Инкубационный период - 3-8 месяцев.
Первичная лейшманиома. Стадия бугорка развивается медленно и протекает длительно. На открытых участках кожи появляются гладкие бугорки буровато-красной окраски. По мере роста в центре его возникает небольшое кратерообразное углубление-ямка с роговыми чешуйками на дне. Когда на поверхности бугорка возникает шелушение, углубление исчезает. Длительность этой стадии от 2 мес. до 1 года и более. Изъязвление бугорка происходит на 4-8 месяце. Образовавшаяся язва имеет неровные края и скудное серозно - гнойное отделяемое. Воспалительные явления нарастают, возникает некротизация, размеры язвы увеличиваются. Длительность стадии изъязвления 3-6мес.Осложнения те же, что и при зоонозном лейшманиозе. В стадии рубцевания дно язвы очищается от некротических масс, появляются островки эпителизации. Рубцевание завершается в течении 1-2 мес.
Последовательные лейшманиомы
Человек, заболевший кожным лейшманиозом, до полного формирования иммунитета подвержен суперинфекции, в результате которой могут возникать новые - последовательные лейшманиомы. Чаще этому процессу подвержены больные антропонозным типом лейшманиоза, ввиду медленного формирования иммунитета. Наличие последовательных лейшманиом различной давности создает у больного значительный полиморфизм кожных проявлений. У таких больных одновременно наблюдаются лейшманиомы на разном этапе развития: от стадии бугорка до стадии рубцевания. Чем позже появляется последовательная лейшманиома, тем меньше в ней лейшманий. Ранние последовательные лейшманиомы возникают после первичной лейшманиомы через 10-15 дней при зоонозном типе, через 2-3 месяца - при антропонозном типе. Средние - через 20-30 дней при зоонозном типе, через 3-6 месяцев - при антропонозном. Поздние - через 30-50 дней при зоонозном типе, при антропонозном - через7-8 и более месяцев. Как правило, последовательные лейшманиомы заканчиваются одновременно с первичной лейшманиомой.
Диффузно-инфильтрирующая лейшманиома
Диффузно-инфильтрирующая лейшманиома наблюдается чаще у пожилых людей на лице, кистях, стопах и характеризуется большой величиной поражения. На 3-4 мес. развития бугорка кожа вокруг него приобретает застойно-красный цвет, становится отечной, напряженной, с гладкой или зернистой поверхностью. Инфильтрат увеличивается по периферии. Затем на поверхности инфильтрата появляются плотно сидящие чешуйки, инфильтрат начинает постепенно оседать, рассасываться. После разрешения остается постепенно исчезающая незначительная атрофия кожи. Весь процесс занимает от 6 мес. до 1 года.
Туберкулоидный лейшманиоз
Это особая разновидность антропонозного типа лейшманиоза, развивающегося у человека с измененной реактивностью организма в результате активации сохранившихся лейшманий или в результате естественной суперинфекции.
Основной морфологический элемент-бугорок желтовато-бурого цвета, по внешнему виду
напоминающий люпому при туберкулезной волчанке. Чаще возникает на коже лица у детей и лиц молодого возраста, в процессе заживления, или вскоре после заживления первичной лейшманиомы. У некоторых больных процесс развивается после искусственного удаления первичной лейшманиомы путем замораживания углекислотой. Заболевание протекает хронически, тянется годами, то затухая, то обостряясь вновь. Бугорки или рассасываются с образованием атрофического рубца, или изъязвляются. Через 3-5 мес. на месте изъязвившихся бугорков формируется рубец, на котором вновь могут появиться лейшманиозные бугорки. Путем распада и появления новых бугорков зона поражения кожи разрастается.
Патогистология
В остром периоде в дерме обнаруживают инфильтрат, состоящий преимущественно из крупных макрофагов, заполненных большим количеством возбудителя. Среди макрофагов находятся лимфоидные элементы и немного плазмоцитов. При изъязвлении в инфильтрате встречаются нейтрофильные гранулоциты. Лейшмании могут быть не только в макрофагах, но и вне их. Через несколько месяцев появляются очаги туберкулоидного строения. Число макрофагов и лейшманий уменьшается. При хроническом процессе обнаруживается инфильтрат туберкулоидного строения, часто его трудно отличить от туберкулезного. Однако отсутствие казеозного некроза и наличие плазматических клеток, а также лейшманий помогают диагностике. При туберкулоидной форме лейшманиоза выявляют признаки как острого, так и хронического процесса. Лейшмании видны редко.
Иммунитет
У человека отсутствует естественная невосприимчивость к кожному лейшманиозу. Стойкий иммунитет вырабатывается только в результате естественного или искусственного (после прививки) заболевания. Чтобы приобрести невосприимчивость человек должен переболеть кожным лейшманиозом. Иммунизация убитыми лептомонадами стойкого иммунитета не вызывает. Приобретенная невосприимчивость по наследству не передается. Между типами кожного лейшманиоза имеется перекрестный иммунитет. Полная невосприимчивость к суперинфекции при зоонозном типе наступает на втором месяце болезни, при антропонозном - на седьмом.
Методы диагностики
Микроскопия. Материал берут из нераспавшегося бугорка или инфильтрата вокруг язвы. Для этого, сдавив участок инфильтрата, делают поверхностный надрез эпидермиса и соскоб ткани с окрашиванием мазка по методу Романовского - Гимзы. Лейшмании находят в макрофагах и внеклеточно, при отрицательном результате проводят гистологическое исследование или производят заражение белых мышей.
В целях диагностики применяют также кожные и серологические реакции.
Реакция Монтенегро: взвесь убитых промастигот в количестве 1-3 млн. тел в 1 мл вводят внутрикожно в наружную поверхность плеча тонкой иглой в дозе 0,1-0,2 мл. На месте введения образуется небольшой волдырь в виде лимонной корочки, который бесследно исчезает в течении первого часа. При отрицательной реакции на месте инъекции активных кожных проявлений нет. При положительной реакции через 6-10 часов появляется гиперемия, которая увеличивается и достигает максимума к концу вторых суток. При антропонозном типе реакция становится положительной после 2-3 мес. болезни, а при зоонозном - с 10-15 дня.
Реакция иммобилизации лептомонад (РИЛ). Компонентами реакции являются испытуемая инактивированная сыворотка, антиген - живая лептомонадная культура и комплемент морской свинки. Лептомонады в сыворотке больных и ранее болевших кожным лейшманиозом людей в присутствии комплемента теряют свою подвижность в течении одних суток, тогда как в сыворотке неболевших они сохраняют свою подвижность до 2-3 сут.
Реакция микропреципитации в геле. Сущность реакции заключается во взаимодействии антигенов со специфическими антителами и образовании нерастворимых комплексов. Реагентами в реакции служат лейшманийный антиген, неинактивированная, нативная сыворотка больного.
Дифференциальный диагноз проводят с пиодермией, туберкулезом, сифилисом, раком кожи.
Лечение и профилактика
Системная терапия:
- Антимонатные препараты - стибоглюконат натрия содержит 10% сурьмы, меглумина антимонат - 8,5% сурьмы. При кожном лейшманиозе вводят 10-20 мг/кг/сут. в/м или в/в медленно через тонкую иглу (опасность тромбоза) в течении20 дней. Глюкантим 60 мг/кг в/м №15.
- Антибиотикотерапия - мономицин по 250 000ЕД в/м 3 раза в сутки, на курс 7-9 млн ЕД (метациклин, доксициклин).
- Антималярийные препараты (в том числе для обкалывания невскрывшихся лейшманиом).
- Противопротозойные препараты – пентамидин - препарат выбора при диффузном кожном. лейшманиозе. Назначают в дозе 4 мг/кг/сут. в/м 1 раз в неделю в течении не менее 4 мес. Эффективен при лечении кожного лейшманиоза малыми дозами (2мг/кг), вводимыми в/м через день (на курс-7 инъекций). Секнидазол по 500 мг 4 раза в сутки в течении 3 недель, затем 2 раза в сутки еще 3 недели.
- Противогрибковые препараты - кетоконазол по 600 мг/сут. внутрь вечером в течении 4 недель.
Местно:
- Криодеструкция, лазеротерапия.
- Инфракрасное облучение. Прогревание лейшманиомы при 55ºС в течении 5 мин. При необходимости процедуру повторяют через 3 недели.
- Паромомицин - мазь 2 раза в день под окклюзионную повязку в течение 10-14 дней.
- Инфильтрация очага антимонатными препаратами: 1-3 мл меглумина антимонат на процедуру, при необходимости с добавлением триамциналона; 1-2 процедуры с интервалом в 2-3 дня.
Профилактика включает применение инсектицидов, москитной сетки, ношение закрытой одежды, предохранение от укусов комаров. При необходимости уничтожают резервуары инфекции (грызуны, собаки). Прививки за 3 месяца до выезда в очаги лейшманиоза.
Литература:
1. Кожные и венерические болезни (руководство для врачей) под ред. Скрипкина Ю.К, Мордовцева В.Н., 1999. Том 1: 213-256.
2. Клиническая дерматовенерология. Рук. для врачей. Под ред. Акад. РАМН Ю.К. Скрипкина, проф. Ю.С. Бутова. М., «ГЭОТАР-Медиа» 2009; т.1: 214-263
3. Кожные и венерические болезни под ред. Иванова О.Л. М., «Шико» 2002: 83-97.
4. П. Альтмайер. Терапевтический справочник по дерматологии и аллергологии. М.; 2003: 529-530.
5. Г.М. Цветкова, В.Н. Мордовцев. Патоморфологическая диагностика заболеваний кожи. М., “Медицина” 1986.
6. Н.Н. Полушкина. Диагностический справочник дерматовенеролога. М.: АСТ, 2007.
7. В.П. Адаскевич, В.М. Козин. Кожные и венерические болезни. М.: “Медицинская литература”; 2006.
Государственное бюджетное образовательное учреждение высшего профессионального образования
«Северо-Осетинская государственная медицинская академия»
Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации
МЕТОДИЧЕСКАЯ РАЗРАБОТКА ПРАКТИЧЕСКОГО ЗАНЯТИЯ
ВИРУСНЫЕ ЗАБОЛЕВАНИ КОЖИ
Владикавказ 2012
Цель занятия: приобретение современных знаний по эпидемиологии, этиопатогенезу вирусных заболеваний кожи, практических навыков и умений по их клинической, лабораторной и дифференциальной диагностике, выбору оптимальных методов терапии и профилактики.
Содержание обучения
На занятии разбираются вопросы
1. Этиология и эпидемиология вирусных дерматозов.
2. Классификация, клиника, лечение и профилактика простого герпеса.
3. Клиника, диагностика и лечение опоясывающего лишая.
4. Клиника, диагностика и лечение папилломавирусной инфекции.
Информационный блок.
