Характеристика современных антимикотиков

- Антропофильная группа - Trichophyton tonsurans, Trichophyton violaceum.

- Зоофильная группа - Tr. gypseum, Tr. verrucosum.

Возбудителей трихофитии различают также по характеру поражения волоса:

- Трихофитоны типа endothrix (возбудители антропофильной трихофитии) – споры гриба располагаются внутри волоса.

- Трихофитоны типа ectothrix (возбудители зоофильной трихофитии) – споры гриба располагаются снаружи волоса.

По величине спор трихофитоны разделяются на две группы:

- Мелкоспоровые – Trichophyton microides (Tr. verrucosum).

- Крупноспоровые – Trichophyton megasporon (Tr. violaceum, Tr. tonsurans, Tr. gypseum).

В патогенезе трихофитии важную роль играют нарушения иммунной, гормональной системы, соматическая патология заболевшего. У некоторых больных поверхностной трихофитией, грибы могут распространяться гематогенным путем и вызывать поражение любого органа. Способствуют внедрению гриба избыточная потливость, высокая температура и влажность среды, длительный контакт с инфицированным материалом. Нередко очаги микоза располагаются на местах с нарушенной целостностью кожных покровов. Имеются сведения, что у больных с выраженным гуморальным ответом на грибковые антигены обычно формируются нагноительные формы трихофитии, а при выраженных реакциях клеточного типа и высокой фунгицидной активности нейтрофилов – преимущественно инфильтративные ее варианты (Медведев Ю.А. и соавт., 1994; Thompson R., 1988). Не менее важную роль играет нарушение экологии (химическое, биологическое и радиационное загрязнение внешней среды). Колебание экологического фона повышает контагиозность и патогенность грибов, что ведет к увеличению заболеваемости трихофитией.

Различают поверхностную, хроническую и инфильтративно-нагноительную трихофитию.

Поверхностная трихофития вызывается антропофильными грибами Trichophyton tonsurans и Trichophyton violaceum. Болеют чаще дети. Инкубационный период составляет одну неделю. В зависимости от локализации выделяют поверхностную трихофитию волосистой части головы и поверхностную трихофитию гладкой кожи. Поражение ногтей при поверхностной трихофитии почти не встречается.

Поверхностная трихофития волосистой части головы встречается в детском возрасте. Как исключение, бывает у грудных детей и взрослых. Заболевание характеризуется вначале единичными, а позднее множественными очагами величиной 1-2 см, с неправильными очертаниями и нечеткими границами. Очаги располагаются изолированно, без тенденции к слиянию друг с другом. Кожа в области очагов слегка отечна и гиперемирована, покрыта отрубевидными чешуйками серовато-беловатого цвета, наслоения которые могут придавать очагу белесоватый вид. Иногда гиперемия и отечность нарастают, присоединяются пузырьки, пустулы, корки, особенно на периферических участках. В пределах очагов пораженные волосы теряют свой цвет, блеск, эластичность, частично сгибаются и закручиваются. Отмечается их поредение за счет обламывания на уровне 2-3 мм от поверхности кожи. Порой волосы обламываются у самого корня и тогда они имеют вид «черных точек», важное диагностическое значение которых было подчеркнуто еще В.Г.Захарьиным (1858). «Пеньки» волос тусклые, покрыты серовато-белым «налетом». Иногда на пораженном участке наблюдается только шелушение, напоминающее себорейное и даже псориатическое. В подобных ситуациях при внимательном осмотре удается выявить «пеньки» волос. При перифолликулярной форме вокруг фолликулов встречаются темно-серые плотноватые чешуйки, обломанные волосы обнаруживаются изредка. В первое время субъективные ощущения отсутствуют, и пациент не знает, что болен трихофитией. Тем более, что шелушение кожи можно принять за перхоть.

Поверхностная трихофития гладкой кожи может быть изолированной или сочетаться с поражением волосистой части головы. Ее преимущественной локализацией являются открытые участки кожного покрова – лицо, шея, предплечья, а также туловище. Встречается поверхностная трихофития гладкой кожи в любом возрасте, одинаково часто у мужчин т женщин. Заболевание начинается с появления одного или нескольких отечных и поэтому слегка выступающих над уровнем окружающей кожи пятен розово-красного цвета. В отличии от очагов на волосистой части головы пятна имеют правильно округлые очертания и резкие границы. Поверхность их покрыта чешуйками и мелкими пузырьками, быстро подсыхающими в корочки. Со временем воспалительные явления в центральных участках ослабевают, и очаг поражения приобретает вид кольца. Зуд отсутствует или слабо выражен. Иногда воспалительные реакции столь незначительны, что поражение проявляется лишь в мелком отрубевидном шелушении, при этом очаги напоминают разноцветный лишай или эритразму. При поверхностной трихофитии гладкой кожи могут поражаться волосяные фолликулы, что характеризуется формированием мелких узелков, сопровождающихся впоследствии нагноением и развитием фолликулитов. При сильном воспалении в периферической зоне очагов могут возникать пузыри, которые, сливаясь друг с другом, как вал окружают центральную часть.

Хроническая трихофития встречается у подростков и взрослых, преимущественно у женщин (80%) и отличается скудными клиническими проявлениями. Этот факт объясняется тем, что возникнув в детском возрасте, при отсутствии терапии, в период полового созревания у лиц мужского пола происходит спонтанное излечение трихофитии. У девочек течение заболевания принимает затяжной хронический характер. Взрослые больные хронической трихофитией обычно длительно не выявляются, что обусловлено, с одной стороны, незначительной выраженностью клинических симптомов заболевания и в связи с этим малой обращаемостью больных, с другой – редкостью этого микоза в настоящее время. Как правило, хроническая трихофития выявляется при обследовании «эпидемиологической цепочки» для установления источника заражения детей в условиях семьи. При хронической трихофитии изолированно или в различном сочетании друг с другом поражаются волосистая часть головы, гладкая кожа и ногти, обычно пальцев рук.

Хроническая трихофития волосистой части головы локализуется преимущественно в затылочной и височной областях и проявляется лишь незначительным диффузным отрубевидным белесоватым шелушением, напоминающим сухую себорею. У некоторых больных наблюдается мелкоочаговое шелушение на других участках головы. Местами чешуйки располагаются на едва заметном сиреневатом фоне. Характерными признаками хронической трихофитии являются многочисленные «атрофические плешинки» и «черные точки». Обломанные волосы в виде «черных точек» обнаруживаются с трудом. Вместе с тем «черные точки» могут быть единственным клиническим признаком заболевания. Эту форму хронической трихофитии волосистой части головы именуют черноточечной. Зачастую на участках выпавших волос сохраняются нежные атрофические рубчики.

Для хронической трихофитии гладкой кожи характерно поражение голеней, ягодиц, коленных суставах, предплечий и локтей, реже лица и туловища. Изредка процесс принимает универсальное распространение. Очаги представлены пятнами розовато-синюшного цвета без четких границ, с шелушением и узелками на поверхности. Периферический валик, пузырьки, гнойнички отсутствуют. Центральная часть очагов – без признаков обратного развития. Пораженные пушковые волосы служат обычно постоянным источником рецидива заболевания. Очаги хронической трихофитии могут напоминать высыпания при псориазе, себорейной экземе или бляшечном парапсориазе. При поражении ладоней и подошв наблюдается слабовыраженная гиперемия, пластинчатое шелушение, усиление кожного рисунка. Возможно сплошное утолщение рогового слоя, вследствие чего на ладонях и подошвах образуются глубокие борозды, и даже трещины в местах кожных складок. При трихофитии ладоней и подошв никогда не образуются пузырьки.

При хронической трихофитии нередко встречается поражение ногтевых пластинок, чаще на кистях, позже вовлекаются в процесс и ногти стоп. В начальном периоде заболевания в дистальном, латеральном и проксимальном участке ногтя появляется одно или несколько пятен или полос беловато-серого цвета, которые постепенно увеличиваются в размерах. В дальнейшем ногтевая пластинка становится тусклой, грязно-серого цвета с желтоватым оттенком, поверхность становится бугристой. В результате подногтевого гиперкератоза ногти утолщаются, деформируются, легко крошатся. Реактивные изменения со стороны кожи ногтевого валика, как правило, не наблюдаются. Лишь у взрослых, больных хронической трихофитией с длительным поражением ногтей, Г.К.Андриасян наблюдал явления застойной паронихии.

К редким клиническим проявлениям хронической трихофитии, возникающим на фоне иммунной недостаточности, относят глубокие формы заболевания – фолликулярная (фурункулоподобная) гранулема Майокки. Фолликулярная трихофития формируется за счет образования инфильтратов вокруг пораженных волос в шелушащихся очагах, с последующим развитием пустул. Со временем перифолликулярные инфильтраты становятся более глубокими и представляют собой фурункулоподобные узлы. Глубокие фурункулоподобные инфильтраты, не сопровождающиеся видимыми признаками воспаления, именуют трихофитийной гранулемой, которую впервые описал Майокки в 1883 году. Имеются наблюдения распространенной хронической трихофитии с поражением лимфатических узлов. Возбудитель Trichophyton violaceum выявляется при микроскопическом и культуральном исследовании гноя лимфатических узлов.

Инфильтративно – нагноительная трихофития вызывается зоофильными грибами Tr. gypseum, Tr. verrucosum. Инкубационный период при трихофитии, обусловленной Tr. gypseum, составляет – 1-2 недели, Tr. verrucosum – до 1-2 месяцев. Следует отметить, что зоофильные трихофитоны не всегда вызывают бурную воспалительную реакцию. Этой способностью грибы обладают лишь при непосредственном переносе их от больных животных к человеку. В дальнейшем, при передаче инфекции от человека к человеку, зоофильные трихофитоны обуславливают клиническую картину поверхностной формы трихофитии.

Инфильтративно – нагноительная трихофития начинается с появления одного или нескольких бледно-розовых шелушащихся пятен с округлыми очертаниями и четкими границами. Периферический валик выполнен фолликулярными папулами, мелкими везикулами, ссыхающимися в корочки. В дальнейшем очаги увеличиваются в размерах за счет периферического роста, нарастает воспаление, вследствие усиливающейся инфильтрации они возвышаются над уровнем здоровой кожи. При слиянии очаги формируют причудливые фигуры, поверхность их покрыта фолликулярными папулами, везикулами, пустулами и корочками. В процесс вовлекаются пушковые волосы. При локализации очагов в зоне роста длинных волос наблюдаются пеньки обломанных волос. В дальнейшем нарастают воспалительные явления в очагах, локализованных в области волосистой части головы, роста бороды и усов. Усиливается гиперемия, отечность, образуются резко ограниченные полушаровидные узлы синюшно-красного цвета, бугристая поверхность которых покрыта многочисленными фолликулитами, эрозиями, а иногда и изъязвлениями. Волосы частично выпадают, расшатаны и легко удаляются. Весьма характерным признаком являются резко расширенные устья волосяных фолликулов, наполненных гноем, выделяющимся при надавливании в виде обильных капель и даже струек. Вначале плотная консистенция узлов становится со временем тестовато-мягкой. Эти очаги на волосистой части головы напоминают медовые соты (kerion Celsi), а в области бороды и усов винные ягоды. На гладкой коже преобладают плоские бляшки, порой весьма обширные с изолированными перипиллярными папулами на поверхности, трансформирующимися постепенно в пустулезные элементы. Развивающееся нагноение приводит к гибели грибов. Они сохраняются лишь в чешуйках по периферии очагов поражения, где и обнаруживаются при микроскопическом исследовании. При инфильтративно – нагноительной трихофитии нередко наблюдается увеличение регионарных лимфатических узлов, иногда отмечается общее недомогание, головные боли, повышение температуры тела, лейкоцитоз, увеличение СОЭ.

В исходе инфильтративно – нагноительной трихофитии формируется рубец. В результате стойкого иммунитета рецидивы не возникают.