На коже паховых, межъягодичной складок, под молочными железами, в подмышечных областях, реже на других участках кожи возникают очаги в виде пятен ярко-красного или красновато-коричневого цвета, с четкими границами, сплошным отечным валиком по периферии, которые могут сливаться, образуя крупные очаги неправильных очертаний. В межпальцевых складках стоп заболевание начинается с шелушения, реже пузырьков. Субъективно может беспокоить зуд, жжение, иногда болезненность. Редко у некоторых больных поражаются ногтевые пластины на I и V пальцах стоп, причем конфигурация ногтя длительно не изменяется. У дистального края в толще ногтя появляются пятна ярко-желтого цвета, затем пластина начинает утолщаться за счет подногтевого гиперкератоза и разрушаться.
Диагноз и рекомендуемые исследования
Диагноз паховой эпидермофитии ставится на основании характерной клинической картины, обнаружения гриба при микроскопическом исследовании патологического материала и выделения культуры Epidermophyton floccosum при посеве.
Дифференциальный диагноз
Дифференцировать необходимо с поверхностной формой кандидоза, эритразмой, руброфитией, псориазом, экземой.
Общие принципы лечения паховой эпидермофитии
Лечение паховой эпидермофитии основано на применении наружных противогрибковых лекарственных средств:
Кетоконазол, крем, местно 2 р/сут
в течение 3—5 нед или Клотримазол, крем, местно 2 р/сут
в течение 3—5 нед или Оксиконазол, крем, местно 1 р/сут
в течение 3—5 нед или Тербинафин, крем, местно 2 р/сут
в течение 3—5 нед или Циклопирокс, крем, местно 2 р/сут
в течение 3—5 нед или Эконазол, крем, местно 2 р/сут
в течение 3—5 нед или Салициловая кислота 3%/сера 10%,
мазь, местно вечером+
Йод, 2% спиртовая настойка, местно 2 р/сут в течение 3—5 нед.
При наличии острых воспалительных явлений применяют комбинированные мази, содержащие ГКС и противогрибковые лекарственные средства:
Изоконазол/дифлукортолон местно 2 р/сут в течение 7—10 дней или Мазипредон/миконазол местно 2 р/сут в течение 7—10 дней. Затем переходят на лекарственные средства, содержащие только противогрибковые препараты (см. выше).
Оценка эффективности лечения
Клиническое и микологическое излечение оценивается по разрешению очагов на коже и отрицательным результатам микроскопического исследования на грибы.
Ошибки и необоснованные назначения
При неправильно поставленном диагнозе нередко назначаются мази, содержащие только ГКС, что приводит к распространению процесса.
Прогноз
При правильном лечении паховой эпидермофитии прогноз благоприятный.
Список литературы
1. Кожные и венерические болезни (руководство для врачей) под ред. Скрипкина Ю.К, Мордовцева В.Н., 1999. Том 1: 213-256.
2. Клиническая дерматовенерология. Рук. для врачей. Под ред. Акад. РАМН Ю.К. Скрипкина, проф. Ю.С. Бутова. М., «ГЭОТАР-Медиа» 2009; т.1: 214-263
3. Кожные и венерические болезни под ред. Иванова О.Л. М., «Шико» 2002: 83-97.
4. П. Альтмайер. Терапевтический справочник по дерматологии и аллергологии. М.; 2003: 529-530.
5. Г.М. Цветкова, В.Н. Мордовцев. Патоморфологическая диагностика заболеваний кожи. М., “Медицина” 1986.
6. Н.Н. Полушкина. Диагностический справочник дерматовенеролога. М.: АСТ, 2007.
7. В.П. Адаскевич, В.М. Козин. Кожные и венерические болезни. М.: “Медицинская литература”; 2006.
Государственное бюджетное образовательное учреждение высшего профессионального образования
«Северо-Осетинская государственная медицинская академия»
Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации
МЕТОДИЧЕСКАЯ РАЗРАБОТКА ПРАКТИЧЕСКОГО ЗАНЯТИЯ
КАНДИДОЗ
Владикавказ 2012
Цель занятия: приобретение современных знаний по эпидемиологии, этиологии и патогенезу поверхностного кандидоза, практических навыков и умений по их клинической, лабораторной и дифференциальной диагностике, выбору оптимальных методов терапии и профилактики.
Содержание обучения
На занятии разбираются вопросы
1. Этиология и эпидемиология кандидоза
2. Клиника поверхностного кандидоза кожи и слизистых
3. Диагностика и лечение
Информационный блок
Микотические поражения являются одним из наиболее частых заболеваний человека, а грибы рода Сапdida — самым распространенным среди возбудителей грибковых заболеваний. Условием роста заболеваемости кандидозом является снижение резистентности макроорганизма вследствие разнообразных причин: широкое применение антибиотиков, глюкокортикоидов, увеличение числа больных с иммунодефицитами (ВИЧ-инфекция, прием химиотерапевтических препаратов), нарушениями углеводного обмена.
Описание клинической картины кандидоза встречается еще в трудах известных врачей древности — Гиппократ называл это заболевание человека stomata aphtoidea, а Галлен — aphta alba infantum.
Термин «молочница» впервые был использован ботаниками при описании поражения овощей, а возбудитель был описан в 1842 г. Окончательное закрепление названия Сапdida произошло в 1954 г.
В настоящий момент к роду Сапdida относится около 150 видов, из них около 20 — являются возбудителями кандидоза, причем от больных наиболее часто выделяют лишь 8 возбудителей: С.albicans, С.tropicalis, С.glabrata, С. parapsilosis, С.krusei, С.kefir, С.guilliermon, С.lusitaniae Последние 4 вида встречаются более эпизодически.
С.albicans — наиболее распространенный возбудитель кандидоза, является комменсалом многих теплокровных животных, в том числе и человека. Носительство С.albicans встречается у здоровых людей, а еще чаще при патологических состояниях самой различной этиологии. Возбудитель входит в состав постоянной микрофлоры пищеварительного тракта: в полости рта обнаруживается у 30—60% здоровых взрослых, наибольшая колонизация наблюдается в толстой кишке (до 70% обследуемых). Колонизация влагалища грибами С. albicans присутствует у 10— 30% здоровых женщин, повышаясь при беременности, активной половой жизни, приеме оральных контрацептивов. Хотя С. albicans можно найти на коже около естественных отверстий, она не является представителем нормальной микрофлоры гладкой кожи. Около 90% поверхностного и 50—70% глубокого кандидоза вызываются С. albicans
Инфекции, вызываемые С. albicans, по природе эндогенные, источником являются колонии на собственных слизистых оболочках пациента. Во внешней среде С. albicans можно обнаружить в воде и почве, загрязненных экскрементами человека и животных, эти же грибы могут загрязнять пищевые продукты, например фрукты и соки.
Считается, что С. albicans по патогенности превосходит остальные виды, но при этом обладает наилучшей исходной чувствительностью к противогрибковым препаратам, резистентность к антимикотикам развивается при длительном лечении.
С. Tropicalis являются генетически наиболее близкими виду С. albicans и в патогенности уступают только ему. С. Tropicalis также является комменсалом слизистых оболочек человека и животных. На культуры С. Tropicalis приходится примерно 5% случаев выделения Сапdida spp из влагалища. Кроме того, допускается транзиторное носительство на коже, в том числе и на коже около естественных отверстий и на кончиках пальцев. Описаны случаи передачи С. Tropicalis с последующим развитием глубокого кандидоза через руки медицинского персонала и инструменты. Во внешней среде С. Tropicalis можно обнаружить в воде и почве, загрязненных экскрементами человека и животных, а также в морской воде. С. Tropicalis загрязняет мясо, молочные и морепродукты. Удельный вес случаев поверхностного кандидоза, вызываемого С. Tropicalis, невелик. Однако в развитии глубокого инвазивного и диссеминированного кандидоза данный возбудитель играет значительную роль — 10—30% всех видов кандидоза и вообще глубоких микозов у пациентов гематологических, трансплантационных, онкологических, неонатологических и реанимационных отделений. Грибы С. Tropicalis чувствительны к современным противогрибковым средствам, но минимальная подавляющая концентрация (МПК) превышает таковую для С. albicans. При кандидозе, вызванном С. Tropicalis, лечение рекомендуется проводить комбинацией из нескольких препаратов.
С. parapsilosis занимает третье или четвертое место по частоте выделения от больных с различными формами кандидоза. С. parapsilosisможет входить в состав микрофлоры пищеварительного тракта человека. Среди всех видов Сапdida, выделенных из полости рта, доля С. parapsilosis составляет около 2%, из кишечника и кала — 5—6%. Из влагалища этот вид выделяют относительно редко, по разным сообщениям — от 1—2 до 6% случаев. С. parapsilosisможет обитать и на коже, из общих 30—50% случаев колонизации кожи здоровых лиц грибами рода Сапdida на долю С. parapsilosis приходится наибольшее число. Особенно важной считается колонизация кончиков пальцев на участке под свободным краем ногтевой пластины. Это предопределяет как возможность развития кандидозного онихомикоза, так и передачу возбудителя через руки медицинского персонала, в том числе и при операциях. Отмечено, что С. parapsilosis лидирует среди других видов Сапdida как возбудитель инфекций с экзогенным источником. В числе главных причин этого — частое загрязнение С. parapsilosisрастворов для парентерального питания, катетеров, шприцев, искусственных клапанов сердца, внутрисосудистых датчиков, на поверхности которых грибы образуют биопленку. За исключением онихомикоза С. parapsilosis нечасто вызывают поверхностные инфекции. Участие в глубоких инвазивных и особенно диссеминированных формах кандидоза, напротив, значительно. С. parapsilosis вызывает в среднем около 7—10% случаев гематогенного кандидоза, особенно отмечается значительная частота диссеминированных инфекций (С. parapsilosis ) у инъекционных наркоманов.
Грибы вида С. parapsilosis чувствительны к современным антимикотикам с МПК, превышающей таковую для С albicans в 4—8 раз. Также как и в случае С. Tropicalis, рекомендуется терапия с комбинацией противогрибковых препаратов.
С.. glabrata занимает второе или третье место при инфекциях кожи, соперничая с С. parapsilosis за третье место при глубоком кандидозе. С. glabrata уступает по патогенности описанным выше видам и не считается их ближайшим родственником. В отличие от многих видов Сапdida данный возбудитель отличается неспособностью образовывать псевдомицелий.
С. glabrata входит в состав микрофлоры слизистых оболочек человека. Среди всех Сапdida, выделенных из полости рта, кишечника и кала, доля С. glabrata составляет 3—9%. Грибы С glabrata могут входить в состав микрофлоры влагалища, по частоте выделения уступая лишь С. albicans. Доля колонизации влагалища грибами С. glabrataсреди видов Сапdida составляет 10—30%. С. glabrata можно выделить с кожи, особенно с кожи, окружающей естественные отверстия, однако инфекции кожи и слизистой полости рта С. glabrata вызывает относительно редко.
Инфекции, вызываемые С. glabrata преимущественно эндогенные, начинаются на слизистых оболочках самого пациента. Вместе с тем возможно заражение и из внешних источников и внутрибольничная передача. Среди разных форм глубокого кандидоза С. glabrata вызывает преимущественно диссеминированные инфекции. На долю С. glabrata приходится 8% всех случаев кандидемии у онкологических больных и 11 — 14% у прочих пациентов. Есть сообщения о лидировании С. glabrata среди всех поп albicans видов Сапdida — возбудителей кандидемии, с частотой выделения до 20%.
Особое значение инфекции, вызванные С. glabrata приобретают в связи с тем, что возбудители устойчивы к одному из главных препаратов, действующих на Сапdida spp. — флуконазолу. В связи с широким использованием флуконазола для профилактики рецидивов у предрасположенных к кандидозу лиц ожидается рост числа пациентов с инфекциями, вызванными С. glabrata. Частота выделения этого вида у данной группы больных уже достигает 75%.
С. krusei входит в состав микрофлоры слизистых оболочек человека, других млекопитающих и птиц. Среди всех видов Сапdida доля С. krusei в колонизации полости рта составляет 2—3%, кишечника — 3—10%, влагалища — 3—5%. Высокий процент колонизации наблюдается у больных с лекарственной нейтропенией. Инфекции, которые вызывает С. krusei, — эндогенные с предшествующей колонизацией слизистых оболочек. Кандидоз кожи редко вызывается С. krusei, однако среди возбудителей вагинального кандидоза С. krusei стоит на третьем и четвертом месте, составляя до 15% от общего числа случаев. Описаны случаи кандидоза полости рта у больных ВИЧ-инфекцией. Как возбудитель глубокого и диссеминированного кандидоза этот вид до недавнего времени уступал приведенным выше видам. В настоящее время заболеваемость инфекциями, вызываемыми С. Krusei, возросла, причем важной для клиницистов информацией является более низкая чувствительность к флуконазолу у данного возбудителя. Флуконазол не предохраняет от инфекции, вызванной С. krusei при превентивном лечении у предрасположенных лиц.
Разница в патогенных свойствах различных Сапdida spp., по-видимому, не вносит явных различий в течение инфекции и ее клинические проявления. Виды Сапdida, способные колонизировать слизистые оболочки, чаще вызывают кандидоз пищеварительного тракта и мочевых путей. Хронический кандидоз кожи и слизистых оболочек вызывается, как правило, С. Albicans.
Грибы рода Сапdida обладают адгезивностью к эпителиальным клеткам. Прикрепление к слизистой оболочке является одним из условий для дальнейшей инвазии микроорганизма в подлежащие ткани. Способность к адгезии у представителей различных видов Сапdida значительно различается; наиболее высока эта способность у С. Albicans, С. Tropicalis; наименьшая — у С.glabrata, С. krusei В качестве защитного барьера, препятствующего прикреплению микроба к слизистой оболочке, важную роль играет муцин — гликопротеин клеточной стенки эпителиальных клеток. Факторы агрессии этих микроорганизмов включают протеазы и гликозидазы, способные интенсивно расщеплять муцин. Как фактор вирулентности также рассматривают способность к быстрому образованию нитей псевдомицелия; эта особенность в наибольшей степени выражена у С. Albicans. Вирулентность микроорганизмов подвержена внутривидовой изменчивости в зависимости от генотипа.
Классификация кандидозов
Классификация кандидных поражений (МКБ-10), принятая и в нашей стране, представлена в таблице.
