окончания облучения лучше делать такую операцию? От правильного ответа на эти вопросы до некоторой степени зависит результат лечения. Однако однозначного ответа при этом быть не может, эти задачи должны решаться индивидуально.
Многие авторы предлагают различные сроки для проведения хирургического вмешательства. Мы стараемся ликвидировать дефект глотки и шейного отдела пищевода как можно раньше, чтобы избавить больного от целого ряда неудобств, в том числе от ношения зонда и выключения питания через рот. Длительное ношение посо-пищеводного зонда, неполноценное питание, исключение начальной фазы пищеварения, постоянная потеря большого количества слюны сказываются на общем состоянии организма, а следовательно, и на регенерационных свойствах тканей. На основании большого личного опыта мы пришли к выводу, что оптимальным можно считать срок 2—3 мес после удаления гортани. Однако следует еще раз подчеркнуть, что данный вопрос необходимо решать индивидуально в отношении каждого больного.
На исход пластических операций по закрытию фарингостом определенное влияние оказывает ряд общих и местных факторов. Важен вопрос и о темпе выполнения вмешательства. Чем сложнее операция, тем опаснее торопливость при ее выполнении. Если хирург спешит, то он работает неточно, возможны ошибки. Очень важно бережно относиться к тканям, однако этот принцип легко может быть нарушен при излишней торопливости. Вторая крайность — медлительность, тоже себя не оправдывает. Если хирург оперирует слишком медленно, то обнаженные ткани длительное время подвергаются охлаждению и высыханию, что способствует инфицированию раны.
Очень бережно нужно относиться к краям раны и к кожным лоскутам. Желательно избегать травмирования лоскутов зажимами и хирургическим пинцетом. Вместо этих инструментов лучше использовать шелковые держалки. Разрезы и отсепаровку тканей желательно производить скальпелем, так как в этом случае ткани травмируются меньше, чем при пользовании ножницами.
Кожные лоскуты желательно отсепаровывать с определенным слоем жировой клетчатки, толщину которого по мере удаления от линии разреза постепенно увеличивают. Этот прием способствует сохранению большего числа сосудов, питающих отсепарованный кожный лоскут. Определяя форму лоскутов, угол их поворота, ход разрезов, нужно учитывать направление разветвления кровеносных сосудов. Лучше, если направления разрезов и ход сосудов совпадают.
Пластические операции по ушиванию дефектов глотки и шейного отдела пищевода выполняют, как правило, в два этапа: первый — формирование внутренней выстилки недостающей части глотки и шейного отдела пищевода, второй — создание наружной выстилки (устранение дефекта кожи на шее). Сравнительно легко сформировать внутреннюю выстилку при линейных фарингостомах, расположенных на 2—3 см выше трахеотомического отверстия. Несколько
374. Формирование внутренней выстилки дефекта глотки.
а — линия разреза; б — отслоение тканей вокруг фарингостомы; в — ушивание фарингостомы.
труднее сформировать такую выстилку для дефектов глотки, локализующихся на месте удаленной во время ларингэктомии подъязычной кости. Трудности связаны с тем, что эти дефекты неправильной формы, расположены, как правило, поперечно по отношению к шее, кожа вокруг них малоподвижна.
Внутренняя выстилка может быть сформирована из: 1) слизистой оболочки; 2) слизистой оболочки и окружающей дефект кожи; 3) окружающей дефект кожи; 4) части филатовского стебля; 5) окружающей дефект кожи и части филатовского стебля. Схематическое изображение способа формирования внутренней выстилки представлено на рис. 374.
Из слизистой оболочки внутренняя выстилка может быть сформирована, если дефект небольшой, а ширина оставшейся части слизистой оболочки достаточна для формирования пищепроводной трубки. Первый способ (формирование внутренней выстилки из слизистой оболочки) применим при линейных фарингостомах в тех случаях, когда ширина оставшейся части глотки не меньше 5 см. Если же ее ширина меньше 5 см, то просвет пищепроводной трубки после формирования внутренней выстилки по первому способу будет узким и она не сможет выполнять свою функцию. Может развиться сужение вновь созданных пищепроводных путей. Для получения хорошего результата необходима мобилизация слизистой оболочки посредством отслойки краев разреза настолько, чтобы избежать натяжения тканей при сшивании мобилизованных участков.
Если ширина полоски слизистой оболочки глотки, оставшейся после удаления гортани, меньше 5 см, то для возмещения недостающих тканей можно использовать окружающую дефект кожу. Ширина полоски кожи зависит от величины фарингостомы и ширины оставшейся слизистой оболочки. Так, если ширина заднебоковых стенок глотки составляет 3 см, то для формирования пищепроводной трубки недостает 2 см. Кожные лоскуты с двух сторон фарингостомы должны иметь ширину не менее 1 см. Эти лоскуты необходимо отслаивать
Глава VI
