Следует отметить также, что некоторые авто считают миотомию показанной и при дивертикул и""' (I.Rubay, I.Fay, 1971) и даже при остром дивертикулит! (W.Hodgson et.al., 1979).
| Рис. 30. Комбинированная миотомия по Reilly — Hodgson. |
С помощью миотомии толстой кишки достигают снижения внутриполостного давления, которое удается сохранить на нужном уровне после операции при соответствующей диете. Резекция пораженных дивертикулами участков толстой кишки не приводит к снижению общего внутриполостного давления (f.G.Rarks, 1983), Миотомия была выполнена нами 5 больным неосложненным дивертикулезом с выраженными проявлениями и хроническим ди верти кул итом. Во всех случаях больным выполнялась комбинированная миотомия по В.Д.Федорову с соавт. (1983).
Предоперационная подготовка принципиально не
отличается от подготовки перед резекцией ободочной кишки, но может быть более кратковременной. Производится нижнесрединная лапаротомия под наркозом. Внешний вид толстой кишки при дивертикулезе описан выше. Операцию начинают с подтягивания и выпрямления сигмовидной кишки, для чего ассистент хирурга захватывает нижний сегмент сигмовидной кишки и удерживает в натянутом состоянии. Хирург производит продольный разрез серозной оболочки и наружного мышечного слоя отступя на 2—3 см от переходной складки тазовой брюшины стро= го по средней линии противобрыжеечного края кишки. Важно избегать касательного разреза, поскольку это, как правило, приводит к повреждению конечных ветвей сосудов кишечной стенки. Далее края рассеченных слоев кишки захватываются зажимами Алиса и раздвигаются в стороны, после чего обнажается внутренний мышечный слой. Циркулярные мышечные волокна - в виде компактных белесоватых полосок. Они также пересекаются по средней линии до подслизистого слоя. Рассечение слоев кишечной стенки рекомендуется начинать с дистальной части прямой кишки в проксимальном направлении, поскольку в противном случае даже незначительное кровотечение из кишечной стенки значительно снижает видимость операционного поля. Разрез кишечной стенки проводят до места отчетливого разделения продольных мышц на две тении (в среднем 15—20см).
Поперечное рассечение среозно-мышечного слоя проводят в шахматном по рядке справа и слева по 3—4 разреза с каждой стороны. Кроме того, производя 5—10 рассечений двух тений проксимальнее продольного разреза на протяжени
ценных дивертикулами сегментов ободочной кишки, Поперечная тениотомия " одится до внутреннего мышечного слоя в шахматном порядке. ГР°При правильном выполнении миотомии в ректосигмоидном отделе рана рассеки кишечной стенки расширяется до 2,5—3 см, исчезают спазм и ригидность. ^Осложнения во время операции. При продольном пересечении циркулярных мщотмечается незначительное кровотечение, для остановки которого, как пра-мь 0 достаточно придааить сосуд тампоном. Другие способы остановки кровоте-Вения (легирование, электрокоогуляция и др.) не рекомендуются ввиду опасности повреждения слизистой оболочки. Повреждение слизистой оболочки В.Д.Федоров с соавт. (1983) отметил в двух случаях из 16 операций. Образовавшийся дефект слизистой оболочки он рекомендует ушивать кетгутовыми швами и подвязывать
ПрЯДЬ большого сальника.
Дальнейшим усовершенствованием метода серозомиотомии является способ, предложенный В.Д.Федоровым с соавт. (1983). Сущность указанного способа серозомиотомии заключается в дополнительном иссечении циркулярных мышц.
Для предупреждения повреждения кишечной стенки можно пользоваться следующим приемом. Перед этим последнюю клизму ставят водой с добавлением красителей (метиленовый синий, бриллиантовая зелень). Указанные красители всасываются и в основном накапливаются в подслизистом слое, и последний четко определяется при рассечении циркулярного мышечного слоя.
В.Д.Федоров с соавт. (1983) рекомендует дренировать полость малого таза, а дренаж удалять на второй день после операции. В последующие 5—6 дней назначают бесшлаковую диету, антибиотики широкого спектра действия, вазелиновое масло внутрь по 30 г 2 раза в день.
В клинике комбинированная миотомия выполнена 25 больным -дивертикулезом ободочной кишки с выраженными моторно-эвакуаторными нарушениями и болевым синдромом. Консервативное лечение у этих больных было малоэффективным. Анамнез заболевания у всех больных превышал 8—10 лет. При ирригоскопии и колоноскопии у 9 больных выявлен дивертикулез сигмовидной и нисходящей ободочной, а у двух были еще единичные дивертикулы в поперечно-ободочной кишке. Время кишечного транзита у 24 больных составило более 72 часов, у одной больной более 48. При ирригоскопии ранее выявлялся выраженный спазм сегментов, особенно в зоне так называемых физиологических сфинктеров.
Коэффициент тонического состояния толстой кишки в среднем составил 3,75 усл.
Ч- Отмечено резкое уменьшение объема, особенно левого фланга ободочной кишки.
При исследовании внутрикишечного давления отмечено его повышение до 800—
950 мм вод.ст., а в одном случае—до 1250 мм вод.ст. Моторика преимущественно
была гипертонически-гиперкинетической.
После миотомии контрольная ирригоскопия показала значительное увеличе-н*е овщего объема и особенно левой половины толстой кишки, уменьшение или
ликвидацию спазма.
Коэффициент тонической активности уменьшался в 2 раза и составил в целом J'8 Усл. ед. Внутрикишечное давление во всех случаях снизилось в среднем до "0=h30,0 мм вод. ст.
Клинически у всех больных отмечен положительный эффект. У 24 больных чезли боли, у одного они значительно уменьшились, нормализовался стул, у ОйИс' го больного в первые два месяца отмечены поносы (до 3—4 раз в сутки), не пото°' бовавшие в последующем специального лечения.
Обобщая данные о миотомии, следует подчеркнуть особую важность обосно ванного выбора показаний к этой операции. Мы считаем, что при этом следует учитывать два ведущих фактора—степень выраженности внутрикишечной гипер. тензии, находящейся в прямой зависимости от циркулярных мышц кишечной стенки, и дезорганизация соединительного каркаса кишечной стенки. В первом случае более обоснованно выполнение миотомии, во втором — резекции ободочной кишки. Всестороннее обследование больных позволяет до операции довольно точно установить показания к тем или иным методам оперативного лечения.
МАЛОИНВАЗИВНЫЕ МЕТОДЫ ХИРУРГИЧЕСКОГО ЛЕЧЕНИЯ ДБТК
| Рис. 31. Прицельная реограмма бессфинк-терной зоны сигмовидной кишки. Примечание: вверху указана объёмная трансторакальная реограмма (контроль). |
Большинство выявляемых при ДБТК симптомов и данных инструментальных исследований свидетельствует о нарушении тонуса мускулатуры толстой кишки. Кроме этого, хирургические вмешательства на толстой кишке нередко сопровождаются нарушением её кровоснабжения. Поэтому для выбора лечения и прогнозирования ближайших и отдалённых результатов операции, по нашему мнению, целесообразно исследовать регионарный кровоток толстой кишки. Прицельные исследования кровотока слизистой оболочки толстой кишки нами выполнены у 12 практически здоровых лиц, у которых во время колоноскопии не выявлена патология толстой кишки. Регионарный кровоток определялся в постоянных точках, находящихся в нисходящей ободочной и сигмовидной кишках в областях сфинктеров Балли, Росси-Мутье и бессфинктерной зоны толстой кишки (рис. 31).
| I - I / | ||||
| I i\L - | /\ | |||
| 3 1 I | "V" | |||
| / ^ i- | \ t ^ | |||
| / | ||||
| V^\ f | л | |||
| ,...J Д -j | \ I \ | / | \ | |
| t ^ 1 | \ / V | л | ||
| г------ ^/ r-^ | ||||
Качественная оценка полученных реограмм толстой кишки заключалась в изучении регулярности пульсовых волн и их внешнего вида - крутизны подъёма и
а характера вершины, выраженности инцизуры, наличия и выраженности до--пнительных волн, места их расположения на нисходящей ветви кривой. Учиты-л° сь симметричность записи различных отделов толстой кишки, реограмма здоровых лиц имела вид регулярных однородных волн с крутым подъё-м систолической волны, с заострённой вершиной, пологим спуском. Инцизура и волнительная волна выражались слабо и часто отсутствовали. Форма кривых имела Регулярно повторяющийся вид, синхронный с ЭКГ и объёмной реограммой.
Исследования выявили значительные различия в показателях регионарного кровотока слизистой оболочки в различных отделах нисходящей ободочной и сигмовидной кишок. Результаты анализа реограмм показывают, что наиболее интенсивный кровоток наблюдается в области сфинктеров Балли и Росси-Мутье по сравнению с бессфинктерными зонами сигмовидной и нисходящей ободочной кишки
(табл. 23).
Таблица 23
Реографические показатели у контрольной группы (n-12, M±m)
| реографичес-кие показатели | Базальные значения | |||
| нисходящая ободочная кишка | сигмовидная кишка | |||
| сфинктер | вне сфинктера | сфинктер | вне сфинктера | |
| РИ АЧП Д/А(отн.ед.) | 1,05± 0,043 1,22± 0,047 0.6± 0,087 | 0,66+ 0,032* 0,79± 0,045* 0,47+0,071* | 0,96+ 0,076 1,2810,041 0,57± 0,074 | 0,63+0,81* 0,88± 0,033' 0,4110,061* |
*р < 0,05. Изменение достоверно по горизонтали.
Проведённые исследования показали неравномерное распределение у здоровых людей регионарного кровотока в слизистой оболочке толстой кишки. Наиболее высокая интенсивность регионарного кровотока наблюдается в области сфинктеров Балли и Росси-Мутье. Сопоставление средних значений показателей реограмм, представленных в таблице, показало, что величина пульсового кровенаполнения (РИ) в области сфинктеров нисходящей ободочной кишки Балли и Росси-Мутье на 45,9% больше, чем в бессфинктерной зоне, а в области сфинктеров сигмовидной кишки на 34,4% выше, чем в бессфинктерной зоне. В сфинктерных зонах отмечено относительное увеличение венозного кровотока в сравнении с бессфин-*терными зонами. В области сфинктера Балли показатель Д/А был на 21,7% выше в отличие от близлежащих отделов, а в зоне Росси-Мутье на 28% выше соответствующих участков сигмовидной кишки.
Объяснение отличий регионарного кровотока можно найти в сравнительно хорошо изученных топогрофо - анатомических особенностях васкуляризации различных °тделов толстой кишки. В сфинктерных зонах толстой кишки длинные ветэи прямых СосУДОв достигают противобрыжеечного края не разветвляясь, а огибая его в виде
петель. Самые длинные ветви расположены близко друг к другу и обильн зируют. В выше - и нижележащих участках длинные ветви прямых сосудов Наст°м°-ляются, как правило, не достигая противобрыжеечного края, мало анастРазвег между собой. Встречаются участки без выраженных артериальных сплетен До операции реографическое исследование кровотока толстой кишк дено у 24 больных с дивертикулярной болезнью толстой кишки в возрасте о ПР°Ве* 70 лет. Среди них было 18 женщин, 6 мужчин. У16 больных дивертикулы /45fl0 зовались в сигмовидной кишке, у 8 больных - в нисходящей ободочной кишк°КаЛ11"
Повышение тонуса крупных сосудов выражалось в уменьшении крутизн^ клона анакроты, уменьшении амплитуды быстрого систолического подъёма и \л*' симальной скорости уменьшения импеданса.
Повышение тонуса сосудов среднего и особенно малого калибра проявляется нарастании длительности анакроты, замедлении средней скорости изменения т педанса, выраженном закруглении вершины, смещении дикротического зубца ближе к вершине кривой, возрастании в связи с этим значения дикротического и диа-столического индексов до 80-100% (нормальные его значения 40-50%).
При резком повышении тонуса сосудов отмечаются значительное уменьшение амплитуды, двухступенчатый подъём анакроты за счёт снижения вершины отрезка быстрого систолического подъёма и возвышение дикротического зубца или позднего систолического зубца над основной вершиной кривой, что обусловливает однообразную форму реографической волны. Довольно часто отмечались патологические формы реограмм - пилообразная и аркообразная (рис.32,33). Снижение тонуса сосудов на реограмме проявлялось в следующих признаках: нарастание крутизны подъёма, укорочение длительности анакроты, увеличение амплитуды основной волны, заострение её вершины, смещение увеличенного дикротического зубца к основанию кривой (т.е. резкое уменьшение дикротического индекса). Чем более выражена гипотония, тем ниже (ближе к изолинии) располагался дикроти-ческий зубец. При венозном застое в начальном периоде отмечены затруднения венозного оттока, изменения катакротической ветви кривой с возвышением дик-роты над основной вершиной и образованием систолического плато.
Рис. 32. Прицельная реограмма бессфинк- терной зоны сигмовидной кишки при ДБТК-внизу. Объёмная траисторакалъ-ная реограмма (контроль)-вверху.
| У\ |
Рис. 33 Объёмная транс- торакальная реограмма (контроль) - вверху. Прицельная реограмма в зоне сфинктера Росси-Мутъе сигмовидной кишки при ДБТК ('гиперкиттичес-кийтип) -внизу.
резкая степень венозного застоя характеризуется многоступенчатым подъёмом с I ™.«^ чипгпз и -may ппггггигтпшчйгжих волн и заметным возвышением
появлением двух, а иногда и трёх постсистолических волн и заметным возвышением систолической волны. При нарастающем венозном застое в толстой кишке пояаляет-а резко выраженная венозная волна. Для венозной гипотонии характерно появление небольшой венозной волны (незначительное затруднение венозного оттока).
Венозный застой, сопровождающийся отёком слизистой, на реограммах характеризуется резким возвышением диастолической волны и значительным увеличением амплитуды реограммы.
Атония сосудов отражается на реограмме очень быстрым подъёмом и спуском пульсовой волны, смещением диакроты к изолинии, появлением венозной волны.?ги изменения являются следствием венозного застоя и отёка слизистой, сопутствующих гипотонии. Ишемия слизистой оболочки находит выражение в значительном снижении систолической волны при одновременном увеличении диастолической.
Такие изменения реограмм обусловлены нарушением регуляции сосудистого тонуса (Г.Д.Иоседиани, Р.И.Бокерия, 1980; Д.Г.Мамамтавришвили, 1972). Это подтверждается отклонением от нормы и количественными показателями РИ у наблюдаемых больных (табл. 24).
Кровенаполнение сосудов толстой кишки у большинства больных с ДБТК были меньшими, чем у лиц контрольной группы, что в реограмме отражалось уменьшением реографического индекса и особенно амплитудно-частотного показателя. Эти показатели в среднем на 46,3% были ниже контрольных цифр (Р<0,05). Наиболее Мзкие показатели пульсового кровенаполнения и объёмного кровотока наблюдались у больных с хронической ДБТК, сопровождающейся с патологическими изме-НеНиями стенки толстой кишки. Прицельное исследование кровотока слизистой обо-ЛоЧки толстой кишки показало наименьшие его величины вблизи воспаленного ди-аеРтикула. В области сфинктеров отмечались уменьшение пульсового кровенапол-НеНия и увеличение степени венозного застоя. Во внесфинктерной зоне пульсовое волнение сосудов было снижено, однако степень венозного застоя была мень-Шей. Сопутствующие заболевания ДБТК и региональная ишемия могут оказать от-РиЧательное влияние на течение послеоперационного периода. Поэтому при выбо-ре способов хирургического лечения ДБТК необходимо учитывать выраженность °%гствующих изменений регионарного кровотока в слизистой толстой кишки.
|
| Таб; |
| 0.36 ±0,062" 0,48 + 0,057' 0,54 + 0,075' |
Реографические показатели у больных с ДБТК
| Реографичес-кие показатели |
Базальные значения
нисходящая ободочная кишка
| сфинктер |
| вне сфинктера |
сигмо видная кишка сфинктер
| 0,56 ± 0,082* 0,65 + 0,078* 0,73 + 0,055* |
| 0,37 + 0,41" 0,43 ±0,061* 0,68 ± 0,088* |
| 0,51 ± 0,04* 0,69 ± 0,035* 0,72 + 0,01* |
РИ
АЧП
Д/А (отн.ед.)
* Достоверно по горизонтали. * * Достоверно по отношению к контрольной группе.
Рис. 34. Аппарат "Surgitron» с антенной.
Таким образом, при ДБТК происходит повышение тонуса сосудов крупного, среднего и малого калибра, что проявляется в уменьшении амплитуды быстрого систолического подъёма и максимальной скорости уменьшения импеданса, возрастании дикротического и диастол и ческо го индексов, появлении патологических пилообразной и аркообразной форм реограмм. Всё это указывает на повышение при ДБТК тонуса гладкой мускулатуры кишечной стенки и сосудов, Полученные при исследовании регионарного кровотока стенки толстой кишки при ДБТК данные об уменьшении рео графи ческо го индекса на 46,3% и особенно амплитудно - частотного показателя подтверждают правомочность действий, направленных на хирургическое снижение тонуса гладкой мускулатуры стенки как кишки, так и сосудов.
Одной из задач нашей работы было выяснение возможности использования высоких температур, создаваемых сверхвысокочастотным электромагнитным полем, для избирательной невродеструкции в толще стенки толстой кишки, а также изучение изменений, возникающих в тканях, подвергшихся его воздействию.
Для создания сверхвысокочастотного электромагнитного поля использовался радиохирургический аппарат "Surgitron», разработанный корпорацией «Technotreid International» производства "Ellman» США (рис. 34).
Устройство и принцип работы аппарата состоят в том, что радиоволны, вырабатываемые генератором, передаются посредством электрода непосредственно в точку необходимого воздействия. При помощи регулятора производится выбор частоты необходимой волны. В аппарате имеются стандартизированные диапазоны волн для работы в 4-х режимах: резания, коагуляции, резания и коагуляиии> а также фульгурации. Необходимым элементом аппарата является антенна, которая устанавливается под спину пациента. В рабочем контактном наконечнике волновода имеется электрод (электроды для резания, коагуляции и фульгурации), создающий вокруг себя РВ диаметром до 10-12 мм (рис. 35).
t Рис. 35. Электроды для аппарата "Surgitron»,
Для проведения серозомиотомии мы использовали шаровидный волновод диа-"втром 3 мм и операцию производили в режиме «резания и коагуляции», что, по нэшим наблюдениям и по данным морфологических исследований, является опти-Иаяьным для достижения «полноты невротомии». При проведении серозомиото-•*и толстой кишки мы исходили из общепринятого взгляда на новое перспективное направление в хирургии, которым является радиохирургия.
При разработке оптимального метода хирургического лечения мы исходили из временного взгляда на патогенез ДБТК, по которому выделяются два варианта эт°го заболевания (Тимербулатов В.М.).
1. Гиперкинетический (гипертрофический) вариант, характеризующийся
кинетическим типом моторики, выраженной внутрикишечной гипертензиейИПбр*
сутствием дезорганизации соединительнотканной стромы стенки толстой т °Т~
Показатели внутрикишечного давления в среднем составляют 3,4 кП, коэсЫЬ^"
ент тонического состояния толстой кишки больше 3,9 УЕ. ^и'
2. Гипокинетический (гипотрофический или атрофический) вариант характе зуется гипокинетическим типом моторики, низкими показателями внутрикишечн11' го давления и дезорганизацией соединительнотканной стромы стенки толстой кш°" ки. Внутрикишечное давление 1,2 кП, коэффициент 1,4 УЕ.
В развитии ДБТК большую роль играет гиперкинетическое состояние толстой кишки. Это обусловлено прежде всего гипертонусом парасимпатической нервной системы.
В своей работе мы воспользовались известным избирательным деструктивным действием электромагнитных волн в радиочастотном диапазоне - радиоволн (РВ) - на нервную ткань, последняя обладает наименьшим порогом чувствительности на действие РВ и создаваемую ими высокую температуру {J.A.Ritchie, S.C.Truelove, G.M.Ardran, 1971; G.M.Rugtiv, 1975). Известно, что каждая молекула имеет своё электромагнитное поле, сила которого зависит от её величины: чем меньше молекула, тем слабее электромагнитное поле. Высокая чувствительность нервной ткани на воздействие электрическим током объясняется большим содержанием в ней молекул воды и малым количеством крупномолекулярных веществ, наименее подверженных действию РВ.
Известно, что при воздействии на живые ткани РВ вследствие выделения эндогенного тепла происходит повышение температуры. При этом зона и интенсивность повреждения зависят не только от характеристик РВ, но в немалой степени и от вида ткани, оказавшейся в зоне воздействия РВ.
Механизм повреждающего действия РВ заключается в нарушении стабильности собственных электромагнитных полей молекул ткани: под воздействием внешнего электромагнитного поля происходят их релаксационные колебания и выделяется "эндогенное» тепло. При этом, с одной стороны, чем сильнее интенсивность и. длительность воздействия РВ, тем больше интенсивность релаксационных колебаний и выше температура ткани, оказавшейся в зоне воздействия. А с другой стороны, чем меньше и легче молекула, тем при меньшей силе воздействующего поля происходят её большие релаксационные колебания.
Радиохирургия - это атравматичный метод разреза и коагуляции мягких тканей без грубого разрушения тканей. Эффект разреза достигается при помощи тепла, выделяемого тканями при воздействии РВ, которые исходят от хирургического электрода. Тепло подвергает клетки, находящиеся на пути РВ, распаду, что заставляет ткани расходиться в стороны, как от надреза острым скальпелем. Механическая и термическая травмы тканей при применении РВ минимальны и не могут быть сравнимы с повреждающим действием механического скальпеля. Электрокоагуляция, в свою очередь, является неиспаряющим способом разрушения клеток. При проведении разреза хорошо видны разъединение тканей, отсутствие выраженного кровотечения, визуально термическое повреждение тканей стенки кишки не отмечается.
|
ппя достижения избитого снятия стойкого
на в зоне сфинктерсв ;^т% кишки (ОЪерна-Пи-j-Мутье, Росси-Мутье, нами разработана операции, основу которой составляет дест-¥Кция нервных образова-ийРВ, принимающих участие в патологической им-пульсации толстой кишки.
После серозомиотомии нашим способом сразу же pUCi 36. Слизистая оболочка нисходящей обо- отмечается артериальная дочпой кишки собаки через сутки после радио- -ипэремия стенки дисталь- частотной серозомиотомии. Гематоксилин- ной части нисходящей обо- эо.,Ш1 м фото Об 16 ок 34
ДОЧНОЙ КИШКИ, ПОЯВЛЯЮТСЯ
|
| донышкам крипт р Липучкимиоцитовмышеч-1и«пластинки слизистой обо-"Очки.Вподслизистойосно-"* отмечается заметное ^Лнокровие кровеносных СОсУДОв. |
волнообразные сокращения стенки кишки с обычной гаустрацией, устраняется спазм. На препаратах, изготовленных из кусочковткани толстой кишки, взятых в день операции, слизистая оболочка толстой кишки существенных отличий от контроля не имеет (рис.36). Она покрыта однослойным призматическим эпителием, который, по-■ружаясь в подлежащую собственную пластину слизистой в виде трубок, образует часто расположенные глубокие крипты. На поверхности эпителия и в просвете крипт имеется слизистый секрет. В составе эпителия преобладают бокаловидные клетки, переполненные слизью. Узкие пространства между криптами заполнены прослойками Рыхлой не оформленной волокнистой соединительной ткаью собственной пластинки слизистой оболочки с кро-Веносными сосудами, преимущественно гемокапилля-Рами и мелкими артериола-К донышкам крипт приле-
Рис. 37. Полнокровие сосудов во внутренних слоях мышечной оболочки нисходящей ободочной кишки собаки через сутки после радиочастотной серозомиотомии, Гематоксилин-эозин. Микрофото. Об. 16., ок. 3,4
|
Во внутреннем шечной б
мышечной оболочки о чается умеренно * женная вазоделят (рис. 37), а
' '"'"/'"Mull
Очаги кровоизлияния (L
| Рис. 38. Кровоизлияние между мышечными клетками в наружном слое мышечной оболочки нисходящей ободочной кишки около раны через сутки после радиочастотной серозомиотомии. Гематоксилин-эозин. Микрофото. Об. 16., ок. 3,4. |
38),награницеСсерознСй оболочкой гладкомышеч ные клетки по проекции линии воздействия Рв подвергнуты коагуляцион ному некрозу. В этой зоне в серозной оболочке также наблюдается деструкция клеточных элементов и фибриллярных структур межклеточного вещества плотной неоформленной волокнистой соединительной ткани (рис. 39).
| Рис. 39. Некроз серозной оболочки по краю раны через сутки после радиочастотной серозомиотомии. Гематоксилин-эозин. Микрофото. Об. 16., ок. 3,4. |
На импрегнированных препаратах отмечаются дегенеративные изменения в нервных пучках и волокнах. Миелиновые нервные волокна на протяжении имеют неровный контур и неодинаковый диаметр - участки сужений чередуются с участками" вздутий. Некоторые нервные стволики разволок-нены, встречаются участки с гиперимпрегнацией. Деструкции подвергнуты как нервные пучки большого и малого диаметра, так и одиночные нервные волокна, но преимущественно миелинового типа (рис.40). Признаки деструкции отдельных нервных волокон и целых их пучков начинают обнаруживаться в подслизистом нервном сплетении, становятся более выраженными в межмышечном и достига ют максимума по выраженности этого процесса в подсерозном нервном сплетени толстого кишечника.
