Факторы, влияющие на эпидуральную анестезию Дозировка

Точная доза местного анестетика при эпидураль­ной анестезии зависит от многих факторов, но в уп­рощенном виде она составляет 1-2 мл раствора анестетика на каждый сегмент спинного мозга, ко­торый необходимо блокировать. Это означает, на­пример, что при пункции на поясничном уровне необходим большой объем анестетика, чтобы обес­печить сенсорную и моторную блокаду при вмеша­тельстве на органах брюшной полости. И наоборот, для сегментарной блокады достаточно меньшей дозы — примеры включают анестезию на пояснич­ном уровне для обезболивания в родах, анестезию на среднегрудном уровне для обезболивания после операций на органах верхнего этажа брюшной по­лости или после торакальных вмешательств.

Доза анестетика колеблется в рекомендуемых пределах, потому что действие препарата внутри эпидурального пространства носит не вполне предсказуемый характер. Кроме того, объем и кон­фигурация эпидурального пространства весьма ва-риабельны и изменяются с возрастом. Предполагается, что при эпидуральной анесте­зии у местного анестетика есть две анатомические точки приложения: 1) расположенные эпидураль-но нервные корешки и спинномозговые узлы, куда препарат поступает после диффузии через меж­позвоночные отверстия; 2) субарахноидальное пространство, куда препарат поступает либо путем диффузии через твердую мозговую оболочку, либо через дуральные муфты в межпозвоночных отверстиях, либо через эпидуральный лимфатический ствол.

Доза местного анестетика определяется объе­мом и концентрацией введенного раствора. Если при одной и той же дозе варьировать объем и концент­рацию раствора, то физиологическая реакция на введение анестетика может изменяться. При боль­шом объеме и низкой концентрации местный анес­тетик вызовет сенсорную блокаду на высоком уров­не и слабо выраженную моторную блокаду, в то время как малые объемы концентрированного анес­тетика, наоборот, приведут к мощной сенсорной и моторной блокаде на низком уровне. При низких концентрациях моторная блокада практически не достигается, поэтому слабоконцентрированные ра­створы предназначены для сенсорной блокады.

Катетеризация эпидурального пространства позволяет вводить расчетную дозу дробно, в не­сколько приемов.

Эффективность эпидуральной анестезии выяв­ляют отдельно по каждой модальности. Симпати­ческую блокаду оценивают по кожной температуре, сенсорную — с помощью укола иглой, двигатель­ную — по шкале Бромэджа. Шкала Бромэджа опре­деляет возможность полного сгибания в коленном и голеностопном суставах как "отсутствие блокады", возможность полного сгибания в коленном суставе и неспособность поднять выпрямленную ногу как "частичную блокаду", неспособность согнуть ногу в колене при сохраненном сгибании стопы как "по­чти полную блокаду", и отсутствие движений в нижней конечности как "полную блокаду".

Повторные дозы препарата следует вводить до того момента, когда интенсивность блокады умень­шится и больной начнет испытывать боль. Для оп­ределения этого момента лучше всего подходит оценка уровня сенсорной блокады. При эпидураль­ной анестезии характерной особенностью каждого анестетика является "время двухсегментарной рег­рессии", т. е. промежуток времени, необходимый для снижения максимального уровня сенсорной блокады на два сегмента (дерматома, табл. 16-6). По истечении времени двухсегментарной регрес­сии следует ввести одну треть или половину от первоначальной дозы анестетика. Некоторые анесте­зиологи предпочитают вводить повторные дозы че­рез определенный временной интервал, не дожида­ясь клинических изменений и руководствуясь собственным опытом работы с препаратом, но та­кой подход вследствие вариабельности реакции может привести к слишком высокому или, наобо­рот, слишком низкому уровню блокады.

ТАБЛИЦА 16-6. Время двухсегментарной регрессии

Препарат	Время двухсегментарной регрессии, мин
Хлоропрокаин Прилокаин Лидокаин Мепивакаин Бупивакаин	50-70 90-130 90-150 120-160 200-260

Возраст

Дозу, необходимую для достижения адекватного уровня анестезии, снижают у пожилых пациентов в связи с уменьшением у них объема или растяжимо­сти эпидуралъного пространства. Одна и та же доза или объем препарата у пожилого пациента вызовет более высокую блокаду, нежели у молодого. Титро­вание дозы в зависимости от клинического эффек­та — лучший способ адекватного обеспечения эпи­дуральной анестезии у лиц пожилого возраста.

Масса тела и рост

При эпидуральной анестезии у взрослых не суще­ствует четкой корреляции между массой тела и распространением анестетика в краниальном на­правлении. Возможное исключение из этого пра­вила — лица с выраженным ожирением, у которых снижение объема эпидурального пространства требует уменьшения дозы.

Рост больного, напротив, оказывает некоторое влияние на краниальное распространение анесте­тика в эпидуральном пространстве. При росте ниже 150 см следует вводить анестетик из расчета 1 мл на сегмент, в то время как у более высоких больных дозу увеличивают до 2 мл на сегмент. Су­ществуют достаточно сложные расчеты дозы для больных выше 150 см, но на практике сначала вво­дят среднерасчетную начальную дозу, а последую­щие дозы титруют по клиническому эффекту.

Положение больного

Раньше считали, что положение больного во время введения анестетика может иметь значение для распространения препарата в эпидуральном про­странстве вследствие воздействия силы тяжести или в результате изменения размеров самого про­странства. Последующие исследования показали, что различия в клиническом эффекте обусловле­ны, скорее всего, индивидуальными особенностя­ми конфигурации эпидурального пространства, а не положением больного.

При хирургических вмешательствах в зоне ин­нервации крупных нервов L₅-S_I и S₂ следует учи­тывать, что если вводить анестетик в положении пациента сидя (это можно сделать однократно че­рез иглу), то большое количество препарата непос­редственно воздействует на корешки, что увеличи­вает вероятность успешной блокады.

Вазоконстрикторы

Эффекты от введения вазоконстрикторов в эпиду-ральное пространство не очень хорошо изучены. При добавлении адреналина к бупивакаину время двухсегментарной регрессии не увеличивалось, тогда как при добавлении адреналина к лидокаину или мепивакаину многие анестезиологи отмечают явное увеличение продолжительности действия. При эпидуральной анестезии применяют высокие дозы местных анестетиков. Добавление вазоконст­рикторов в раствор местного анестетика уменьша­ет абсорбцию анестетика в системный кровоток и сочетанные осложнения, а также ограничивает слишком краниальное распространение анестети­ка. Кроме того, вазоконстрикторы улучшают каче­ство блокады.