Ограничением дыхательных движений, особенно при повреждении
Скелета;
— одышка и затрудненное дыхание, также усиливающиеся при
Движениях, что вместе с болью заставляет пострадавшего принимать
Вынужденное положение;
— различные по тяжести изменения гемодинамики;
— кровохарканье различной интенсивности и продолжительности;
- наличие анамнеза травмы и раны грудной клетки;
— эмфизема в тканях грудной стенки, средостения в смежных областях;
— смещение средостения в сторону, противоположную месту ранения;
— другие физикальные изменения, обусловленные локализацией и
особенностями механизма повреждения.
Дополнительные диагностические методы.-----
Клинико-биохимические анализы;
2. ЭКГ – при наличии признаков ранения или болезней сердца;
Обзорная и боковая рентгенография грудной клетки желательно в вертикальном положении;
УЗИ при сомнениях наличия жидкости в полости плевры;
Пункция плевральной полости (по показаниям);
6. Бронхоскопия – (кровохаркании, эмфизема средостения) для исключения повреждений трахеи, главных, долевых, сегментарных бронхов;
Эзофагоскопия (отрыжка, рвота кровью, эмфизема средостения) для исключения повреждения пищевода;
Торакоскопия- при наличии сомнений необходимости торакотомии;
9. Диагностическая торакотомия – наличие проникающей в грудную клетку раны находящейся в опасной зоне для ранения органов средостения + тяжелое состояние пострадавшего.
Ранения и контузии сердца сопровождаются синдромом «малого выброса». Это нарушение сократительной способности миокарда с длительной гипоперфузией органов и тканей может вскоре приводить к декомпенсации одной или нескольких систем жизнеобеспечения, приводящей пострадавших к летальному исходу.
Пострадавшие предъявляют жалобы на общую слабость и головокружение, чувство страха, нехватку воздуха и ноющую боль в области сердца. При осмотре кожные покровы бледные или цианотичные и влажные. Всегда есть одышка с частотой дыхания 28—32 в минуту. Пульс частый, малый — 120-140уд./мин. с разнообразными нарушениями ритма. Артериальное давление снижено до 90—100 мм рт. ст., а при аускультации определяются глухие сердечные тоны, нередко систолический шум на верхушке.
ЭКГ изменения напоминают картину, возникающую при инфаркте миокарда. Выявляется отрицательный или двухфазный зубец Т, подъем или снижение сегмента ST, снижение вольтажа и деформации зубца R.
Ультразвуковой и рентгенологический методы исследования дополняют представление о характере повреждения.
Высокую диагностическую значимость при контузии миокарда имеют также исследования показателей активности ферментов крови (креатин-фосфокиназа, лактатдегидрогеназа и др.)
Острые повреждения органов средостения (сердца, крупных сосудов, трахеи и главных бронхов, пищевода и др.) справедливо относят к категории тяжелейших. Пострадавшие часто погибают на месте происшествия в связи с острыми нарушениями кровообращения и дыхания. Лишь своевременное оказание необходимой хирургической помощи позволяет рассчитывать на благоприятный исход.
Лечение повреждений груди.
Схема лечения пострадавших с открытыми повреждениями груди.
— раннее и полноценное дренирование плевральной полости или
Торакотомия;
— восполнение кровопотери;
— эффективное поддержание проходимости дыхательных путей;
— устранение боли;
— герметизацию и стабилизацию грудной стенки;
— антимикробную и поддерживающую терапию.
В каждой из групп пострадавших с повреждениями груди при сохранении принципиальной схемы лечения имеются свои характерные особенности.
В случаях гемоторакса и гемопневмоторакса особенности лечения во многом зависят от тяжести состояния раненого и объема кровопотери. Общим является обязательное дренирование плевральной полости широкопрос-ветными дренажными трубками диаметром 14— 15 мм.
У раненых с малым гемотораксом, при незначительных и кратковременных нарушениях дыхания и кровообращения, лечебные мероприятия включают пункцию или дренирование полости плевры широкопросветными трубками, введение обезболивающих средств, антибиотиков и применение дыхательной гимнастики. Инфузионная терапия проводится в объеме 500—800 мл. Обычно нет необходимости и в хирургической обработке небольших кожных ран, которые хорошо заживают при консервативном лечении.
В случаях среднего и особенно большого гемоторакса необходим более расширенный объем помощи. Помимо дренирования полости плевры настойчиво удаляют содержимое дыхательных путей в связи с частым избыточным скоплением секрета в трахеобронхиальном дереве и широко используют вдыхание увлажненного кислорода, улучшая таким образом оксигенацию крови. При появлении признаков дыхательной недостаточности назначают бронхолитики и антигистаминные препараты. Особое значение при лечении пострадавших с острой кровопотерей следует придавать оценке показаний и размеров инфузионно-трансфузионной терапии. Большинство пострадавших со средним гемотораксом нуждается во внутривенном вливании преимущественно плазмозаменяющих жидкостей, реже крови, только в день поступления. Целесообразно использовать солевые растворы, 5 % глюкозу, низкомолекулярные декстраны с общим объемом жидкостей 1300-1500 мл.
При большом гемотораксе с объемом кровопотери более 1000-1500 мл инфузи-онно-трансфузионные компоненты лечения вместе с комплексом респираторной терапии играют особо важную роль. В день поступления каждому пострадавшему вливают 2000—2500 мл жидкости, включая обязательные гемотрансфузии. Внутривенное введение плазмозаменяющих жидкостей необходимо и в последующие 2—3 суток с общим объемом 4500-5500 мл. Весьма важным и эффективным средством лечения пострадавших является реинфузия крови из плевральной полости.
Объем хирургической помощи раненым с открытым пневмотораксом зависит от размеров и характера повреждения. Большинство пострадавших нуждаются в срочном оперативном закрытии раневого дефекта грудной стенки и обязательном дренировании полости плевры. Целью этих манипуляций является полноценное расправление легкого. Предоперационные лечебные мероприятия должны включать: контроль герметизма раны груди, введение анальгетиков, выполнение межреберных и паравертебральных новокаиновых блокад, эффективное поддержание проходимости дыхательных путей, ингаляцию увлажненного кислорода, введение кардиотоников, бронхолитиков, стероидных гормонов.
Инфузионно-трансфузионную терапию продолжают во время операции, а при большой кровопотере и тяжелом состоянии раненых —и в послео-перационном периоде.
Торакотомию проводят при продолжающемся внутриплевральном кровотечении и массивном повреждении легкого. Необходимость в торакотомии не превышает 5—10 %, т. е. 1—2 из 20 раненых.
Пострадавшие с клапанным пневмотораксом также нуждаются в оказании срочной реаниматологической помощи. С целью декомпрессии и устранения смещения средостения дренируют полость в VII межреберье трубками большого диаметра. По показаниям проводят инфузионную и медикаментозную терапию. Для полноценного расправления легкого практически всегда требуется дополнительное введение тонкой трубки во II межреберье с последующей активной аспирацией. Однако устранить клапанный механизм только дренированием полости плевры удается лишь в единичных случаях и проводимые мероприятия по сути дела являются подготовительным этапом для необходимых в таких ситуациях торако-томий.
Показания к торакотомий.
Неотложные торакотомий показаны:
