Блокады ножки пучка Гиса
при нормальном интервале PQ?
Задержка проведения, или блокада правой ножки пучка Гиса, проявляется типичной картиной на ЭКГ: в отведении V1 комплекс QRS имеет М-об-разную конфигурацию или вид rSR'; причины —
врожденная патология, органические поражения сердца. Задержка проведения, или блокада левой ножки пучка Гиса, тоже проявляется типичной картиной на ЭКГ: широкий зубец R с пологим восходящим коленом в отведении V5; практически всегда наблюдается при органическом заболевании сердца. Иногда имеется блокада только одной из двух ветвей левой ножки пучка Гиса — передней или задней. Если интервал PQ не увеличен и острого инфаркта миокарда нет, то блокада левой или правой ножки пучка Гиса редко вызывает полную АВ-блокаду.
Всегда ли можно определить по ЭКГ в 12 отведениях уровень АВ-блокады?
Нет. АВ-блокада 1-й степени (интервал PR > 200 mc) может отражать нарушение проводимости в любом месте между предсердиями и дистальными участками системы Гиса-Пуркинье. АВ-блокада 2-й степени типа Мобитц I характеризуется нарастающим удлинением интервала PQ вплоть до выпадения комплекса QRS; наиболее вероятный уровень — АВ-узел. Как правило, этот вид блокады не переходит в полную АВ-блокаду.
При АВ-блокаде 2-й степени типа Мобитц II наблюдается периодическое выпадение комплексов QRS; интервалы PR одинаковы. Уровень блокады — пучок Гиса или дистальные участки системы Гиса-Пуркинье. Высок риск прогрессировавши до полной АВ-блокады, особенно на фоне острого переднеперегородочного инфаркта миокарда. Комплексы QRS чаще всего широкие.
При полной АВ-блокаде предсердия и желудочки возбуждаются независимо друг от друга (АВ-диссоциация), поскольку импульсы из предсердий никогда не передаются на желудочки. Блокада на уровне АВ-узла сопровождается стабильным замещающим ритмом из пучка Гиса с узкими комплексами QRS; после введения атропина ЧСС часто возрастает. Блокада на уровне пучка Гиса сопровождается замещающим ритмом из дистальных волокон системы Гиса-Пуркинье с широкими комплексами QRS. Широкие комплексы QRS могут также наблюдаться при нормальном проведении по пучку Гиса, отражая более дистальную блокаду одной из ножек пучка Гиса.
Может ли возникнуть АВ-диссоциация в отсутствие АВ-блокады?
Да. АВ-диссоциация в отсутствие АВ-блокады часто возникает во время ингаляционной анестезии в результате синусовой брадикардии или ускоренного АВ-узлового ритма. При изоритмической
АВ-диссоциации предсердия и желудочки сокращаются независимо друг от друга, но почти с одинаковой частотой. При этом зубец P нередко непосредственно предшествует комплексу QRS или следует сразу за ним. Напротив, интерференционная АВ-диссоциация возникает при АВ-узловом ритме, частота которого выше синусового, поэтому импульсы из синусового узла всегда попадают на АВ-узел в период его рефрактерности.
Как проявляются двухпучковые итрехпучковые блокады?
Существует три ветви пучка Гиса — правая ножка, передняя ветвь левой ножки и задняя ветвь левой ножки. При полной или частичной блокаде двух из них говорят о двухпучковой блокаде. Если одна ветвь блокирована полностью, а две других — частично, то блокада одной из ветвей пучка Гиса будет сочетаться с АВ-блокадой 1-й или 2-й степени. Если нарушено проведение по всем трем ветвям, то имеется трехпучковая блокада. Задержка проведения или частичная блокада во всех трех пучках приводит к удлинению интервала PQ (АВ-блокада 1-й степени) либо к альтернирующей блокаде левой и правой ножки пучка Гиса. Полная трехпучковая блокада служит причиной полной АВ-блокады.
Какова значимость отклонений на ЭКГ, обнаруженных у обсуждаемой больной?
На ЭКГ выявлена АВ-блокада 1-й степени в сочетании с блокадой правой ножки пучка Гиса, что свидетельствует о двухпучковой блокаде. Высока вероятность наличия тяжелых нарушений в проводящей системе сердца. Обмороки и предобмороч-ные состояния в анамнезе позволяют отнести пациентку в группу риска по опасным для жизни брадиаритмиям (полная АВ-блокада). Для установления уровня блокады показано электрофизиологическое исследование.
Каким образом электрофизиологическое исследование помогает определить уровень нарушения проведения и оценить необходимость предоперационной электрокардиостимуляции?
Для прямой регистрации электрической активности пучка Гиса применяют биполярный катетер, проведенный через трикуспидальный клапан. Интервал от начала деполяризации предсердия, примыкающего к пучку Гиса, до начала деполяризации пучка Гиса называется АН-интервалом. Он отражает время проведения в АВ-узле (норма: 60-125 mc). Ин-
тервал между возникновением электрической активности в пучке Гиса и началом деполяризации желудочка называется HV-интервалом. Он отражает время проведения возбуждения в системе Гиса-Пуркинье (норма: 35-55 mc). Если интервал HV > 100 mc, то высок риск возникновения полной АВ-блокады с неадекватным замещающим ритмом; в этом случае перед операцией показана постоянная или, по крайней мере, временная ЭКС.
Какова тактика лечения обсуждаемой больной?
Гемодинамически значимая двухпучковая блокада служит показанием к кардиологическому обследованию. В зависимости от срочности операции применяют один из двух подходов. Если операцию нельзя отложить, то перед индукцией общей или регионарной анестезии устанавливают катетер для временной ЭКС. Если операцию можно отложить на 24-48 ч (как в нашем случае), то на протяжении этого времени выполняют ЭКГ-мониторинг, в динамике регистрируют ЭКГ в 12-ти отведениях, измеряют активность сердечных изоферментов. Эти мероприятия позволяют исключить ишемию или инфаркт миокарда, а в ряде случаев удается записать ЭКГ в момент появления клинической симптоматики. Для определения необходимости постоянной ЭКС, проводят сокращенное электрофизиологическое Pic-следование пучка Гиса. Если интервал HV > 100 mc, то перед операцией показана ЭКС. Если интервал HV в норме или не превышает 60-100 mc, то в постоянной ЭКС нет необходршостр!, но из-за обмороков в анамнезе рекомендуется установить катетер в центральную (лучше во внутреннюю яремную) вену и иметь под рукой оборудование для проведения временной ЭКС.
Каковы наиболее распространенные показания к временной ЭКС в периоперационном периоде?
Показания к временной ЭКС в периоперационном периоде:
• любая гемодинамически значимая бради-аритмия;
• ряд нарушений проведения в сочетании с инфарктом миокарда:
•блокада ножки пучка Гиса (если развилась при инфаркте миокарда, а не имелась ранее);
• АВ-блокада 2-й степени типа Мобитц II;
• полная АВ-блокада;
• двухпучковая блокада у коматозного больного (это показание не является общепринятым);
• резистентная наджелудочковая тахиаритмия.
При первых трех показаниях проводят ЭКС желудочков, тогда как при резистентной наджелудочко-вой аритмии показана программируемая учащающая предсердная ЭКС.
Как выполняют временную ЭКС?
В зависимости от расположения электродов выделяют следующие виды временной ЭКС: эндокар-диальная, наружная, эпикардиальная и чреспи-щеводная. Лучшие результаты получены при выполнении эндокардиальной ЭКС, в ходе которой электрод (применяют электроды-зонды и бал-лончиковые электроды) вводят через в/в катетер. Электрод-зонд вводят только под рентгеноскопическим контролем (электронно-оптический преобразователь). Баллончиковый электрод можно установить в правый желудочек, ориентируясь на кривую давления в правых отделах сердца. Подъем сегмента ST на внутрисердечном отведении ЭКГ, возникший при контакте электрода с эндокардом правого желудочка, свидетельствует о его правильном положении. Существуют модификации катетера типа Свана-Ганца, имеющие дополнительный порт для электрода-зонда. Эти катетеры целесообразно использовать у больных с блокадой левой ножки пучка Гиса, подверженных высокому риску развития полной АВ-блока-ды при установке катетера.
При наружной ЭКС клейкий электрод накладывают на поверхность грудной клетки. Наружную ЭКС проводят в тех случаях, когда невозможно в приемлемые сроки наладить эндо-кардиальную ЭКС. Эпикардиальную ЭКС выполняют в ходе кардиохирургических вмешательств. Чреспищеводная ЭКС левого предсердия — это простая и относительно неинвазивная методика, однако она применяется только при гемодинами-чески значимой синусовой брадикардии и для устранения некоторых наджелудочковых тахи-аритмий.
После установки электроды соединяют с генератором электрических импульсов, вырабатывающим и передающим на электроды импульсы заданной частоты и амплитуды. Большинство моделей генераторов воспринимают спонтанную электрическую активность сердца (чаще всего желудочков): появление спонтанной активности подавляет последующий импульс генератора. Изменяя порог чувствительности, можно проводить ЭКС либо в фиксированном (асинхронном) режиме, либо в режиме "demand" (увеличивая чувствительность). Минимальный ток через электрод, который деполяризует миокард, называется пороговым током (обычно < 2 мА при эн-
докардиальной ЭКС). Когда электрод находится в правом желудочке, на ЭКГ регистрируется картина блокады левой ножки пучка Гиса; это обусловлено тем, что правый желудочек деполяризуется непосредственно, а левый желудочек — опосредованно, не через проводящую систему, а через миокард.
Что такое двухкамерная последовательная ЭКС?
При желудочковой ЭКС часто снижается сердечный выброс, поскольку при этом режиме отсутствует предсердная подкачка (которая обеспечивает 20-30 % наполнения ЛЖ). При нарушении АВ-проведения можно сохранить систолу предсердий, используя отдельные электроды для предсердия и для желудочка. Длительность интервала PQ изменяют, варьируя задержку между предсер-дным и желудочковым импульсами (обычно ее устанавливают в пределах 150-200 mc).
Как классифицируют кардиостимуляторы?
Кардиостимуляторы описывают с помощью пяти-буквенного кода. Первая буква указывает, какая камера сердца стимулируется, вторая буква — активность какой камеры воспринимается, третья буква обозначает тип реагирования на воспринимаемую активность, четвертая буква описывает программируемость и пятая — антитахиаритми-ческую функцию (табл. 20-17). Наиболее распространенные модели кардиостимуляторов — VVI и DDD (две последние буквы часто опускают).
Как оценивают работу кардиостимулятора?
Если частота собственного сердечного ритма пациента меньше, чем частота ЭКС в режиме "demand ", на ЭКГ должны быть видны артефакты стимуляции, частота которых должна соответствовать запрограммированной (при постоянной ЭКС — обычно 72/мин) или установленной (при временной ЭКС); меньшая частота указывает на разрядку батареи кардиостимулятора. За каждым артефактом стимуляции должен следовать комплекс QRS (100 % захват). Более того, каждый импульс должен сопровождаться пальпируемым артериальным пульсом. При временной ЭКС преходящее снижение частоты стимуляции или снижение мощности стимула способны вызвать появление замещающего ритма.
Если частота собственного сердечного ритма больного выше, чем частота ЭКС, то при правильной работе кардиостимулятора на ЭКГ артефакты стимуляции не должны быть видны. В этом случае
не удается оценить захват импульсов желудочком, если только не увеличить частоту ЭКС или не снизить частоту собственного ритма путем повышения тонуса блуждающего нерва (проба Вальсаль-вы, массаж каротидного синуса). К счастью, разрядка элементов питания кардиостимулятора прежде всего влияет на восприятие активности, и только потом на выходную мощность импульса. Рентгенография грудной клетки позволяет исключить механические повреждения и смещение электродов. Если есть подозрение на неисправность кардиостимулятора, необходимо консультировать пациента у кардиолога.
Каковы причины нарушения функции кардиостимулятора в интраоперационном периоде?
Электрокоагуляция, имитируя электрическую активность миокарда, способна нарушать ЭКС. Когда необходима электрокоагуляция, прибегают к следующим мерам: применяют очень короткие импульсы, ограничивают выходную мощность коагулятора, помещают плату заземления как можно дальше от кардиостимулятора, переходят на биполярную электрокоагуляцию. Кроме того, обязательно осуществляют непрерывный мониторинг пульсовой артериальной кривой (инвазивное АД, плетизмография, пульсоксиметрия), позволяющий контролировать адекватность перфузии в периоды работы электрокоагулятора. Миопотенциа-лы, возникающие при фасцикуляциях (побочное действие сукцинилхолина) и послеоперационной дрожи, могут неверно восприниматься как потенциалы от миокарда и блокировать ЭКС.
Гипо- и гиперкалиемия, ишемия и инфаркт миокарда, постинфарктный кардиосклероз повышают порог стимуляции, что может привести
к неспособности стимулирующего импульса деполяризовать желудочек.
Что делать при нарушении функции кардиостимулятора во время операции?
При сбое в работе временного кардиостимулятора необходимо увеличить FiO2 до 100 %. Следует проверить все соединения и питание кардиостимулятора. Большинство моделей снабжены индикатором зарядки элементов питания и световым индикатором, мигающим при каждом импульсе. Кардиостимулятор переводят в асинхронный режим, на желудочковый электрод подают импульс максимальной амплитуды. Нарушения навязывания импульса желудочкам при эндокардиальной ЭКС чаще всего обусловлены смещением стимулирующего электрода. Осторожное медленное продвижение электрода или катетера часто нормализует ЭКС. Во время налаживания ЭКС полезно назначение лекарственных препаратов (атропин, изопротеренол или адреналин). Если адреномиметиками не поддерживается адекватное АД, начинают сердечно-легочную реанимацию и не прекращают ее до тех пор, пока не будет произведена замена электрода или генератора кардиостимулятора.
При возникновении сбоя в работе постоянного имплантированного кардиостимулятора (например, при электрокоагуляции) его переводят в асинхронный режим. Некоторые модели стимуляторов при обнаружении сбоя автоматически переключаются на асинхронный режим; другие модели кар-диостимуляторов должен перепрограммировать врач, используя магнит или, что предпочтительнее, перенастраивая наружное программирующее устройство. Влияние магнита на некоторые кардио-стимуляторы (особенно на фоне работы электро-
ТАБЛИЦА 20-17. Классификация кардиостимуляторов
| Локализация стимулирующего электрода | Локализация воспринимающего электрода | Тип реагирования на воспринимаемую активность | Программируемость Антитахиаритми-ческая функция |
| О = стимуляции нет А = предсердие V = желудочек D = и предсердие, и желудочек | О = активность не воспринимается А = предсердие V = желудочек d = h предсердие, и желудочек | О = не реагирует T = запуск I = блокирование d = h запуск, и блокирование | О = отсутствует О = отсутствует P = простая программа P = стимуляция M = сложная программа S = кардиоверсия С = телеметрия d = h стимуляция, и кардиоверсия R = модуляция частоты, адаптивный режим1 |
1 Частота импульсов автоматически изменяется в зависимости от потребности в сердечном выбросе.— Примеч. пер.
коагулятора) непредсказуемо, поэтому его надо опробовать еще до начала операции.
Какие анестетики применяют при ЭКС?
У пациентов с установленным кардиостимулято-ром безопасно использовать любые анестетики. По-видимому, даже ингаляционные анестетики не влияют на порог стимуляции. Для имплантации постоянного кардиостимулятора прибегают к местной анестезии с легкой в/в седацией.
Как оценить функцию постоянного электрода для эндокардиальной ЭКС после установки?
Функцию постоянного электрода в окончательной позиции анализируют на внешнем тестирующем устройстве, которое измеряет порог стимуляции, импеданс электрода и амплитуду воспринимаемых потенциалов. При начальной выходной амплитуде импульса в 5 В и длительности импульса 0,5 mc частоту ЭКС увеличивают до тех пор, пока не будет навязан 100 % захват импульсов. После достижения этой точки выходную амплитуду начинают медленно снижать для определения минимальной выходной амплитуды, при которой сохраняется 100 % захват импульсов (синонимы: пороговое напряже-
ние, порог стимуляции). Порог стимуляции для желудочков должен быть не выше 0,8 В, а для предсердий — не выше 1,5 В. Импеданс отведения должен составлять 250-1000 Ом при номинальном выходе 5 В. Амплитуда воспринимаемых потенциалов должна быть > 6 мВ для желудочковых электродов и > 2 мВ — для предсердных.
Избранная литература
Brown D. L. Risk and Outcome in Anesthesia, 2nd ed. Lippincott, 1992.
Braunwald E. Heart Disease, 4th ed. Saunders, 1992.
Goldman L. Cardiac risk in noncardiac surgery: an update. Anesth. Analg., 1995; 80: 810.
Hensley F. A., Martin D. E. A Practical Approach to Cardiac Anesthesia, 2nd ed. Little, Brown, 1995.
Kaplan J. A. Cardiac Anesthesia, 3rd ed. Saunders, 1993.
Lynch C. Clinical Cardiac Electrophysiology, Lippincott, 1994.
Mangano D. T. Preoperative Cardiac Assessment. Lippincott, 1990.
Wood M., Wood A. J. J. Drugs and Anesthesia: Pharmacology for the Anesthesiologist, 2nd ed. Williams & Wilkins, 1990.
Анестезия в сердечнососудистой хирургии
Анестезия в сердечно-сосудистой хирургии требует не только понимания физиологии, патофизиологии и фармакологии кровообращения, но также и знания методик проведения операций, искусственного кровообращения (ИК) и защиты миокарда. Кардиохирургические манипуляции воздействуют на систему кровообращения, поэтому анестезиолог должен внимательно следить за ходом операции и своевременно предупреждать возникновение осложнений на любом ее этапе.
В настоящей главе дан обзор анестезии в сердечно-сосудистой хирургии, а также рассматриваются принципы, методики и физиология ИК. Кроме того, в ней обсуждаются анестезиологические аспекты при операциях на аорте, сонных артериях и перикарде.
