Диагностическая программа при дивертикулярной болезни 6 страница

ПЕРВИЧНАЯ РЕЗЕКЦИЯ ТОЛСТОЙ КИШКИ

Таким образом, мы применяли в 98 (30,6%) случаях первичную резекциюс ана­стомозом в следующих видах дивертикулярной болезни: при внутрибрыжеечном перидивертикулярном абсцессе (22), дивертикулярном кровотечении (12), дивер­тикулярной кишечной непроходимости (22), прикрытой перфорации без явлений общего перитонита (2) и хроническом дивертикулите (40). Первичная резекция нами применена в 58 (18,1%) случаях в экстренном порядке и 40% случаях в плановом порядке, всего 9,2% к общему числу больных дивертикулярной болезнью.

В послеоперационном периоде среди экстренных оперированных больных мы отмечали осложнения: нагноение послеоперационной раны у 4 (6,8%) больных, не­состоятельность с образованием абсцесса - у 2 (3,4%), анастомозит с образовани­ем инфильтрата в области анастомоза - у 6 (10,3%) больных, всего послеопераци­онных осложнений было 20,5%.

Абсцесс вскрывался внебрюшинным способом, в дальнейшем образовался на­ружный кишечный свищ. В остальных случаях комплексное консервативное лече­ние оказалось эффективным. Летальных исходов не было.

Первичная резекция с анастомозом проведена 40 (12,5%) больным хроничес­ким дивертикулитом с выраженным болевым синдромом и частыми обострениями. В послеоперационном периоде отмечали нагноение послеоперационной раны у 2 (5%), анастомозит - у 4 (10%) больных.

Из 40 оперированных больных в послеоперационном периоде осложнения ус­тановлены у 15%. Оценивая результаты первичной резекции при осложненных и неосложненных формах, можно констатировать, что эти операции целесообразны при традиционных методах вмешательств, выполняемых в 2-3 этапа, когда отме­чаются высокая частота осложнений, длительная нетрудоспособность и сложнос­ти социальной реабилитации этих больных.

ХИРУРГИЧЕСКАЯ ТАКТИКА

ПРИ ХРОНИЧЕСКОМ ДИВЕРТИКУЛИТЕ

И ЕГО ОСЛОЖНЕНИЯХ

идятся крайне противоречивые данные о тактике лечения больных с хро-\^_M дивертикулитом. Так, Г.З.Хостикоев, И.М.Иноятова проводили резекцию ко при отсутствии эффекта от консервативного лечения. Ряд зарубежных ав-³Цо9 преДУ^пР^{еждает о6 опасности} Длительной консервативной терапии, поэтому рацией выбора они рекомендуют резекцию пораженного участка. А.Г.Земля-'а (1970), Н.Е.Bacon et.al. (1966) рекомендуют оперировать в «холодном перио-м после стихания острых явлений. Z.G.Berman et.al. (1968) отрицательно отно-ятся к выполнению профилактических оперативных вмешательств, a F.Dencher

!t ai (1⁹⁷⁵) ^{и Д}Р' ^ШИР^ОКО пропагандируют их.

' и.М.Иноятов, Г.З.Хостикоев, 1972; В.М.Чегин, 1978; Е. Pross, 1971; B.Zohr et.al., 1979 г. при хроническом дивертикулите операцией выбора считают резекцию по-

ражениого участка.

Некоторые же авторы (K.Pitzler, H.Rupprecht, 1975) при хроническом диверти-кулите ограничиваются резекцией только сигмовидной кишки, если даже диверти­кулами поражены другие отделы толстой кишки.

Для снижения травматичности оперативного вмешательства А.Г.Земляной и ЮАЗемляной (1983) предложили способ оперативного лечения, при котором вык­лючается из пассажа участок кишки, несущий дивертикулы. Для этого ободочную кишку пересекают на уровне, выключающем дивертикулы, затем дистальный ко­нец ее ушивают наглухо, а проксимальный анастомозируют с ректосигмоидным отделом, Анастомоз накладывают ниже уровня дивертикулов. Несмотря на кажу­щуюся простоту этого метода, наложение анастомоза «конец в бок» в ректосигмо-идном отделе технически непросто. Кроме того, оперативное вмешательство яв­ляется палиативным, требующим повторной операции.

В нашей клинике в плановом порядке прооперировало 29 больных (53,7% к чис­лу оперированных), в том числе 24 из них - по поводу хронического дивертикулита, 19-ти больным выполнена резекция ободочной кишки, 5-ти - разработанный в кли­нике ее вариант - «физиологическая» операция.

Особое значение для благоприятного исхода оперативного вмешательства при за­биваниях толстой кишки имеет соответствующая подготовка, Мы придерживаемся следующей методики подготовки: плановые больные за 5 - 6 дней до операции перево-№ся на безшлаковую диету. В эти же сроки производятся клизмы 0,08% раствором ^счляной кислоты по 750 -1000 мл 2 раза в день. Накануне операции ставят 3 очисти-^льные клизмы и утром, в день операции, не позднее чем за 3 часа до операции. Для "W&e полного опорожнения толстой кишки после последней клизмы ставят на час ^Газоотводную трубку. У подавляющего большинства больных антибактериальные пре-^ты для подавления кишечной флоры не применялись, поскольку они часто приво-А*¹ к дисбактериозу кишечника. Антибактериальные препараты перед операцией (в Тетании с метропиразолом) применяли у ослабленных больных с сопутствующими клеваниями (сахарный диабет, заболевания органов дыхания и др.).

Показаниями к оперативному лечению при хроническом дивертику
1) фиброзный стеноз толстой кишки; 2) непрерывное, незатухающее течени
нического дивертикулита; 3) неэффективность консервативного лечения'
компенсированный толстокишечный стаз; 5) внтуренний сигмоидно-пузырный
6} малигнизация. %

Объем оперативного вмешательства при хроническом дивертикулите опо ляли в зависимости от распространенности дивертикулеза. Резекции подвергал?⁶' все пораженные сегменты. Объем ее колебался от резекции сигмовидной киш°' до субтотальной колэктомии.

Только в одном случае, при крупном одиночном дивертикуле, была выполнен дивертикулэктомия 8 сочетании с миотомией, 12-ти больным выполнена резекци? сигмовидной кишки или сигмоэктомия, левосторонняя гемиколэктомия - 5-ти и суб­тотальная колэктомия - 2-м больным.

Массивный спаечный процесс в области пораженных дивертикулами сегмен­тов при выполнении резекции ободочной кишки создает большие технические труд­ности. Особенно сложны мобилизация левого фланга толстой кишки и низведение последней для наложения колоректального анастомоза. Рассечение связок селе­зеночной кривизны облегчает низведение нисходящей ободочной кишки. Нами в одном случае для профилактики несостоятельности колоректального анастомоза при левосторонней гемиколэктомии была наложена разгрузочная колостома. В сомнительных случаях рекомендуем дренирование толстой кишки с проведением дренажной трубки выше зоны анастомоза но Ю. М. Милитареву.

При резекциях ободочной кишки в месте анастомоза накладывали двухрядные швы: первый ряд-узловые, капроном по В. П. Матещуку, узелками внутрь просве­та кишки; второй ряд - серозно-мышечные узловые, капроном. При наложении пер­вого ряда швов особое внимание уделяли захвату подслизистого слоя, что обеспе­чивает прочность анастамоза. Опыт более 250 операций на толстой кишке, выпол­ненных в нашей клинике, подтверждает эффективность данной методики кишеч­ного шва.

Во всех случаях анастомозы накладывали по типу «конец в конец». Как прави--ло, в область анастомоза подводим перчаточный резиновый дренаж, который вы­водится через отдельный разрез. Дренаж удаляется по востановлении моторноэ-вакуаторной функции кишечника и когда хирург уверен в состоятельности анасто­моза. Необходимость дренирования брюшной полости диктуется частной лимфор-реей из брыжейки ободочной кишки и забрюшинной клетчатки; кроме того, ДР^е' наж служит контролем состояния анастомоза.

При магнилизации хронического дивертикулита объем резекции определяется по онкологическим канонам. Одному больному была выполнена левосторонняя ге­миколэктомия. При толстокишечнопузырном свище операцией выбора являются резекция ободочной кишки и ушивание свища мочевого пузыря.

Резекция толстой кишки - технически сложное оперативное вмешательство, и для некоторых больных оно является непереносимым ввиду их тяжелого состоя­ния и различных сопутствующих заболеваний. При неэффективности меди­каментозной терапии, выраженных нарушениях моторно-эвакуаторной функции и

синдроме ставится вопрос об оперативном лечении. Немаловажную роль ^^еВ°пно-эвакуаторных нарушениях и болевом синдроме играет стойкий спазм в ⁵ "и «физиологических» сфинктеров толстой кишки. В нашей клинике в таких

$ применяется методика операции, сущность которой сводится к прерыва-

ервных образований, принимающих участие в патологической импульсации

^и||Ю^i кишки. Производится нижнесрединная лапаротомия. Сигмовидная кишка

^ЛС пится в операционную рану, тщательно изучается расположение ветвей ниж-

^3lf реечной артерии и определяется проекция верхнепрямокишечной и нижней

«овидпой артерий. Вдоль этих сосудов по медиальной поверхности брыжейки Лиовидной кишки рассекается брюшина, обнажаются указанные артерии, нервы, "Непараллельно им и располагающиеся по передней и задней поверхностям Обычно 3 - 4 веточки). Нервы берут на тонкие лигатуры и перевязывают. Участки нервов между лигатурами (0,5 - 1,0см) иссекаются. До пересечения нервов тол­стая кишка при диеертикулсзе выглядит следующим образом: определяется спазм сигмовидной кишки, особенно в ректосигмоидном отделе, стенка кишки утолщена, яма кишка значительно сужена в диаметре, в толще жировых подвесков по бры-^еечному краю определяются дивертикулы. После невротомии ветвей нижнебры­жеечного сплетения сразу же определяется артериальная гиперемия, появляются волнообразные сокращения сигмовидной кишки с гаустрацией, устраняется спазм. После невротомии на дефект брюшины накладываются швы.

Положительные результаты отмечены у всех больных. После операции исче­зают боли в животе, нормализуется стул, снижается внутрикишечное давление. В одном случае через 1,5 года после операции наступило ухудшение состояния, и выполнена повторная операция—гемиколэктомия.

Симультанные операции по поводу желчнокаменной болезни произведены у 5, резекция большого сальника - у 2, аппендзктомия - у 2, цекопексия - у 1, дивертику-лэкгомия Меккеля - у 1, ампутация матки - у 2 и овариоэктомия ■ у одной больной.

Холецистэктомия выполняется чаще при триаде Сента. При соответствующих показаниях возможно ушивание грыжи пищеводного отверстия диафрагмы. Вме­шательств на общем желчном протоке не было.

Показаниями к резекции большого сальника явились выраженная деформа- Щ явления оментита, кишечная непроходимость за счет спаек большого сальни­ка, Овариоэктомия выполнялась по поводу поликистоза яичника, ампутация матки • "о поводу фиброза матки.

Следует отметить, что симультанные вмешательства увеличивают продолжи-^Тельность операции на 0,5 -1 час и в некоторой степени усиливают риск осложне- Щ Однако при обоснованных показаниях они оправданы, поскольку позволяют провести одномоментную санацию при сопутствующих заболеваниях. В отноше-^н"и, например, триады Сента они являются патогенетически обоснованными.

Все симультанные оперативные вмешательства были выполнены из основного

-"tyna. Последовательность вмешательств была следующей: вначале выполня-

симультанную операцию, потом резекцию толстой кишки. В процессе опе-^тивных вмешательств и в послеоперационном периоде осложнений, связанных выполнением сочетанных операций, не отмечено.

 

Рис. 27. Способ формирования первич­ного анастомоза: 1 -толстая кишка; 2 - ложе лоскута; 3 - брюшина; 4 - передняя брюшная стенка; 5 - анастомоз, окутанный лос­кутом; 6 - анастомоз; 7 - ушитое ложе лоскута.

ПРОФИЛАКТИКА ОСЛОЖНЕНИЙ ДИВЕРТИКУЛЯРНОЙ И ПОСЛЕОПЕРАЦИОННЫХ ОСЛОЖНЕНИЙ

В профилактику осложнений дивертикулярной болезни мы включаем щие профилактические мероприятия:

1. Мероприятия, направленные на улучшение моторно-эвакуаторной <h_v
кишечника - диета, в частности растительная пища, ограничение применен^ *
лого хлеба, кондитерских изделий, рафинированных углеводов, рекомендос^бе"
хлеб из муки грубого помола, натуральные фруктовые соки, свежие фрукты п^
ничные отруби, исключить острую пищу, спиртные напитки, рекомендованы imf
ный образ жизни, гимнастика, выработка рефлекса на дефекацию, ЛФК, массаж
Все эти рекомендации представлены в методических рекомендациях, инфория
тивных письмах и т.д.

2. Профилактическая санация больных. Показаны операции при неосложнен-
ных формах дивертикулярной болезни. Сюда относятся больные с частыми обо­
стрениями дивертикулита, сильным болевым синдромом, отсутствием эффекта
консервативного лечения.

3. Расширение показаний и усозершенствование физиологических операций
разных вариантов - серозомиотомии.

Нами усовершенствованы методы серозомиотомии, в частности закрытие лос­кутом, взятым из брюшины, с применением клея «Сульфакрилат» для профилак­тики спаечной болезни (получены удост. на рацпред. № 1555 от 17.10.94 г. и № 1560 от28.11.94 г., выданное БГМИ).

В дальнейшем мы разработали методы лапароскопических серозомиотомии. Для их осуществления разработан скальпель с ограничителями, который позволя­ет безопастно провести разрезы над нужным сегментом без повреждения слизис­той толстой кишки (получены удостоверения на рацпредложения № 1579 от 17.01.95 г. и № 1589 от 20.02.95 г. выданные БГМИ).

Трудность при проведении данной операции заключалась в том, что спаявшаяся кишка не поддавалась рассечению. Выполнение лапароскопической серозомиото­мии легче при дозированном раздувании толстой кишки через газоотводную трубку.

Это позволяет без особых трудностей провести данную операцию (получено удостоверение на рацпредложение № 1590 от 20.02.95г., выданное БГМИ). Такие больные на 3-4-й день выписывались домой.

В последнее время мы начали применять серозомиотомию минилапаротом-ным доступом, который является профилактикой спаечной болезни. При таких опе­рациях длина кожного разреза составляет 3 см. Все эти своевременно принятые мероприятия позволяют снизить число таких грозных осложнений, как перфора­ция, перитонит, являющиеся большим риском для жизни больного.

Мы в своей работе разработали ряд профилактических мероприятий, направ­ленных на снижение осложнений в послеоперационном периоде.

Эти профилактические мероприятия мы разделили на 2 группы. К1 -й группе отне­сены те методы, которые проводятся во время операции (укрепление анастомоза, се-розомиотомия выше и ниже анастомоза, активное дренирование брюшной полости)-

 

2-ю группу вошли методы, применяемые в послеоперационном периоде 8° е|<тальное дренирование толстой кишки, уход дренажами и зондами и др.). f\ первичного анастомоза на фоне осложнений мы широко при-

_<тальное дренирование толстой кишки, уод др

\ _наложении первичного анастомоза на фоне осложнений мы широко при-_и клей «Сульфакрилат»_; которым покрывали линию анастомоза.

тонические характеристики позволяют широко применять его в медицине. Он

стерилен, полимеризуется в присутствии влаги, не обладает местным и об-^|Т°токсическим, аллергизирующим и раздражающим действиями. В отличие от ^тных цианакрилатных соединений клей «Сульфакрилат» обладает противовос-' итеяьным действием. При контакте с живой тканью он быстро полимеризуется, ® ' отвердевания зависит от свойств и характера склеиваемой ткани и состав-L_T10-20 сек. Клей обладает высокими адгезивными свойствами: при нанесении „зсоединяемые ткани он полимеризуется с образованием прочной пленки, надеж-j₀ склеивающей поверхности между собой.

" Поданным бактериологических исследований в эксперименте, клей «Сульфак-оилат» обладает выраженным антибактериальным действием в отношении наибо-,-еечастых возбудителей хирургической инфекции: кишечной палочки, золотисто­го стафилококка, протея, синегнойной палочки.

Клей «Сульфакрилат» разрешен к клиническому применению Комитетом по новой медицинской технике Управления по внедрению новых лекарственных средств jмедицинский техники от 18.12.86г.

Мы применяем укрепление анастомоза с помощью П-образного лоскута на нож-(9, взятого из париетальной брюшины в области анастомоза. Этим лоскутом окуты-зэем анастомоз и укрепляем в 3-х вариантах. В первом варианте он укрепляется там «Сульфакрилат- (удостоверение на рацпредложение N 1554 от 17.10.94 г., выданное БГМИ). Во втором вари­анте лоскут фиксируем по кровям анастомоза (получено удостовере­ние на рацпредложение N 1578 от 1Ш.95г, выданное БГМИ). В тре­тьем варианте лоскутом укутыва­ем анастомоз с клеем и дополни­тельно укрепляем редкими узловы­ми швами (получено положитель-^е решение Госкомизобретений ^ЭФ№ 95111623/14/019414 от 28 сентября 1995 г.).

На рис. 27 представлен спо­соб формирования первичного ^аНастомоза.

При первичной резекции с ана-^сТомозом также применяли Профилактическую серозомиото-^нИю выше и ниже анастомоза, °^собенно при неосложненном

 

блока управле- У основания од- 6киобеспе

m

дивертикулезе с выраженным моторно-эвак ным нарушением. На рис.28 представлена с^ миотомия выше и ниже анастомоза. ^ерОз°-

Большое значение уделяем дренированию б ной полости, которое играет немаловажную т^ профилактике послеоперационных осложнений?*^В

Рис. 28. Серозомиотомия выше и ниже анастомоза: 1 - анастомоз; 2 - серозо­миотомия ниже анастомо­за по Reilly; 3 - серозомио­томия выше анастомоза по Hodgsony; 4 - толстая кишка.

диционные дренажи недостаточно эффективно*^ куирует содержимое из брюшной полости. Мы в n^ леднее время широко применяем двухпросвегну трубку Сигала. Она состоит из двух трубок разног! диаметра, продетых друг в друга, в конце имеет мно­гочисленные отверстия. Этот дренаж позволяет вну-реннюю трубку подсоединить в ваккумный аппарату и эвакуировать содержимое брюшной полости за счет подсасывания атмосферного воздуха. Однако дан­ный дренаж имеет недостатки: атмосферный воздух попадает в брюшную полость, что способствует ин­фицированию брюшной полости; часто забивается меньшая диаметром трубка; постоянная вентиляция воздухом высушивает брюшину.

Учитывая все это, мы усовершенствовали дре­наж, т.е. использовали фильтр между трубками в виде тампона, смоченного антисептическими ра­створами. Во время высасывания воздух в брюш­ную полость попадает через фильтр и это способ­ствует дезинфекции его (получено удостоверение на рацпредложение №1559 от 28.11.94 г., выданное БГМИ). Для профилактики закупорки мы присоединили трубки диаметром в 2 раза меньше, последняя опускалась в антисептический раствор. В момент аспирации частично присасывается антисептический раствор, что, с одной стороны, исключает эффект высушивания брюшной полости, а с другой - промывает трубку, антисептический раствор также дезинфицирует кожу вокруг трубки (получе­но удостоверение на рацпредложение N 1553 от 17.10.94 г., выданное БГМИ).

В конце трубки, нами установлен датчик, позволяющий включать аппарат в нужное время, т.е. когда в брюшной полости вокруг трубки собирается выпот. Он автоматичес­ки выключается после эвакуации содержимого. На данный дренаж получена приори­тетная справка Госкомизобретения РФ №016227/95-109410 от 21 июня 1995 г.

Мы предложили устройство, которое повышает качество эвакуации патологи­ческой жидкости из брюшной полости после хирургического лечения, что способ­ствует сокращению сроков выздоравливания больного.

Устройство для дренирования брюшной полости включает блоки отсоса и уп­равления, резервуар-сборник, дренажные трубки, вмонтированные одна в ДРУТ* и имеющие боковые отверстия, систему очистки, соединенную с дренажной тру⁰" кой, выход резервуара-сборника соединен с блоком отсоса.

^т связь с 'блоком управ-Таия выход которого электри-^ки'связан с блоком отсоса.?^_стема очистки выполнена в _иде емкости с патрубками: один для забора воздуха из _атМосферы и друой для очи­щенного воздуха или подачи асептического раствора, при­чем последний патрубок вмон­тирован в систему очистки с

возможностью передвижения р_ис 29. Дренаж для дренирования брюшной
по вертикали для регули- _{полости:} \ блок - отсоса, соединенный с
рования количества подавае-. _{с6оршком; 2}. первая дренаж-

мого раствора в полость. I э ^ а

ройства д др брюшной полости. В данном устройстве элек­троды размещены на расстоя­нии 0,5-1,0 мм от конца трубки. В качестве антисептичес­кого раствора используют спирт, хлор-гексидин или дру-

На рис.29, дана схема уст- "^{ая т}РУ^{бка: 3} ' ^РУ^ка малого диметра, ко-
ройства для дренирования спорая с помощью шлифовогоразъема встав-
^™-------------- ляется в трубку (4) большего размера; в труб-

ку (3) вмонтированы электроды (5) в трубку (4) вмонтирован патрубок (7) системы для очистки воздуха или подачи асептического раствора; 8 - емкость, в которую вставля­ют патрубок для забора воздуха (9); блок от-

спирт, хлор-гексидин кш ннг coca снабжен фильтром (10) для очистки от-гой материал аналогичного на- _{работашого воздуш}_

значения.

Устройство работает следующим образом: после хирургической санации в по­лость вводят дренажную трубку (4). Рану герметично ушивают. Затем в трубку (4) вставляют дренажную трубку (3), свободный ее конец соединяется с входом ре­зервуара - сборника (2), который предварительно соединен с блоком отсоса (1), снабженным фильтром (10). Электроды (5) по трубке (3) с помощью цепи управле­ния соединяются с блоком управления (4) и включают в работу устройство.

Накапливаемый в раневой полости экссудат при достижении определенного объема замыкает контакты электрода и через блок управления включает в работу блок отсоса (1), в результате чего происходит эвакуация патологического выпота, гноя или антисептической жидкости через патрубок в резервуар ■ сборник (2). Пос­ле удаления жидкости из полости блок управления (6) отключает блок отсоса.

Трубка (7), устанавливается на расстоянии 0,1-2,0 см от поверхности антисеп­тического раствора, При необходимости трубка (7) может быть опущена в раствор, что позволит промыть отверстия трубки. В качестве материала для дренажных трубок используют керамику, стекло, нержавеющую сталь или любой другой мате-

 

риал, обеспечивающий гигиенические и прочностные свойства. В таком пол нии трубки происходит одновременный подсос жидкости, что позволяет избе**6" высыхания брюшной полости и обеспечивает антисептическое действие на?1" Во второй группе к профилактическим мероприятиям относятся: тр е зонды которые уста

рр оятся: трансректа

ные зонды, которые устанавливаются за анастомозом для разгрузки кишечни обработка дистальных и проксимальных концов толстой кишки, послеопераим^' ное ведение больных, медикаментозная, инфузионная терапия, коррекция вод_но' солевого баланса, антибактериальная, дезинтаксикациоиная терапия, которуютрор суток больные получают в реанимационном отделении или палате интенсивной терапии, уход за трансректальным зондом и дренажами.

Трансректальный зонд ежедневно промывается асептическими растворами фурациллина и диоксидина. Дренаж удаляется на третьи сутки, когда кишечник самостоятельно функционирует.

Таким образом, все вышеуказанные мероприятия направлены на уменьшение числа осложнений и должны применяться при данной патологии.

Лечебно-тактическая программа

 

Вид лечебных мероприятий	Формы осложнений дивертикулярной болезни
Профилактические мероприятия (режим труда,диета,ЛФК,массаж и т.д.)	Хронический дивертикулит без клинических проявлений
Базовое консервативное лечение + пролонгированные новокаиновые блокады с лекарственными смесями, лазеротерапия	Хронический и острый дивертикулит с выраженными клиническими проявлениями, перидевиртикулярный инфильтрат
Гемостатическая терапия с использованием лечебной клизмы.	Рецидивирующие дивертикулярные кровотечения
Первичная резекция с анастомозом и дополнительным укреплением анастомоза	Хронический и острый дивертикулит, перидивертикулярный инфильтрат с выраженным болевым синдромом и нарушение моторно-эвакуаторной функции без эффекта консервативного лечения, ограниченное внутрибрыжеечным абсцессом, все виды дивертикулярных свищей, при уточненном источнике кровотечения дивертикулярная кишечная непроходимость
Резекция по Гартману или дренирование забрюшинного абсцесса и колостомия	Неограниченные анутрибрюшинные и забрюшинные абсцессы, перфорации
Экстериоризация перфорированного отдела с активным дренированием	Перфорация с разлитым перитонитом без уточнения распространенности ди верти кул еза, со путству ющие заболевания
Ушивание с проксимальной колостомией и активное дренирование брюшной ПОЛОСТИ	Перфорация + тяжелые сопутствующие заболевания
Управляемая лапаростома	Общий каловый перитонит.

 

Характер оперативных вмешательств при дивертикулярной болезни и ее осложнениях

 

ОПЕРАЦИИ
В экстренном порядке	В плановом порядке
1. резекция по Гартману	1. Различные виды резекций
2. различные виды резекции	с анастомозом
с анастомозом	2. Лапароскопическая
3. Ушивание перфоративного	серозомиотомия
отверстия с колостомией и	3.Серозомиотомия с мини-
дренированием брюшной полости	лапаротомным доступом. 4.Серозомиотомия обычным
4. Экстериоризация	доступом
перфоративного отверстия с
дренированием брюшной
полости
5. Забрюшинное вскрытие
гнойника с колостомией
и дренированием

ХИРУРГИЧЕСКАЯ ТАКТИКА ПРИ НЕОСЛОЖНЕНЫХ ФОРМАХ ДЕВИРТИКУЛЯРНОЙ БОЛЕЗНИ

Интерес к хирургическому лечению неосложненного дивертикулеза возрос особенно в последние годы. Наиболее широкое применение находят так называемые «физиологи­ческие» операции -коломиотомии. По данным различных авторов, они дают положи­тельный результат в 85,7—87,8% случаев (A.N.Smith, 1969; I.H.Ranson et. al., 1972). Эта операция заключается в продольном рассечении стенки ректосигмоид-ного отдела до слизистой оболочки (M.Reilly. 1969; F. Hodgson, 1975; A.Donati et. a!., 1977).

В последние годы разработаны различные модификации операции Reilly. Так, ^■Hodgson (1975) производит трансверзотениомиотомию. М.С. Veidenheimer (1976) вменял миотомию выше и ниже анастомоза после резекции участка кишки. М. Kettlewell, G. Moloney (1977) комбинируют продольную миотомию с горизонтальной ^А считают такую комбинацию более обоснованной.

E.Zaudi et.al. (1979) предпочтение отдают множественной поперечной тенио-

иотомии.

Некоторые авторы (N.С.Painter, 1968 и др.) критически относятся к операции °^eil!y, поскольку рубцевание после операции может привести к стенозу и рециди-Званию заболевания.

По литературным данным, миоколотомия л
вольно много осложнений. Так, T.G.Parks, A M с **"
(1970) на 137 операциях отметили осложнени ^^Пе"
больного (37,2%). По данным I.Rubay, I.Fay (1971V ^5l
леоперационная летальность составила 11% p_pⁿ°^c"
Ginn (1976) при применении дистальной коломиото
отметил рецидив в 40% случаев. ^Мии