Блокада шейных и верхнегрудных симпатических узлов (блокада звездчатого узла)

А. Показания. Блокада показана при болях в голо­ве, шее, плече и верхних отделах грудной клетки. Она часто называется блокадой звездчатого узла, но на самом деле распространяется на все шейные и верхние грудные симпатические узлы. При вве­дении больших объемов анестетика (более 10 мл) блокада может распространяться до пятого груд­ного симпатического узла. Блокада звездчатого узла может давать лечебный эффект при вазо-спастических заболеваниях верхней конечности.

Б. Анатомия. Симпатическая иннервация голо­вы, шеи и большей части верхней конечности обес­печивается нервами, выходящими от четырех шей­ных узлов, самый крупный из которых — звездчатый узел. Звездчатый узел обычно представляет собой слияние нижнего шейного и верхнего грудного уз­лов. Часть симпатической иннервации верхней ко­нечности (T₁), а также всех органов грудной клетки обеспечивается нервами из пяти верхних грудных узлов. У некоторых лиц симпатическая иннервация верхней конечности может обеспечиваться также нервами из T₂-T₃ (нервы Кунца), которые присое­диняются к плечевому сплетению высоко в подмы­шечной ямке; при блокаде звездчатого узла прове­дение по ним может сохраниться, в этом случае показана подмышечная блокада. Точка инъекции соответствует расположению звездчатого узла, ко­торый находится сзади от подключичной артерии у места отхождения позвоночной артерии, спереди от шейки первого ребра и длинной мышцы шеи, ан-теролатерально от предпозвоночной фасции и ме­диально от лестничных мышц.

В. Методика выполнения блокады. Наиболее широкое распространение получил паратрахеаль-ный доступ (рис. 18-13). Голова больного должна быть несколько запрокинута назад. Иглу размером 22 G и длиной 4-5 см вводят по медиальному краю грудиноключично-сосцевидной мышцы ниже уровня перстневидного хряща, на уровне попереч­ного отростка позвонка C_VI (бугорок Шассиньяка), на 3-5 см выше ключицы. Свободной рукой следу­ет отвести наружи мышцы шеи вместе с сонным влагалищем. Иглу продвигают до поперечного от­ростка и перед инъекцией извлекают на 2-3 мм назад. Перед введением тест-дозы (1 мл анестети­ка) обязательно следует выполнить аспирацион-ную пробу для предотвращения попадания анесте­тика в сосуд (позвоночная или подключичная артерия) или в субарахноидальное пространство (через муфту твердой мозговой оболочки). Ха­рактерно, что аспирационную пробу следует вы­полнить двухкратно, повернув иглу при второй попытке на 90° относительно первоначального по­ложения. Общая доза составляет 10-15 мл.

Если игла установлена правильно, то введение раствора анестетика вызывает повышение кож­ной температуры руки и развитие синдрома Горне-ра на стороне блокады. Синдром Горнера включает птоз, миоз, энофтальм, заложенность носа и ангид-роз лица и шеи.

Г. Осложнения. Помимо внутрисосудистой и субарахноидальной инъекции, возможные ос­ложнения включают гематому, пневмоторакс, эпидуральную анестезию, блокаду плечевого сплетения, охриплость вследствие блокады воз­вратного гортанного нерва и, в редких случаях,— остеит или медиастинит вследствие перфорации пищевода.

Рис. 18-13. Блокада звездчатого узла