386. Линии разреза для формирования внутренней выстилки и кожно-мышеч-
ного лоскута на нояже по методу Погосова и Курбанова.
387. Вид послеоперационной раны при пластике дефекта.
388. Расширение трахеостомы по методу Портмана (а, б, в, rj, д) и Лоре (е, ж).
риала, так и в качестве питающей ножки. Нижнюю треть этой мышцы можно отслоить без риска нарушить кровоснабжение.
Применяют два варианта операции с использованием грудино-клю-чично-сосцевидной мышцы. При первом варианте операции после формирования внутренней выстилки из окружающих тканей выкраивают кожно-мышечный лоскут в форме сапожка. Нижняя его часть состоит только из кожи, взятой ниже трахеотомического отверстия. В состав верхней части («голенища») входит кожа и медиальная ножка грудино-ключично-сосцевидной мышцы, выделенная до границы нижней и средней трети. Величина, а отчасти и форма кожной части лоскута зависят от величины и формы дефекта, который предстоит закрыть.
После отсепаровки кожи («носка сапожка») до уровня грудины и ключицы мобилизуют и отсекают только одну ножку мышцы, прикрепленную к рукоятке грудины. Расслаивают мышцу тупым путем и выделяют отслоенную часть до средней трети (снизу вверх на 6—7 см от ее начала). Если возникает необходимость увеличить длину лоскута и требуется отсепаровать ножку еще выше, то это нужно делать с большой осторожностью, чтобы не поранить сосудисто-нервный пучок самой мышцы и не нарушить кровоснабжение. На расстоянии 8 см и выше от начала мышцы манипулировать желательно только тупыми инструментами.
Сформированный кожно-мышечный лоскут поворачивают под углом 90° в сторону дефекта. Сшивают внутреннюю мышечную часть лоскута кетгутовыми швами с краями раны, возникшей после фор-
мирования внутренней выстилки. Затем накладывают швы на кожу. Второй вариант операции отличается от первого тем, что в качестве питающей лоскут ножки используют не одну медиальную часть нижней трети грудино-ключично-сосцевидной мышцы, а всю ее толщу. После создания внутренней выстилки, как и при первом варианте, отсепаровывают кожу в области рукоятки грудины ниже трахеостомы и в медиальной части подключичной ямки. Отсекают обе ножки (стернальную и ключичную) мышцы и отслаивают ее снизу вверх вместе с кожей на протяжении 7—10 см (рис. 386). Последние участки мышцы нужно отсепаровывать крайне осторожно и желательно тупым путем: непосредственно под мышцей находится сосудисто-нервный пучок шеи.
Как и при первом варианте, лоскут поворачивается на 90°. Накладывают швы на мышечную часть лоскута и края раны, возникшей после создания внутренней выстилки, а затем дефект кожи прикрывают кожной частью единого кожно-мышечного лоскута (рис. 387). Возникшую в области верхней части груди раневую поверхность можно закрыть свободным кожным лоскутом, взятым с живота.
Первый вариант операции (использование одной ножки грудино-ключично-сосцевидной мышцы) применяют при линейных и овальных фарингостомах с небольшим поперечным размером, безуспешно леченных другими хирургическими методами, а второй — при крупных фарингостомах и фарингоэзофагостомах и наличии вокруг фа-рингостом рубцовых и постлучевых изменений кожи.
Глава Vf
