Операции при метастазах рака гортани

Одной из самых сложных задач при лечении больных раком горта-„нж является борьба с метастазами. Появление метастазов резко ухуд/-шает прогноз.

В настоящее время хорошо известно, что метастазы рака в лимф^-тические узлы малочувствительны к облучению. Стойкое выздоровг ление наблюдается в единичных случаях. Лечение больных с мета­стазами сводится к хирургическому вмешательству. Если больной до операции не облучен, то облучение проводят после операции. Су­ществуют два вида вмешательств на лимфатических узлах шеи: опе­рация типа Крайля и ранняя шейная лимфонодулэктомия. В отно­шении целесообразности последней мнения авторов расходятся. Про-"тивники ранней шейной лимфонодулэктомии утверждают, что такое вмешательство редко оправдано, так как впоследствии метастазы могут появиться в других группах лимфатических узлов шеи (под­челюстных, расположенных вдоль трапециевидной мышцы, надклю­чичных и подключичных) или даже в отдаленных органах. Лимфа­тические узлы являются барьером на пути опухолевых клеток. Уда­ляя эти узлы, мы лишаем организм этого барьера.

Сторонники данного вмешательства в качестве доказательства его целесообразности приводят значительное улучшение результатов ле­чения. Они считают, что ранняя шейная лимфонодулэктомия показана при злокачественных опухолях всех локализаций, за исключением голосовых складок. Большинство из них называют эту операцию про­филактической.

Мы провели исследование клетчатки бокового отдела шеи у мно­гих больных и у 70%, у которых имелась инфильтративно растущая

ации при опухолях ЛОР-органов

Глава VI

367.

Удаление клетчатки боко­вого отдела шеи и содержа­щихся в ней глубоких шей­ных лимфатических узлов без внутренней яремной вены и грудино-ключично-сосцевидной мышцы [Па-чес А. И, 1974].

*-эо».

-©бнажение над ключицей вну-,,*пенней яремной вены и пере-* ее [Светлеков И. М., 1964].

 

368.

Вид послеоперационной ра­ны после удаления клет­чатки бокового отдела шеи вместе с содержащимися в ней глубокими шейными лимфатическими узлами [Пачес А. И., 1974].

370.

Внутренняя яремная вена, грудино-ключично-сосцевид-ная мышца, клетчатка боково­го отдела шеи выделены сни­зу ж сзади отслоены от под­лежащих тканей и приподня­ты кверху и кпереди [Светле­ков И. М., 1964].

фперации при опухолях ЛОР-органов

Глав,

опухоль вестибулярного отдела гортани, в неувеличенных лимфати­ческих узлах с помощью серийных срезов выявили комплексы оцу, холевых клеток. Надежных методов ранней диагностики метастазов в настоящее время нет. Высокую вероятность наличия метастазов мы можем предположить на основании косвенных признаков (лока­лизация, форма роста, гистологическая структура новообразования), В тех случаях, когда предполагается наличие метастазов в регио-яарных лимфатических узлах, мы производим раннюю шейную лим-фонодулэктомию (рис. 367, 368). Ранней называем ее потому, что удаляем предполагаемые метастазы в ранние сроки, когда лимфати­ческие узлы не увеличены. Это вмешательство позволяет увеличить выживаемость больных в 2—3 раза, но производить его нужно по строгим показаниям: при инфильтративно растущих опухолях вести­булярного отдела гортани. Если необходимо двустороннее вмешатель­ство, то одновременно с первичным опухолевым очагом удаляют клет­чатку бокового отдела шеи и содержащиеся в ней лимфатические -узлы на стороне более выраженного поражения гортани, а спустя 2 нед — на другой стороне. Во время ранней шейной лимфонодул-эктомии тщательно удаляют клетчатку бокового отдела шеи и со­держащиеся в ней узлы без внутренней яремной вены, которую, как и грудино-ключично-сосцевидную мышцу, сохраняют. Для большей радикальности иногда окрашивают лимфатические узлы специальной -синькой. Вмешательство технически трудно выполнимо, но перено­сится больными значительно легче, чем операция по Крайлю.

Операция по Крайлю показана при наличии явных признаков ме-тастазирования. Операцию желательно производить одновременно с ликвидацией первичного опухолевого очага. В удаляемый блок тка­ней входит клетчатка бокового отдела шеи, глубокие яремные лим­фатические узлы, грудино-ключично-сосцевидная мышца, внутренняя яремная вена, подчелюстные лимфатические узлы, подчелюстная слюнная железа и т. д. Данный блок выделяют снизу, снаружи и сверху. Ткани, соединяющие блок с гортанью, не пересекают, их ос­тавляют нетронутыми и приступают к резекции или удалению гор­тани (рис. 369—371).

При двусторонних метастазах операцию производят в два этапа. Одновременное выключение внутренней яремной вены с двух сторон может привести к тяжелому и опасному для жизни больного ослож­нению — отеку мозга. Первым этапом удаляют первичный очаг и метастазы на той стороне, где они больше выражены, а спустя 2 нед — на другой. За это время могут развиться коллатерали и вы­ключение второй внутренней яремной вены становится менее опас­ным. На благополучный исход одновременной двусторонней опера­ции по Крайлю можно рассчитывать лишь в тех случаях, когда одна или обе яремные вены сдавлены метастатическими узлами и не функ­ционировали. У таких больных сдавление вен происходит медленно. По мере роста метастаза развиваются коллатерали. Наличие колла-тералей может обеспечить отток крови после одновременной двусто-

 

371.

Единый блок удаляемых тка-Вей, в который включена гор­тань, выделенная снизу вверх {Светлеков И. М., 1964].

ронней операции по Крайлю. Эту операцию нередко приходится про­изводить в качестве самостоятельного вмешательства в тех случаях, когда метастазы появляются раньше обнаружения первичного опу­холевого очага.

С большими трудностями встречаются хирурги при наличии огра­ниченно подвижных метастатических узлов, спаянных с сосудисто-нервным пучком шеи вообще и внутренней или общей сонной арте­риями в частности. Заблаговременно узнать отношение метастаза к этим сосудам довольно трудно. М. В. Сенюков (1978) предлагает для этих целей использовать ангиографию. Если метастаз спаян с наружной сонной артерией, то прибегают к перевязке и иссечению» артерии вместе с блоком удаляемых тканей. Сложнее обстоит дело в случаях прорастания вторичного опухолевого очага в стенку внут­ренней или общей сонной артерии. Иногда удается отойти от этих: сосудов с помощью отслоения адвентициальной оболочки — приема,, предложенного А. И. Коломийченко и обозначенного им как «раз­девание» сонных артерий. Этот прием в ряде случаев позволяет из­бежать перевязки этих жизненно важных сосудов, однако, особенно У облученных, «раздевание» артерий в послеоперационном периоде может закончиться разрывом артерии со всеми вытекающими отсюда последствиями. При современном уровне сосудистой хирургии допу­стима резекция пораженного участка сосуда с последующим проте­зированием.

Глава VI

^г ©перации при опухолях ЛОР-органов