Улучшение течения СД и АГ ( с уменьшением доз препаратов).
При вторичной ХНН клинические проявления не отличаются от таковой при первичной ХНН, за исключением гиперпигментации. Кроме того, при вторичной ХНН менее выражены или даже отсутствуют симптомы недостаточности минералокортикоидов. Однако наряду с недостатком секреции АКТГ практически всегда имеются клинические признаки недостаточности других тропных гормонов гипофиза – вторичный гипогонадизм, гипотиреоз, недостаточность гормона роста.
Синдром Нельсона развивается у больных через разные промежутки времени после тотальной адреналэктомии. ХНН характеризуется лабильным течением, прогрессирующей гиперпигментацией кожных покровов, АКТГ-продуцирующей опухолью гипофиза, офтальмологическими и неврологическими нарушениями.
ДИАГНОСТИКА:
Прямым подтверждением гормональной недостаточности коры надпочечников являются исследования уровня кортизола в крови в утренние часы и свободного кортизола в суточной моче.
1. Определение кортизола в крови: забор крови производят между 6 и 8 часами утра, т.к. именно этот уровень отражает пик активности гипоталамо-гипофизарно-надпочечниковой системы. Снижение уровня кортизола ниже 80 нмоль/л является убедительным подтверждением диагноза. Однако часто содержание кортизола в плазме крови в утренние часы имеет нормальные или пограничные значения, что требует дальнейшего обследования.
2. Определение суточной экскрекции свободного кортизола и дегидроэпиандростерона с мочой с помощью радиоиммунного анализа. Снижение экскрекции кортизола ниже нормы (норма 50-250нмоль/сут).
3. Определение АКТГ позволяет дифференцировать первичную и вторичную ХНН. Уровень АКТГ более 100 пг/мл, определенный с помощью РИА, при наличии клиники надпочечниковой недостаточности свидетельствует об ее первичном генезе. При вторичной ХНН обычно АКТГ в крови снижен.
Снижение уровня альдостерона и повышение активности ренина плазмы.
При стертой клинической картине для диагностики используется проба с синтетическим аналогом АКТГ – синактеном. Различают 2 варианта теста: с введением сенактена короткого действия или сенактена депо.
Проба с сенактеном короткого действия: после исходного забора крови на свободный кортизол и альдостерон больному вводят в/в 250 мкг синактена. Через 30 и 60 минут производят повторные заборы крови.
Интерпритация: в норме отмечается увеличение концентрации кортизола в плазме крови в 2-3 раза, которая достигает 525-550 нмоль/л. Повышение уровня кортизола ниже этих значений свидетельствует в пользу ХНН. При этом исходно низкий уровень альдостерона достоверно не изменяется. При вторичной НН уровень альдостерона в пределах референтных значений с достоверным выбросом в ответ на введение сенактена.
Проба с сенактеном-депо: после утренного забора кортизола и альдостерона крови, в 21-22 часа того же дня производят глубокое в/м введение 1мг препарата «сенактен-депо». В 8-9 часов утра 2-го дня производят повторный забор крови. Интерпритация результатов аналогична предыдущей пробе.
Т.о гормональным подтверждением наличия у больного ПНН являются:
• низкое содержание свободного кортизола в крови и суточной моче,
• значительное повышение базального уровня АКТГ,
• недостаточный секреторный ответ на введение сенактена.
Лабораторные данные
· в клиническом анализе крови: нормохромная анемия, эозинофилия, лимфоцитоз,
· б/х: гипонатриемия (в 90%), гиперкалиемия (65%), гиперкальциемия (6%) с гиперкальцеурией, жаждой, полиурией и гипостенурией, гипогликемия (плоская сахарная кривая при проведении ГТТ), метаболический ацидоз,
· соотношение Na/К менее 30 (при остром гипокортицизме может упасть ниже 20),
· повышение мочевины и креатинина (как следствие дегидратации).
После установления диагноза ПНН следует перейти к проведению этиологической диагностики:
· маркером наличия аутоиммунного адреналита является высокий титр антител к 21 гидроксилазе (Р450с21), ферменту надпочечникового стероидогенеза. + сочетание с АИТ в 50% случаев.
· Для исключения туберкулезного генеза ПНН проводят рентгенографию грудной клетки, туберкулиновые пробы, определение микобактерий туберкулеза с помощью ПЦР, посевы мочи и мокроты
· Лабораторным маркером адренолейкодистрофии является высокий уровень длинноцепочечных жирных кислот, а также характерные изменения белового вещества головного мозга при проведении МРТ.
Для установления причины первичной ХНН визуализирующим методам отводится небольшая роль. Наиболее специфичным и чувствительным считается КТ забрюшинного пространства, особенно в случае туберкулезного поражения. Практически у всех больных с аутоиммунным поражением надпочечников выявляется различной степени выраженности двусторонняя атрофия надпочечников, а при туберкулезе – увеличение их размеров в 2-3 раза.
Для установления причины вторичной ХНН необходимо проведение обзорной рентгенографии черепа в боковой проекции и МРТ головного мозга для исключения опухолей гипоталамо-гипофизарной области.
