Во время стажировки молодой анестезиолог может наблюдать, что больному, который вроде бы является идеальным кандидатом для проведения ему регионарной блокады, опытный анестезиолог-"региона-рист" порекомендует общую анестезию. Аналогично, каждый молодой анестезиолог может попасть в ситуацию, когда блокада технически выполнена безукоризненно, но анестезия не состоялась. Клиническое искусство анестезиолога позволяет интуитивно, помимо строгих научно обоснованных показаний и противопоказаний, предсказать успешность регионарной блокады у конкретного больного.
Прежде всего это искусство зависит от умения врача разговаривать с больным, объяснить ему характер процедуры, приободрить и успокоить. Необходимо, чтобы врач и больной хорошо понимали друг друга: например, при языковом барьере требуется помощь переводчика. Однако даже в отсутствие языковой проблемы у "тревожного" больного обстановка в операционной (вид и звуки) может вызвать возбуждение и панику. У некоторых больных при закрывании лица операционным бельем развивается приступ клаустрофобии, и они могут стать неуправляемыми. Кроме того, для выполнения некоторых блокад необходимо сотрудничество больного. К противопоказаниям к выполнению изолированной регионарной анестезии (т. е. без внутривенной седации) относят преклонный и младший детский возраст, психические заболевания, а также невозможность сохранять необходимую позу при боли. Иногда даже при очень хорошем контакте с больным блокада периферического нерва невозможна вследствие необычного положения на операционном столе (которое больному неудобно сохранять в состоянии бодрствования) или из-за значительной продолжительности вмешательства.
Следует иметь в виду ситуационную тревожность. Калечащие операции, диагностические вмешательства при подозрении на опухоль, операции на наружных половых органах являются чрезвычайно мощным стрессом даже для очень уравновешенных людей, поэтому в подобных обстоятельствах больной бодрствовать не должен. На фоне регионарной блокады обычно применяют седативные препараты. Следует знать, что при высокой тревожности введение анксиолитиков может вызвать расторма-живание и острый психоз; в этом случае показано применение общих анестетиков. Патологический страх смерти, невозможность выносить звуки в операционной, полубессознательное состояние по прибытии в операционную (вследствие действия седа-тивных препаратов) — все это противопоказания к блокаде периферических нервов.
Информированное согласие
Выполнение блокады невозможно без согласия больного. Процедура получения согласия обязательно включает предварительное обсуждение преимуществ данного вида анестезии и риска развития осложнений. Анестезиолог должен описать методику проведения блокады, предупредить о возможном дискомфорте, а также о риске неудачи при выполнении блокады. Следовательно, перед любым хирургическим вмешательством должно быть получено согласие больного на общую анестезию, даже если планируется проведение только блокады периферических нервов. Как и при любой анестезии, премедикацию назначают только после получения согласия больного, иначе в случае осложнений могут возникнуть нежелательные медико-юридические последствия.
В некоторых больницах требуется, чтобы больной подписал документ, в котором говорится о его согласии на хирургическую операцию, куда включена и формулировка об анестезии, в то время как в других клиниках существуют отдельные формы документа, подтверждающего согласие на анестезию или даже на ее разные методики. Представляется, что добросовестный подход врача к получению информированного согласия важнее, чем форма документации. Если доказано, что больной не получил точного представления о том, на что соглашался, то его подпись под документом о согласии не исключает возможности юридически оспорить правомочность действий врача.
Состояние больного
Относительная безопасность регионарной анестезии отнюдь не отменяет предоперационного обследования. Анестезиологу часто приходится слышать вопрос уставшего хирурга, который торопится начать операцию: "Нельзя ли выполнить блокаду побыстрее?" Было бы серьезной ошибкой принять подобное предложение и тотчас приступить к блокаде, не выполнив необходимого предоперационного обследования. Наличие сопутствующих заболеваний у пациента влияет на нюансы выполнения блокады, выбор и дозировку анестетика, решение об использовании вазоконстрикторов. Сопутствующие неврологические заболевания, особенно сопровождающиеся неврологическим дефицитом, могут не иметь явных и видимых клинических проявлений, поэтому необходимо провести неврологическое обследование и обязательно зафиксировать его результаты. При сопутствующем неврологическом заболевании необходимо тщательно взвесить соотношение риска развития осложнений и преимуществ блокады. Выполнение блокады на конечности с уже существующим неврологическим дефицитом влечет за собой возможность обвинения анестезиолога в возникновении послеоперационного неврологического дефицита. Демиелинизирующие неврологические заболевания могут быть противопоказанием к местной и регионарной анестезии. Коагулопатии и лечение антикоагулянтами значительно увеличивают риск возникновения геморрагических осложнений и поэтому являются противопоказанием к блокаде периферических нервов. При ИБС следует соблюдать особые меры предосторожности в случае использования вазоконстрикторов, которые очень часто добавляют к раствору местного анестетика. На фоне заболеваний печени и почек может быть нарушен метаболизм местных анестетиков, что чревато повышением их системной токсичности.
Премедикация
Больные в подавляющем большинстве дают согласие на блокаду, но имеют вполне объяснимый страх перед иглой. Представляется целесообразной "мягкая" премедикация анксиолитиками, потому что она гуманна, облегчает выполнение блокады, а также увеличивает вероятность согласия больного на регионарную анестезию в будущем. Премедикация обеспечивает дополнительную безопасность, потому что у тревожного больного повышен риск внезапных движений, в результате которых возможно повреждение нерва. Если премедикация проведена правильно, то блокада воспринимается больным как комфортная и эффективная методика анестезии. При тех методиках регионарной анестезии, применение которых возможно только при сотрудничестве с больным, допустима лишь только легкая, поверхностная седация. Премедикация бензо-диазепинами, которые повышают судорожный порог, снижает риск развития судорог при введении местных анестетиков в больших дозах. Вместе с тем, максимальная доза препаратов должна находиться в разумных пределах. Некоторые анестезиологи не назначают премедикацию перед регионарной блокадой, потому что намеренно не хотят увеличивать судорожный порог. Такая тактика позволяет быстро обнаружить симптомы передозировки местного анестетика. Глубокая седация бен-зодиазепинами или барбитуратами обеспечивает устойчивость центральной нервной системы к токсическому воздействию местного анестетика, но затушевывает ранние симптомы этой интоксикации.
