Глава 11 М-холиноблокаторы

Ранее были рассмотрены недеполяризующие мио­релаксанты, которые блокируют главным образом никотиночувствительные холинорецепторы (н-хо-линорецепторы) скелетных мышц. Эта глава посвя­щена фармакологии веществ, которые блокируют мускариночувствительные холинорецепторы (m-холинорецепторы). Хотя по умолчанию под холи-ноблокаторами подразумевают именно препараты последней группы, все же предпочтительно исполь­зовать точный термин — "м-холиноблокаторы". В данной главе описан механизм действия и кли­ническая фармакология трех наиболее распростра­ненных м-холиноблокаторов: атропина, скопол-амина и гликопирролата. Для анестезиолога важно знание действия этих препаратов на системы крово­обращения, дыхания, ЦНС и ЖКТ (табл. 11-1).

Механизм действия

М-холиноблокаторы представляют собой сложные эфиры органического основания и ароматической кислоты (рис. 11-1). М-холиноблокаторы — конку­рентные антагонисты ацетилхолина, благодаря эфирной связи в молекуле они эффективно связыва­ются с м-холинорецепторами, препятствуя их ак­тивации. Блокада м-холинорецепторов устраняет клеточные эффекты ацетилхолина, опосредуемые вторичными мессенджерами, например цикличес­ким гуанозинмонофосфатом (цГМФ). М-холино-рецепторы не представляют собой гомогенной

группы (так, обнаружены м₁- и м₂-подтипы рецеп­торов), поэтому их чувствительность к действию м-холиноблокаторов в разных тканях варьируется.

Клиническая фармакология

Основные сведения

При введении в обычных дозах описанные ниже м-холиноблокаторы блокируют только м-холино-рецепторы. Степень блокады зависит от исходного тонуса блуждающего нерва. М-холиноблокаторы влияют на многие системы органов.

А. Сердечно-сосудистая система. Блокада м-холинорецепторов синоатриального узла вызы­вает тахикардию, поэтому м-холиноблокаторы эф­фективно устраняют рефлекторную брадикардию при стимуляции блуждающего нерва (например, барорецепторный рефлекс, окулокардиальный рефлекс, раздражение брюшины). М-холинобло­каторы в низких дозах вызывают преходящее замедление сердечного ритма, потому что они не являются чистыми антагонистами и могут в незна­чительной степени стимулировать периферичес­кие м-холинорецепторы. М-холиноблокаторы об­легчают проведение через атриовентрикулярный (AB) узел, что проявляется укорочением интерва­ла P-R на ЭКГ и используется для лечения АВ-блокад на фоне повышенной активности блуж­дающего нерва, но иногда вызывает предсердные

ТАБЛИЦА 11-1. Эффекты м-холиноблокаторов

	Атропин	Скополамин	Гликопирролат
Тахикардия Бронходилатация Седативный эффект Подавление секреции слюнных желез	+++ ++ + ++	+ + +++ +++	++ ++ О +++
Примечание: О — нет эффекта; + — незначительный эффект; ++ — умеренный эффект; +++ — выраженный эффект.

Рис. 11-1. Структуры м-холиноблокаторов

аритмии и узловые ритмы. М-холиноблокаторы очень незначительно влияют на функцию желу­дочков и тонус периферических сосудов, посколь­ку несмотря на достаточное количество холино-рецепторов эти области практически лишены прямой холинергической иннервации. В больших дозах м-холиноблокаторы вызывают расширение сосудов кожи (атропиновый прилив).

Б. Система дыхания. М-холиноблокаторы ин-гибируют секрецию желез слизистой оболочки ды­хательных путей от носа до бронхов; до появления мало раздражающих слизистую оболочку ингаля­ционных анестетиков этот эффект был особенно важен. М-холиноблокаторы расслабляют гладкие мышцы бронхов, что снижает сопротивление ды­хательных путей и увеличивает анатомическое "мертвое пространство". Этот феномен наиболее выражен при наличии хронического обструктив-ного заболевания легких и бронхиальной астмы.

В. Центральная нервная система. Различные м-холиноблокаторы в зависимости от дозы могут вызвать широкий спектр психических отклоне­ний — от депрессии до стимуляции. Стимуляция проявляется психомоторным возбуждением, бес­покойством и галлюцинациями, депрессия — седа-тивным эффектом и амнезией. Физостигмин, про­никающее через гематоэнцефалический барьер антихолинэстеразное средство, устраняет дей­ствие м-холиноблокаторов на ЦНС.

Г. Желудочно-кишечный тракт. М-холинобло­каторы подавляют секрецию слюнных желез. Они также ингибируют желудочную секрецию, но для этого требуются большие дозы препаратов. Снижая двигательную и перистальтическую активность ЖКТ, м-холиноблокаторы замедляют опорожнение желудка и снижают тонус нижнего пищеводного сфинктера. М-холиноблокаторы не имеют особых преимуществ перед другими средствами при ис­пользовании их с целью профилактики аспираци-онной пневмонии (см. "Случай из практики", гл. 15).

Д. Глаза. М-холиноблокаторы вызывают мид-риаз (расширение зрачка) и циклоплегию (пара­лич аккомодации, глаз устанавливается на даль­нюю точку видения); при системном применении острый приступ закрытоугольной глаукомы обыч­но не возникает.

E. Мочеполовая система. М-холиноблокаторы снижают тонус гладких мышц мочеточников и мо­чевого пузыря, что может привести к задержке мочи, особенно у пожилых мужчин с гипертрофи­ей предстательной железы.

Ж. Терморегуляция. Подавление секреции по­товых желез вызывает повышение температуры тела (атропиновая лихорадка).

3. Иммунологическая гиперчувствительность. Снижение внутриклеточного цГМФ создает тео­ретические предпосылки для применения м-холи­ноблокаторов для лечения реакций гиперчувстви-

тельности (аллергии), но клинически эти препара­ты неэффективны.