, № 11, с. 66—69.
Нешитов С. /7., Воробьев Г. И. Клиника и диагностика болезни Гиршпру нга у взрослых. — Клин. мед., 1983, № 7, с. 81—86.
Никитин А. М., Баранов О. Н., Бучин А. М. и др. Несостоятельность швов анастомоза при обширных резекциях толстой кишки. — Хирургия. 1987, № 5, с. 108—111.
Парахоняк В. И. Право- и левосторонняя гемиҺолэктомия с илеоколо-ректопластикой при распространенном множественном полипозе толстой кишки. — Казан, мед. жури., 1975, № 3, с. 52—55.
Петров В. П., Савин Ю. Н. Хирургическое лечение больных малигнизи-рованными полипами толстой кишки.—Вонр. онкол., 1982, № 8. с. 55—60.
Петров В. П. Лечение обтурационной непроходимости, обусловленной раком толстой кишки. — Хирургия, 1983, № 3, с. 45—49.
Петровский Б. В. Рак ободочной кишки. — В кн.: Хирургические болезни. М., 1980, с. 366—373.
Пономарев А. А. Хирургическоҵ лечение осложненных форм болезни Крона. — Клин. хир., 1982, № 2, с. 36—39.
puukuh В. Л; Юлаев В.Н. Результаты хирургического лечения диффузного полипоза толстой и прямой кишки. — В кн.: Актуальные вопросы проктологии. Омск, 1972, с. 48—53.
Ривкин В. Л.. Хостикоев Г. 3; Мейтув М. Б., 1Цербаков А. Л. — Диверти-кулеэ толстой кишки. — Сов. мед., 1972, № 5, с. 44—49.
Рыжих А. Н. О радикальном лечении множественного полипоза прямой и толстой кишки. — Хирургия, I960, N» 5, с. 145—147.
Ситкоаскчй Н. Б., Бакланова А. Н. Непосредственные и отдаленные результаты хирургического лечения болезни Гиршпрунга. — Врач. дело, 1971, № 4, с. 28—32.
Стрекаловский В. П., Левитан М: X., Свирчев В. В. Колоноскопия в диагностике болезни Крона с локализацией в толстой кишке. — Клин. мед., 1980, № 5, с. 87—91.
Стрекаловский В. П., Одарюк Т. С., Веселое В. В. Эндоскопические вмешательства при стелющихся ворсинчатых опухолях толстой кишки. — Хирургия, 1986, № 9, с. 72—75.
Федоров В. Д., Никитин Л. М., Протасевич А. А., Капуллер А. П. Диффузный [юлипоз толстой кишки как предрак. — Вести, хир., 1976, № 6. с. 48-52.
Федоров В. Д., Никитин Л. М; Михачлянц Г. С. Лечение семейного диффузного полипоза толстой кишки. — Клин. мед., 1978, № 5, с. 43—47.
Федоров В. Д. Хирургическая тактика при неспецифическом язвенном и гранулематозпом колитах. — Хирургия, 1978. N" 3, с. 47—53.
Федоров, Воробьев, Чубаров. Серозомиотомия при дивертикулезе толстой кишки. — Хирургия, 1983,
N 10, с.56-61.
Федоров В. Д.. Никитин А. М. Диффузный полипоз толстойкишки. - М.: Медицина, 1985. — 192 с.
Федоров В. Д., Воробьев Г. И. Мегаколлон у взрослых. — М.: Меди цина, 1986, 215 с.
Шиманский Е. И., Бутько В. Н. Пневматоэ толстой кишки. — Здравоихр. Белоруссии, 1977, № 7, с. 74—75.
Широбоков В. В. Методы консервативного лечения больных неспецифическим язвенным колитом. — В кн.: Диагностика и лечение заболеваний прямой и ободочной кишок. — Куйбышев, 1974, с. 56-57.
Широкова К. И., Герман С. В. Осложнения дивертикулеза толстой кишки. — Клин. мед., 1975, № 8, с. 60—65.
Юдин И. К). Хирургическое лечение неспецифического язвенного колита: возможности реконструктивных операции. — М.: Медицина, 1976. — 200 с.
Юхтин В. И. Одномоментная илеоколопластика при обширной резекции толстой кишки по поводу рака. — Вести. АМН СССР, 1961, № 1, с. 53—57.
Юхтин В. И. Тонкокишечная пластика при обширной резекции толстой кишки. — Хирургия, 1965, № 3, с. 52—59.
Юхтин В. И. Тонкокишечная пластика при обширной и тотальной резекции толстой кишки в эксперименте и клинике. — В кн.: Актуальные вопросы клинической и экспериментальной хирургии. М„ 1965, с. 78—98.
Юхтин В. И., Любский А. С., Чадаев А. П. Показатели гомеостаза при раке ободочной и прямой кишки и их коррекция до и после операции. — Хирургия, 1973, № 10. с. 135—141.
Юхтин В. И. Полипы желудочно-кишечного тракта. — М.: Медицина, 1978. — 192 с.
ОГЛАВЛЕНИЕ
Предисловие..…………………………………………………………………………….….2
Глава 1. Методы обследования больных с заболеваниями ободоч ной кишки........…...3
Глава 2. Рак ободочной кишки...........………………………………………………….…9.
Глава 3. Полипы и полипоз ободочной кишки.....……………………………………….32
Глава 4. Неспецифический язвенный колит......…………………………………………50
Глава 5. Дивертикулез ободочной кишки.......………………………………….….……67
Глава 6. Болезнь Крона ободочной кишки.......…………………………………….……79
Глава 7. Пневматоз ободочной кишки........………………………………………...……89
Глава 8. Мегаколон...............……………………………………………………….…….92
Глава 9. Подготовка больных к операциям на ободочной кишке……………….……..96
Глава 10. Операции на ободочной кишке........………………………………….….….. 99
Правосторонняя гемиколэктомия.........……………………………………………….……103
Цекостомия................…………………………………………………………………..……105
Резекция илеоцекального угла..........………………………………………………….……106
Резекция поперечной ободочной кишки......………………………………………….……107
Резекция левого изгиба с частью поперечной ободочной и нисходящей ободочной кишки
Резекция сигмовидной ободочной кишки......…………………………………….……….109
Левосторонняя гемиколэктомия.........……………………………………………….…….113
Двухмоментная резекция ободочной кишки по Микуличу ……………………….……..115
Двухмоментная резекция ободочной кишки по способу Грекова II ……………….……117
Операция Гартмана.............…………………………………………………………….…..…118
Меэосигмопликация по Гаген-Торну........………………………………………………...120
Наложение колостомы и искусственного заднего прохода ……………………………...121
Закрытие колостомы и временного двуствольного заднего прохода.................…….….124
Субтотальная (тотальная) колэктомия.......…………………………………………….….124
Одномоментное формирование илеоректального анастомоза с тонкокишечным резервуаром и кольцом-жомом по Юхтину.................…………………………………………………….128
Замещение обширного дефекта дистальных отделов ободочной кишки тонкокишечным трансплантатом.....…………………………………………………………………..……...129
Наложение цекоректального анастомоза......……………………………………….132
Операции при мегаколон............…………………………………………………….133
Основные принципы послеоперационного ведения больных ……………………136
Основные ошибки при операциях на ободочной кишке и в ближайшем послеоперационном периоде.....…………………………………………………………………………..…138
Список основной литературы………………………………………………………139
Дополнения:
1 .Вестник Хирургии №11-1979
Протокол хирургического общества Пирогова 13.06.1979
Доклады
1.Р. А. Мельников (Научно-исследовательский институт онкологии им. проф. Н. Н. Петрова МЗ СССР).
