Показания: 1. После низкой резекции прямой и дистальной части сигмовидной ободочной кишки по поводу рака, когда после резекции указанных отделов не удается восстановить непрерывность кишечного тракта путем низведения лежащих выше отделов и наложения анастомоза конец в конец. В этих случаях дистальный отрезок прямой кишки зашивают наглухо, а проксимальный конец сигмовидной ободочной кишки выводят на переднюю брюшную стенку в левой подвздошной области и формируют одноствольный противоестественный задний проход (операция типа Гартмана).
2. При брюшно-промежностной экстирпации прямой кишки по поводу рака (операция Кеню — Майлса).
Перед операцией в прямую кишку вводят резиновую трубку до 1,5 см в диаметре, а в мочевой пузырь — катетер и с ними больной подается на операционный стол.
Операция: брюшную полость вскрывают нижнесрединным разрезом, который при необходимости продлевают кверху. Производят ревизию органов для уточнения диагноза и объема оперативного вмешательства.
Сигмовидную ободочную кишку отводят вправо к средней линии. Длинными ножницами рассекают наружный листок брыжейки у корня сигмовидной ободочной кишки и продлевают этот разрез вверх на брюшину левого бокового канала и вниз на брюшину дна таза по левой кишечно-пузырной складке. Тупфером тупо отделяют кишку от основания ложа до тех пор, пока не будет виден левый мочеточник. Затем сигмовидную ободочную кишку отводят влево (кнаружи) и, потягивая за нее, рассекают ножницами внутренний листок брыжейки и продлевают этот разрез вниз на брюшину дна таза по правой кишечно-пузырной складке до соединения с выполненным разрезом слева (лирообразный разрез вокруг прямой кишки). Кишку проксимальнее опухоли перетягивают марлевой лентой. Далее на дне малого таза постепенно углубляются вокруг прямой кишки соответственно разреза брюшины как слева, так и справа от нее. На уровне рассеченной брюшины в брыжейке сигмовидной ободочной кишки между зажимами пересекают и перевязывают проходящие в ней сосуды с сохранением левой ободочной артерии, верхней сигмовидной артерии и верхней прямокишечной артерии, которые необходимы для питания проксимальной части
сигмовидной ободочной кишки и культи прямой кишки. Затем тупо и остро прямую кишку отделяют на 2 см от дна мочевого пузыря (у женщин от шейки матки). После этого слегка потягивая за сигмовидную ободочную кишку, рассекают связки между кишкой и крестцом. Переднебо-ковые связки прямой кишки при операции Гартмана не пересекают, так как внутри этих связок проходят средние прямокишечные артерии, которые необходимо сохранить для питания оставшейся в тазу культи прямой кишки.
Вытягивая мобилизованную сигмовидную ободочную кишку, на освобожденную прямую кишку накладывают два изогнутых под углом зажима, между которыми кишку пересекают.
Проксимальный отрезок прямой кишки закрывают салфеткой и перевязывают под зажимом крепким шелком, дистальную культю прямой кишки ушивают двухрядными узловыми шелковыми швами. Дно таза перитонизируют посредством сшивания краев рассеченной брюшины тазового дна с захватыванием тремя—четырьмя швами культи прямой кишки.
После перитонизации тазового дна и культи прямой кишки ушивают брюшину на задней стенке живота в области ложа брыжейки сигмовидной ободочной кишки.
Последний этап операции — наложение на сигмовидную ободочную кишку одноствольного противоестественного заднего прохода (см. рис. 32). Для этого в левой подвздошной области на середине расстояния между пупком и передней верхней остью подвздошной кости косым переменным разрезом длиной 6—8 см послойно вскрывают брюшную полость. Апоневроз иссекают в виде окна или крестообразно. Париетальную брюшину подшивают к краям кожи отдельными шелковыми швами, но нити не срезают. Это отверстие должно свободно пропускать два поперечных пальца, т. е. ширина его должна быть не более 4 см. Мобилизованную часть сигмовидной ободочной кишки выводят вместе с опухолью через рану в левой подвздошной области и затем отсекают вне брюшной полости. Оставшуюся в брюшной полости часть сигмовидной ободочной кишки свободно укладывают в боковом канале без натяжения и деформации. Брыжейку кишки подшивают к париетальной брюшине отдельными кетгутовыми швами. Срединную рану зашивают послойно. Приступают к формированию одноствольного заднего прохода. Нитями, оставленными в ране левой подвздошной области после подшивания брюшины к коже, подшивают за серозно-мышечную оболочку, выступающую из раны культю сигмовидной ободочной кишки. При подшивании выведенного сегмента кишки к брюшной стенке необходимо следить за тщательностью наложения серозно-мышеч-ных швов. Случайное прокалывание всех слоев стенки кишки приведет к инфицированию тканей и образованию свища. Выведенную кишку с опухолью отсекают на расстоянии 2—3 см от уровня кожи. Производят тщательный гемостаз. Отдельными кетгутовыми швами края кишки через все оболочки подшивают к коже, таким образом формируют губовидную сигмостому, которая выступает над уровнем кожи на 1—1,5 см. Если кишечник хорошо подготовлен, то выведенный конец сигмовидной ободочной кишки можно оставить закрытым на 24—48 ч, после чего открыть и сформировать противоестественный задний проход.
