Анатомия плечевого сплетения

Плечевое сплетение почти полностью обеспечива­ет соматическую иннервацию верхней конечности. Плечевое сплетение образовано передними ветвя­ми спинномозговых нервов C₅-C₈ и T₁ (рис. 17-1).

Дополнительные ветви от C₄ и T₂ часто выражены слабо или вообще отсутствуют. После того как ко­решки спинномозговых нервов выходят из меж­позвоночных отверстий, они объединяются, обра­зуя нервные стволы, разделения, пучки и, наконец, делятся на терминальные ветви.

Рис. 17-1. Схема формирования плечевого сплетения

Между передней pi средней лестничными мыш­цами расположены три нервных ствола — верхний, средний и нижний (рис. 17-2). Верхний ствол об­разуется ветвями C₅-C₆, средний является продол­жением C₇, нижний сформирован C₇-T₁, но иногда встречаются и другие анатомические варианты. Каждый ствол, пройдя под ключицей и достигнув латерального края первого ребра, делится на пе­реднее и заднее разделения. Нервные волокна от передних и задних разделений сливаются, форми­руя пучки, которые названы по их положению от­носительно подмышечной артерии: латеральный, медиальный и задний. Латеральный пучок образу­ется при соединении передних разделений верхне­го и среднего стволов, медиальный пучок — это продолжение переднего разделения нижнего ство­ла, и задний пучок сформирован задними разделе­ниями всех трех стволов. На уровне латерального края малой грудной мышцы каждый пучок отдает крупную ветвь, после чего продолжается в свою главную терминалы Так, латеральный пучок отда­ет латеральную ветвь срединного нерва, после чего продолжается как мышечно-кожный нерв; меди­альный пучок отдает медиальную ветвь срединно­го нерва и продолжается как локтевой нерв; задний пучок отдает подмышечный нерв и продолжается как лучевой нерв.

От межпозвоночных отверстий и до прокси-мальных отделов верхней конечности плечевое сплетение заключено в фасциальный футляр, ко­торый является ответвлением предпозвоночной и лестничной фасций. На этой анатомической осо­бенности основано выполнение многих блокад, представленных далее.

Для полноценной регионарной анестезии при операциях на верхней конечности следует знать и д-ругие, более тонкие анатомические подробности. Так, поверхностное шейное сплетение, которое об­разовано передними ветвями первых четырех шей­ных спинномозговых нервов (C₁-C₄), иннервирует кожу в надключичной, подключичной и дельтовид­ной области. Эти ветви сливаются в сплетение сразу латеральнее поперечных отростков позвонков и, огибая задний край грудиноключично-сосцевидной мышцы, прободают поверхностную мышцу шеи (рис. 17-3). Для блокады поверхностного шейного сплетения используют инфильтрационную анесте­зию. Медиальный кожный нерв плеча (C₈-T₁) и межреберно-плечевой нерв (T₂) иннервируют кожу заднего и медиального отдела верхней трети плеча (рис. 17-4). Медиальный кожный нерв плеча часто покидает фасциальный футляр сразу ниже ключи­цы и, следовательно, не может быть блокирован при подмышечной блокаде; межреберно-плечевой нерв вообще проходит вне фасциального футляра. При операциях в области плечевого сустава, а также при наложении на руку пневматического турникета эти нервы подлежат отдельной блокаде.

Рис. 17-2. Плечевое сплетение, (Из: Waxman S. G., deGroot J. Correlative Neuroanatomy, 22nd ed. Appleton & Lange, 1995. Воспроизведено с разрешения). (¹Расщепление сплетения на переднее и заднее разделения очень важно — это означает, что нервные волокна, иннервирующие сгибатели и разгибатели, отделены друг от друга. Сходные разделения существуют в поясничном и крестцовом сплетении для нервов мышц нижней конечности.)

Рис. 17-3. Поверхностное шейное сплетение