Инфильтрационная анестезия

Инфильтрация операционной раны или инфильт-рационная анестезия — это простой и безопасный метод послеоперационной аналгезии. Блокада подвздошно-пахового и бедренного нервов может применяться при операциях по поводу грыжи и вмешательствах на мошонке, в то время как при обрезании показана инфильтрационная анестезия полового члена (см. гл. 17). Следует применять анестетик длительного действия, например бупи-вакаин (см. гл. 14). Продолжительность аналгезии часто превышает расчетную продолжительность действия местного анестетика. Для обеспечения упреждающей аналгезии (см. ранее) целесообраз­но вводить местные анестетики перед операцией. Внутрисуставное введение местных анестети­ков и назначение опиоидов внутрь, а также сочета­ние этих методик эффективно устраняет боль после артроскопии.

Послеоперационная аналгезия у стационарных больных

Умеренная и сильная послеоперационная боль у стационарных больных в большинстве случаев является показанием к парентеральному примене­нию анальгетиков или регионарной блокаде на протяжении 1-6 дней после хирургического вме­шательства. Если больной способен глотать, то пос­ле проверки эффективности пробной дозы назна­чают анальгетики для приема внутрь (см. выше). К парентеральным анальгетикам относят НПВС (кеторолак), опиоиды и кетамин (см. гл. 8). Кеторо-лак назначают внутримышечно или внутривенно, в то время как опиоиды можно вводить подкожно, внутримышечно, внутривенно, а также в спиналь-ное субарахноидальное и эпидуральное простран­ство. В раннем послеоперационном периоде не реко­мендуется назначать чрескожные лекарственные формы опиоидов в связи с риском депрессии дыхания (см. далее). Введение опиоидов через слизистые оболочки пока не получило определенной оценки.

ОПИОИДЫ

Опиоиды вызывают аналгезию по достижении оп­ределенной концентрации в крови, варьирующей­ся в зависимости от интенсивности боли. Тяжелая боль сохраняется до тех пор, пока концентрация анальгетика в крови не превысит определенного уровня, после чего наступает аналгезия и интен­сивность болевых ощущений резко снижается. Этот уровень называют минимальной эффектив­ной аналгетической концентрацией (МЭАК). Незначительное превышение этой концентрации зна­чительно усиливает аналгетический эффект.

Подкожные и внутримышечные инъекции

Подкожные и внутримышечные инъекции явля­ются наименее приемлемыми из существующих путей введения, потому что они болезненны, а не­устойчивая абсорбция делает непредсказуемой концентрацию опиоидов в крови. В результате от­сроченного начала действия и неточно подобран­ной дозы больные часто остаются неудовлетворен­ными. Введение опиоидов п/к и в/м часто сопровождается чередованием седации, аналгезии и неадекватной аналгезии.

Внутривенные инъекции

При внутривенных инъекциях проблема непред­сказуемой абсорбции отсутствует, но не всегда удается точно подобрать дозы и режим введения. Оптимальное равновесие между адекватной анал-гезией, седацией и отсутствием депрессии дыхания достигается частым введением малых доз опиои­дов (морфин, 2 мг). Вне зависимости от выбранно­го опиоида, процесс перераспределения (см. гл. 8) обусловливает короткую продолжительность дей­ствия до тех пор, пока не будет введено несколько доз, после чего можно переходить на непрерывную инфузию, обеспечивающую постоянную адекват­ную концентрацию препарата. К сожалению, эта методика очень трудоемка и требует тщательного наблюдения для своевременного выявления деп­рессии дыхания. Следовательно, применение дли­тельной в/в инфузии опиоидов должно быть огра­ничено стенами палат пробуждения, отделений интенсивной терапии и специализированных он­кологических отделений.