Операция предложена для удаления пораженной патологическим процессом сигмовидной ободочной кишки (рак или заворот сигмовидной ободочной кишки с некрозом) при тяжелом состоянии больного. Операция отличается сочетанием принципа наружного и внутреннего отведения кишечного содержимого.
Первый этап операции. Разрез срединный от лобка и на 3—5 см выше пупка. Производят ревизию органов брюшной полости. Тонкую кишку отводят вправо и отгораживают салфеткой. Измененную сигмовидную ободочную кишку выводят в рану.
Производят мобилизацию сигмовидной ободочной кишки с обязательным сохранением краевой артерии. Ушивают заднюю париетальную брюшину и сшивают края брыжейки. Затем между здоровыми, хорошо кровоснабжаемыми участками приводящего и отводящего отрезков
Рис. 29. Двухмоментная резекция толстой кишки по способу Грекова II. Этапы операции.
а — выведение петли кишки с опухолью с наложением анастомоза бок в бок (пунктиром намечены границы резекции); б— резекция участка кишки с опухолью, культи кишок ушиты наглухо и подшиты к брюшной стенке.
кишки, у основания мобилизованной петли накладывают широкий (4—5 см) анастомоз бок в бок двухрядными узловыми шелковыми швами (рис. 29, а), что позволяет восстановить естественный путь дефекации.
Далее делают косой переменный разрез в левой подвздошной области, через который выводят патологи-чески-измененную петлю сигмовидной ободочной кишки из брюшной полости. При этом область анастомоза «целиком или большей своей частью остается внутри брюшной полости».
Выведенную петлю кишки фиксируют узловыми швами к париетальной брюшине выше соустья в пределах здоровых участков. Срединную рану зашивают наглухо.
При наличии кишечной непроходимости для срочной декомпрессии кишечника в приводящей петле выведенной кишки делают отверстие, через которое вводят толстую резиновую трубку для отведения кишечного содержимого наружу. Трубку фиксируют кисетным швом. Таким образом, кишечное содержимое идет естественным путем через внутренний анастомоз, а также выходит наружу по трубке, введенной в приводящую петлю дистальнее соустья.
Второй этап операции проводят спустя 2— 4 дня. Выведенную на первом этапе из брюшной
полости петлю кишки с патологическим процессом отсекают на 2—3 см над уровнем кожи.
Оба конца отсеченной кишки зашивают внебрюшинно наглухо двух- или трехэтажными швами (рис. 29, б). Рану над ними послойно зашивают с подведением резиновой полоски в подкожную жировую клетчатку.
ОПЕРАЦИЯ ГАРТМАНА
Операция заключается в одномоментной резекции пораженного отрезка сигмовидной ободочной и части прямой кишки с наложением одноствольного противоестественного заднего прохода.
Показания: операция показана у ослабленных и пожилых больных при раке сигмовидной ободочной кишки или ректосигмоидного отдела, осложненном непроходимостью или перфорацией, а также при завороте сигмовидной ободочной кишки с гангреной ее и перитонитом. Схема операции представлена на рис. 30.
Операция: разрез срединный от лобка и на 3—5 см выше пупка. После ревизии брюшной полости производят мобилизацию сигмовидной ободочной кишки, а при раке ректосигмо-видного отдела мобилизуют и прямую кишку до среднеампулярного отдела. С этой целью петли тонкой кишки отодвигают вправо и отгораживают влажным полотенцем. Пораженную сигмовидную ободочную кишку выводят в рану и отводят вправо к средней линии, при этом натягивается ее брыжейка. Ножницами рассекают наружный листок брюшины у корня брыжейки по всей длине подлежащей удалению пораженной петли сигмовидной ободочной кишки (рис. 31, а). Затем кишку отводят кнаружи и рассекают внутренний листок брюшины у корня брыжейки (рис. 31,6). Сигмовидные артерии (вторую—третью) пересекают между зажимами у места от-хождения от нижней брыжеечной артерии и перевязывают шелком, при этом должна сохраниться левая ободочная артерия и по возможности верхняя сигмовидная и прямокишечная артерии.
Рис. 30. Операция Гартмана. Границы резекции сигмовидной ободочной кишки и части прямой с наложением противоестественного заднего прохода (схема).
Брыжейку пересекают между зажимами с дополнительной перевязкой проходящих в ней сосудов. При удалении верхнеампулярного отдела прямой кишки перевязывают и верхнюю прямокишечную артерию. Над пораженным отрезком сигмовидной ободочной кишки и в верхнеампулярном отрезке прямой кишки накладывают кишечные зажимы, между которыми пораженную кишку отсекают скальпелем в пределах здоровых участков и удаляют (рис. 32, в, г). Дистальный конец прямой кишки (в ректосигмоидном или в верхнеампулярном отделе) зашивают наглухо непрерывным кетгутом и одним—двумя рядами узловых шелковых швов (рис. 31, д).
Восстанавливают целость тазовой брюшины сшиванием краев ее вокруг защитной культи прямой кишки или над ней в зависимости от уровня пересечения прямой кишки. Мобилизованную проксимальную петлю сигмовидной ободочной кишки выводят через отдельный разрез в левой подвздошной области и формируют одноствольный противоестественный задний проход по следующей методике. Косым переменным разрезом длиной 6—8 см в левой подвздошной области, на середине расстояния между пупком и передней верхней остью подвздошной кости, послойно вскрывают брюшную полость.
Апоневроз иссекают в виде окна или крестообразно соответственно диаметру выводимой ободочной кишки. Париетальную брюшину подшивают к краям кожи отдельными узловыми шелковыми швами (нити не срезают!) (рис. 32,а). Мобилизованную петлю сигмовидной ободочной кишки выводят через рану в левой подвздошной области, стенку ее ниже культи подшивают вокруг за серозно-мышечную оболочку теми же шелковыми нитями, которыми была подшита брюшина к коже (рис. 32,6).
Рис. 31 Операция Гартмана.
Этапы операции.
а — отведение сигмовидной ободочной кишки к средней линии, рассечение наружного листка ее брыжейки до тазовой брюшины; б — отведение сигмовидной ободочной кишки кнаружи, рассечение внутреннего листка ее брыжейки до тазовой брюшины с перевязкой сигмовидных артерий (кроме верхней); в— наложение зажимов ниже ректосигмоидного отдела, между которыми пересекают прямую кишку; г — пересечение сигмовидной ободочной кишки в пределах здоровых участков и удаление ее; д — зашивание культи прямой кишки наглухо.
Брюшной этап операции заканчивают подшиванием брыжейки сигмовидной ободочной кишки к париетальной брюшине узловым кетгутом вдоль бокового канала до места выведения кишки в левую подвздошную область, чтобы в образованной щели между выведенной петлей сигмовидной ободочной кишки и брюшной стенкой не ущемились петли тонкой кишки. Тщательно осушают брюшную полость. Срединную рану зашивают послойно. После этого формируют одноствольный противоестественный задний проход в левой подвздошной области.
Рис. 32. Формирование одноствольного противоестественного заднего прохода. Этапы операции.
а — косой разрез в левой подвздошной области с подшиванием париетальной брюшины к краям кожи; б — выведение сигмовидной ободочной кишки с надетым колпачком через рану в левой подвздошной области для формирования противоестественного заднего прохода.
Выведенную петлю ободочной кишки отсекают на расстоянии 2—3 см от уровня кожи. Края кишки через все оболочки подшивают к коже вокруг раны отдельными кетгутовыми швами, таким образом, формируется губовидный противоестественный задний проход.
Б.А.Петров и О.И.Виноградова (1966) рекомендуют по окончании операции закрыть кишечным зажимом просвет выведенной кишки на 24—48 ч с целью профилактики инфицирования раны брюшной стенки. На этом основании авторы назвали такую операцию «обструктивной резекцией».
В последующем, через 3—6 мес после первой операции, возможно восстановление непрерывности кишечника с ликвидацией противоестественного заднего прохода путем низведения лежащих выше отделов ободочной кишки и наложения ободочнокишечного анастомоза.
