Блокада периферических нервов верхней конечности

Межреберно-плечевой нерв и медиальный кожный нерв плеча (рис. 17-4)

А. Показания. Межреберно-плечевой нерв и ме­диальный кожный нерв плеча иннервируют кожу заднего pi медиального отделов верхней трети пле­ча. Блокада этих нервов необходима при использо­вании передних доступов для вмешательств в об­ласти плечевого сустава, а также при наложении на руку пневматического турникета.

Б. Анатомия. Межреберно-плечевой нерв яв­ляется ветвью межреберного нерва (T₂), медиаль­ный кожный нерв плеча (C₈-T₁) начинается от ме­диального пучка плечевого сплетения. Эти нервы выходят на поверхность и разветвляются в коже на уровне гребня большого бугорка плечевой кости.

В. Методика выполнения блокады. Для блока­ды обоих нервов применяют инфильтрационную анестезию. Руку отводят в плечевом суставе, ин­фильтрируют подкожную клетчатку от выпуклости дельтовидной мышцы до нижнемедиальных отде­лов верхней трети плеча (рис. 17-4). Множествен­ные инъекции выполняют иглой размера 22-23 G и длиной 4 см, причем каждый вкол производят через уже инфильтрированный участок. Для инфильтра-ционной анестезии из одного вкола можно исполь­зовать иглу для спинномозговой пункции длиной 7,5 см. Вводят 3-5 мл раствора местного анестетика.

Г. Противопоказания. Специфических проти­вопоказаний нет.

Мышечно-кожный нерв

А. Показания. Мышечно-кожный нерв — наиболее проксимальная ветвь плечевого сплетения, которую необходимо блокировать при операциях на плече.

Мышечно-кожный нерв часто не удается блокиро­вать при подмышечной блокаде, поэтому для устра­нения мышечной активности в плече и чувствитель­ности на предплечье и запястье часто возникает необходимость в дополнительной его анестезии.

Б. Анатомия. Мышечно-кожный нерв отходит от латерального пучка плечевого сплетения в под­мышечной ямке позади малой грудной мышцы. Нерв прободает клювовидно-плечевую мышцу, проходит через ее брюшко и располагается затем между двуглавой мышцей плеча и плечевой мыш­цей, которые иннервирует. В нижней части плеча он прободает фасцию и спускается на предплечье как латеральный кожный нерв предплечья.

В. Методика выполнения блокады (рис. 17-9). Существуют две методики блокады этого нерва. Первая из них заключается в введении иглы дли­ной 4 см размером 22-23 G в толщу клювовидно-плечевой мышцы через зону инфильтрации после блокады межреберно-плечевого нерва; в брюшко мышцы вводят 5-8 мл раствора анестетика. Аль­тернативная методика основана на топографо-ана-томических связях между двуглавой мышцей пле­ча, плечевой артерией и плечевым нервом: на медиальной поверхности плеча нерв расположен сзади от артерии. Пальпируют и смещают вверх брюшко двуглавой мышцы, при этом артерия сме­щается, освобождая доступ к нерву. Для блокады используют иглу с затупленными краями среза размером 23 G и длиной 2 см. Иглу вводят до над­костницы плечевой кости, затем немного извлека­ют и инъецируют анестетик. Делают несколько инъекций, доза анестетика —1-2 мл. При возник­новении парестезии положение иглы меняют во избежание интраневральной инъекции.

Г. Осложнения. Осложнения возникают при непреднамеренной инъекции анестетика в подмы­шечную или плечевую артерию, а также при интра­невральной инъекции.

Лучевой нерв

А. Показания. Показанием к избирательной бло­каде лучевого нерва почти всегда служит неполная блокада плечевого сплетения, когда в зоне иннер­вации лучевого нерва сохраняется чувствитель­ность. Уровень блокады зависит от места хирурги­ческого вмешательства.

Б. Анатомия. Лучевой нерв — это терминаль­ная ветвь заднего пучка плечевого сплетения. Из подмышечной области он проходит по задней по­верхности плечевой кости в так называемом плече-мышечном канале, спирально огибает плечевую кость и покидает канал в нижней трети плеча на латеральной стороне. Лучевой нерв иннервирует трехглавую мышцу плеча. Его конечными сенсор­ными ветвями являются латеральный кожный нерв плеча и задний кожный нерв предплечья. На уровне латерального надмыщелка лучевой нерв делится на поверхностную и глубокую ветвь. Глу­бокая ветвь проходит ближе к надкостнице и ин-нервирует группу мышц-разгибателей пред­плечья. Поверхностная ветвь проходит ближе к коже и, сопровождая лучевую артерию, иннерви-рует кожу лучевой половины тыла кисти, кожу тыльной поверхности большого пальца до основа­ния ногтя, кожу тыльной поверхности указательного и среднего пальцев до средней фаланги и кожу лучевого края тыльной поверхности безы­мянного пальца также до средней фаланги. Блока­ду лучевого нерва можно проводить на нескольких уровнях: в плечемышечном канале, около головки лучевой кости, а также в латеральных отделах за­пястья, где лучевой нерв располагается поверхнос­тно, переходя с передней поверхности на дорсаль­ную (здесь его можно пропальпировать).