При проведении блокады периферических нервов используют анатомические ориентиры, инфильт-рационную анестезию, верификацию положения иглы по парестезиям, футлярную пери-васкулярную блокаду, чрезартериальный доступ, электростимуляцию нерва.
ПРАВИЛЬНАЯ УСТАНОВКА ИГЛЫ Анатомические ориентиры
Некоторые виды блокад выполняют строго по анатомическим ориентирам. Примером является межреберная блокада, когда блокируют один или несколько сосудисто-нервных пучков, расположенных под нижним краем каждого ребра. Чтобы подвести иглу близко к межреберному нерву, необходимо совершить следующие действия: 1) "зацепить" иглой нижний край ребра; 2) направить иглу вниз, пока она не соскользнет с ребра; 3) провести иглу перпендикулярно поверхности в глубину на 0,5-1 см. Также по анатомическим ориентирам блокируют пальцы кисти и стопы, локтевой и срединный нервы на запястье.
Инфильтрационная анестезия
Под инфильтрационной анестезией подразумевают введение относительно большого количества местного анестетика в зону расположения нерва или в окружающую его область. Наглядный пример — инфильтрация тела клювовидно-плечевой мышцы для блокады мышечно-кожного нерва как дополнение к блокаде плечевого сплетения из подмышечного или межлестничного доступа. Ин-фильтрационную анестезию применяют также для блокады поверхностного шейного сплетения и при анестезии стопы (см. далее).
Верификация положения иглы по парестезиям
Прикосновение иглы к нерву вызывает его стимуляцию. Если в составе нерва есть сенсорные волокна, то в соответствующем дерматоме возникают парестезии, что позволяет верифицировать положение кончика иглы. Парестезии появляются также при проникновении иглы в вещество нерва; последнего следует избегать, так как возможно гидростатическое повреждение аксона. Инъекция в перинев-рий приводит к кратковременному усилению интенсивности парестезии, в то время как инъекция раствора анестетика в вещество нерва вызывает интенсивные, жгучие болевые ощущения, при жалобах на которые врач должен немедленно прекратить введение анестетика. Интенсивность парестезии позволяет отличить периневральную инъекцию от интраневральной. Количество анестетика при первом введении не должно превышать 1 мл. При малейших сомнениях следует немедленно прекратить введение анестетика! По сравнению с чрезартери-альным доступом (см. далее), при подмышечной блокаде намеренное выявление парестезии может привести к небольшому по объему, но существенному функциональному повреждению нерва. Иглы, угол среза которых увеличен до 45°, края среза закруглены и конец тупой, существенно слабее повреждают нерв при прямом контакте. Такие тупоконечные иглы скорее сместят нерв, чем проколют его.
Футлярная периваскулярная блокада
Многие нервные пучки расположены непосредственно рядом с сосудами и заключены в единый фасциальный футляр. На этой анатомической особенности основан метод футлярной периваскуляр-ной блокады. Использование иглы с тупыми краями среза позволяет тактильно контролировать местоположение. Прокол толстой стенки фасци-ального футляра тактильно ощущается как щелчок; при попадании в просвет фасциального футляра через иглу часто ощущается пульсация. Эту методику обычно используют для блокады плечевого сплетения подмышечным доступом (см. далее), для надключичной периваскулярной блокады плечевого сплетения, а также блокады бедренного нерва, запирательного нерва и латерального кожного нерва бедра из одного доступа.
Чрезартериальный доступ
Плечевое сплетение расположено в одном фасци-альном футляре с подмышечной артерией. Пунктируют плечевую артерию, что подтверждается получением крови при аспирационной пробе. Затем иглу осторожно продвигают вперед либо, наоборот, подтягивают,— только до того момента, когда перестанет появляться кровь. Таким образом, кончик иглы будет находиться в непосредственной близости от подмышечной артерии и, соответственно, плечевого сплетения. Применяют иглы малого размера с тупым срезом, что значительно уменьшает риск повреждения артерии. Близость артерии требует особого внимания, чтобы избежать введения раствора анестетика в кровоток.
Электростимуляция нерва
Для определения местоположения иглы относительно нерва применяют электростимуляцию током небольшой силы, после чего оценивают двигательную или сенсорную реакцию. Для этого используют электростимулятор, отрицательный полюс которого присоединяют к игле, а положительный (заземление) фиксируют на теле больного; реверсия полярности возможна, но при этом требуется увеличение силы тока. В обычных иглах ток проводится по всей длине, что затрудняет интерпретацию реакции на стимуляцию. Электрическая изоляция всей иглы, за исключением конца, позволяет точнее определить местонахождение нерва; иглы такой конструкции получили название изолированных. Электростимулятор должен генерировать линейные импульсы постоянного тока силой 0,1-1,0 мА и напряжением 1-10 В. Чем короче продолжительность импульса, тем ниже вероятность того, что будет получена реакция на раздражение в отсутствие непосредственного контакта иглы с нервом. По мере приближения кончика изолированной иглы к нерву степень индуцированной двигательной реакции (т. е. мышечного сокращения) увеличивается, а при удалении от нерва, наоборот, уменьшается. Наиболее точно определить местонахождение нерва можно, если использовать минимальную силу тока, вызывающую мышечное сокращение. Если мышечное сокращение возникает при электростимуляции с силой тока 1 мА, то вероятность непосредственного контакта иглы с нервом высока, а при силе тока 0,5 мА она составляет практически 100 %. При электростимуляции, выполняемой на фоне инъекции первой дозы анестетика, наблюдается кратковременное усиление мышечного сокращения, потому что анестетик, будучи солью соляной кислоты, является проводником тока и усиливает нервный импульс вплоть до начала развития блокады. После кратковременного усиления, на фоне введения 1-2 мл анестетика, происходит быстрое снижение (угасание) активности. Отсутствие усиления и угасания мышечной активности при электростимуляции на фоне введения раствора анестетика указывает на неправильное положение иглы. Если феномен отсутствия усиления и угасания наблюдается при использовании обычной иглы, то ее извлекают до тех пор, пока мышечные сокращения не исчезнут совсем, и только потом вводят снова; теперь при возникновении мышечной реакции можно считать, что кончик иглы (через который вводят раствор анестетика) находится в контакте с нервом.
2. "НЕПОДВИЖНАЯ ИГЛА"
Методика "неподвижной иглы", предложенная Уинни, разработана для удобства и предотвращения смещения иглы во время инъекции. Иглу присоединяют к шприцу не непосредственно, а через переходник — гибкую пластиковую трубку (входящую в набор для внутривенных инфузий). По достижении желаемого положения иглу фиксируют к телу больного, а инъекцию выполняют свободной рукой или с помощью ассистента.
