Послеоперационная аналгезия у амбулаторных больных

АНАЛЬГЕТИКИ ДЛЯ ПРИЕМА ВНУТРЬ

При слабой и умеренной послеоперационной боли эффективно назначение внутрь ингибиторов цик-лооксигеназы, опиоидов или их сочетания. Больные, не способные принимать лекарство внутрь или испытывающие сильную боль, подлежат госпитализации вне зависимости от характера вмешательства.

Ингибиторы циклооксигеназы

Для приема внутрь используются такие ингибиторы циклооксигеназы, как салицилаты, ацетами-нофен и нестероидные противовоспалительные средства (НПВС) (табл. 18-12). Ингибируя цик-лооксигеназу, эти препараты подавляют синтез простагландинов, что дает аналитический, жаропонижающий и противовоспалительный эффект. А цетаминофен не обладает выраженной противовоспалительной активностью. Аналитический эффект является следствием блокады синтеза простагландинов, которые вызывают сенситиза-цию и усиление ноцицептивной импульсации (см. ранее). Ингибиторы циклооксигеназы очень эффективно устраняют некоторые виды боли, особенно после ортопедических и гинекологических вмешательств, что указывает на важную роль простагландинов в их генезе. Ингибиторы цикло-

ТАБЛИЦА 18-12. Неопиоидные анальгетики для приема внутрь

Анальгетик	Период полужизни (ч)	Начало действия (ч)	Разовая доза (мг)	Интервалы между приемом (ч)	Максимальная суточная доза (мг)
Салицилаты
Ацетисалициловая кислота (АСА, аспирин)	2-3	0,5-1	500-1000		3600-6000
Дифлунизал (долобид)	8-12	1-2	500-1000	8-12
Трисалицилат холина магния (трилисат)	8-12	1-2	500-1000		2000-3000
р-Аминофенолы
Ацетаминофен (тайленол, др.)	1-4	0,5	500-1000		1200-4000
Производные пропионовой кислоты
Ибупрофен (мотрин, др.)	1,8-2,5	0,5		4-6
Напроксен (напросин)	12-15		250-500
Напроксен натрия (анапрокс)		1-2	275-550	6-8
Индолы
Индометацин (индоцин)		0,5	25-50	8-12	150-200
Кеторолак (торадол)	4-6	0,5-1		4-6

оксигеназы также оказывают важное влияние на периферическую и центральную нервную систему. Их аналгетический эффект несколько ограничивается побочными эффектами и токсичностью при применении в высоких дозах.

Ингибиторы циклооксигеназы хорошо всасываются в желудочно-кишечном тракте. Принятая пища замедляет абсорбцию, но не влияет на биодоступность. В значительной степени связываясь с белками плазмы (> 80 %), они могут вытесняться из этой связи другими препаратами с подобными свойствами, например варфарином. Все препараты подвергаются метаболизму в печени и выводятся через почки, поэтому при заболеваниях печени и почек их дозы следует уменьшать.

Из всех ингибиторов циклооксигеназы самые незначительные побочные эффекты присущи аце-таминофену, но и он гепатотоксичен в высоких дозах. Наиболее часто встречаются такие побочные эффекты аспирина и нестероидных противовоспалительных средств, как расстройство желудка, изжога, тошнота и диспепсия. У некоторых больных возникают язвы слизистой оболочки желудка, что обусловлено ингибированием простагландинзави-симого механизма секреции желудочной слизи и бикарбоната. К прочим побочным эффектам относятся головокружение, головная боль и сонливость. За исключением ацетаминофена, все ингибиторы циклооксигеназы вызывают нарушение агрегации тромбоцитов. Аспирин необратимо ацетилирует тромбоциты, угнетая их адгезию и агрегацию на 1-2 нед, тогда как антиагрегантный эффект НПВС обратим и соответствует приблизительно пяти периодам полусуществования (полувыведения), а именно 24-96 ч. Вместе с тем, этот побочный эффект достоверно не увеличивает риск послеоперационного кровотечения после подавляющего большинства амбулаторных вмешательств. Аспирин и НПВС могут провоцировать бронхоспазм, если у больного полипы в носу сочетаются с ринитом и астмой (так называемая триада). Наконец, НПВС могут провоцировать развитие острой почечной недостаточности и папиллярные некрозы почек, особенно при сопутствующей дисфункции почек.

Опиоиды

При умеренной послеоперационной боли показано назначение опиодов внутрь по мере необходимости или через определенные интервалы времени (табл. 18-13). Часто опиоиды комбинируют с ингибиторами циклооксигеназы, что усиливает аналгетический эффект и уменьшает выраженность побочных эффектов. Наиболее распространенными препаратами являются кодеин, оксикодон и гидроко-дон. Они хорошо абсорбируются, но эффект первого прохождения через печень снижает их биодоступность. Как и все опиоиды (см. гл. 8), они подвергаются биотрансформации и конъюгации в печени, после чего элиминируются почками. В печени кодеин трансформируется в морфин. Побочные эффекты опиоидов одинаковы вне зависимости от пути введения; при приеме через определенные интервалы времени целесообразно назначить слабительные.

ТАБЛИЦА 18-13. Опиоиды для приема внутрь

Опиоид	Период полужизни (ч)	Начало действия (ч)	Продолжительность действия (ч)	Относительная мощность	Начальная доза (мг)	Интервалы между приемом (ч)
Кодеин		0,25-1	3-4		30-60
Гидроморфон (дилаудид)	2-3	0,3-0,5	2-3	0,6	2-4
Гидрокодон¹	1-3	0,5-1	3-6		5-7,5	4-6
Оксикодон²	2-3	0,5	3-6		5-10
Леворфанол (лево-дроморан)	12-16	1-2	6-8	0,4		6-8
Метадон (долофин)	15-30	0,5-1	4-6			6-8
Пропоксифен (дарвон)³	6-12	1-2	3-6

¹ В состав гидрокодонсодержащих препаратов входит также и ацетаминофен (викодин, др.).

² В состав оксикодонсодержащих препаратов может входить ацетаминофен (перкоцет) или аспирин (перкодан). ³B состав некоторых пропоксифенсодержащих препаратов входит ацетаминофен (дарвоцет).