1 — разрыв трахеи; 2 — разрыв медиастинальной плевры; 3 — разрыв бронха; 4 — разрыв легкого и висцеральной плевры
Причины дыхательной недостаточности при закрытых повреждениях
Груди
1 — боли при переломе ребер и разрыве париетальной плевры; 2 — «реберный клапан»; 3 — разрыв легкого; 4 — гемоторакс; 5 — пневмоторакс; 6—ателектаз легкого; 7 — повреждения диафрагмы; 8 — «шоковое легкое»; 9 — нарушение проходимости бронхов вследствие скопления в них мокроты и крови, бронхоспазм; 10— разрыв бронхов; 11 — ларингоспазм; 12 — центральные нарушения дыхания
легочного газообмена и гиперкалиемия, правожелудочковая и левожелудочковая недостаточность, трудно компенсируемая анемия. Прогрессирование описанных нарушений по порочному кругу часто заканчивается летальным исходом, несмотря на интенсивное лечение.
При сдавлении грудной клетки возникают повреждения, обусловленные быстрым насильственным уменьшением ее объема в сочетании с рефлекторным спазмом голосовой щели, в результате чего происходит резкое и значительное повышение внутригрудного давления. При этом в обоих легких появляются многочисленные разрывы альвеол и мелкие кровоизлияния. Волна повышенного давления, распространяясь по лишенной клапанов системе верхней полой вены к периферии, создает острую гипертензию в сосудах этого бассейна. Ее следствием являются множественные петехиальные кровоизлияния на коже верхней половины туловища (исключая места плотного прилегания одежды), слизистой глаз, внутреннем ухе и т. д. Этот вариант закрытого повреждения груди называется травматической асфиксией.
При воздействии взрывной волны ткань легкого повреждается в результате резкого сотрясения, передающегося через грудную стенку, что приводит к возникновению в легких кровоизлияний, разрывов альвеол, ателектазов, эмфиземы. Возможны воздушная и жировая эмболия сосудов головного мозга, а также развитие синдрома «шокового легкого».
Классификация.
Закрытая травма груди может быть без повреждения костей грудной клетки и внутренних органов и с их повреждением, изолированной и сочетанной, причем частота этих видов травм весьма различна.
Частота различных видов закрытой травмы груди в мирное и военное
Время
(Вагнер Е. А, 1981)
| Закрытая травма груди | Частота,% | ||
| в мирное время | в военное время (1941—1945 гг.) | ||
| Без повреждений внутренних органов С повреждением внутренних органов | Без повреждения костей С повреждением костей Итого Без повреждения костей С повреждением костей Итого | 37,9 33,9 71,8 5,6 22,6 28,2 | 41,2 25,4 66,6 18,7 14,7 33,4 |
Клиническая картина и диагностика.
Клиническая картина закрытой травмы груди определяется выраженностью болевого синдрома, степенью нарушений легочной вентиляции вследствие переломов костей, характером и тяжестью повреждения внутренних органов, массивностью кровопотери и гемоторакса и т. д. В целом выявление факта и характера повреждения внутренних органов грудной клетки, особенно если они сочетаются с травмой другой локализации, на догоспитальном этапе является весьма затруднительным.
Основной жалобой пострадавших являются боли на стороне поражения, усиливающиеся во время вдоха и при движении. Боли наиболее интенсивны при переломе ребер. В случаях повреждения легких возможны кровохаркание, легочное кровотечение, подкожная эмфизема, которая иногда распространяется на шею, лицо, живот и даже мошонку.
При клапанном пневмотораксе и медиастинальной эмфиземе выражены одышка, цианоз губ и кончиков пальцев, тахикардия, общая слабость. Массивное внутриплевральное кровотечение проявляется головокружением, бледностью кожных покровов, учащением пульса, снижением артериального давления, коллаптоидными реакциями. Ограниченные пневмо- и гемоторакс объемом до 0,5—0,75 л в первые сутки после травмы могут быть при сохранении хорошего самочувствия и удовлетворительного общего состояния больных.
В местах ушиба мягких тканей грудной клетки, как правило, возникают гематомы. При травматической асфиксии определяются одышка, цианоз, мелкоточечные кровоизлияния на коже груди, рук, шеи, лица и конъюнктиве, возможна временная утрата слуха и зрения. В местах перелома ребер также могут быть гематомы, резкая болезненность, крепитация отломков при пальпации и аускультации. При множественных, так называемых окончатых, переломах ребер возможна флотация образовавшегося «реберного клапана» и парадоксальное дыхание — западение клапана при вдохе и его выбухание при выдохе. Различают передние билатеральные (с переломом ребер по обе стороны от грудины), переднебоковые и задние «реберные клапаны». При падении с высоты могут возникать тяжелые повреждения внутренних органов без нарушения целости кожных покровов и деформации грудной клетки.
Пневмоторакс проявляется наличием тимпанита и отсутствием дыхательных шумов, гемоторакс и ателектаз легкого — притуплением перкуторного звука и отсутствием дыхания. При этих состояниях голосовое дрожание и бронхофония резко ослаблены или исчезают.
По мере формирования «шокового легкого» и травматической пневмонии над легкими появляется притупление перкуторного звука, жесткое дыхание и влажные хрипы.
Клапанный пневмоторакс характеризуется быстрым прогрессированием дыхательной недостаточности, резким смещением границ сердечной тупости и зон прослушивания тонов сердца в неповрежденную сторону, которая обычно уменьшена в объеме.Большую диагностическую ценность имеют данные рентгенологического исследования грудной клетки в прямой и боковой проекциях по возможности при вертикальном положении тела пациента (рентгеноскопия, рентгенография, томография, плеврография). Даже шок и крайне тяжелое состояние пострадавшего не могут быть основанием для отказа от рентгенологического исследования.
Рентгенологические признаки:-----
· при гемотораксе гомогенное затенение в синусе при поджатом легком, иногда в сочетании со смещением средостения в противоположную сторону;
· при пневмотораксе — наличие в плевральной полости свободных от легочного рисунка зон, частичный или полный коллапс легкого;
· при гемопневмотораксе — в плевральной полости жидкость с горизонтальным уровнем;
· при медиастинальной эмфиземе — расширение границ средостения за счет скопления газа (видны участки просветления, на фоне которых контурирует медиастинальная плевра);
· при ателектазе — резкое снижение воздушности и гомогенное затенение в пределах отдельных сегментов, долей или всего легкого (в последнем случае со смешением трахеи в пораженную сторону);
· свернувшийся гемоторакс характеризуется появлением в плевральной полости несмещаемого при полипозиционном рентгенологическом исследовании затенения, которое может быть как гомогенным, так и с несколькими уровнями жидкости вследствие разграничения плеврального содержимого;
· для диагностики переломов отдельных ребер нередко требуется прицельная рентгенография (при смещении отломков относительно друг друга определяется ступенчатая деформация ребра, если нет смещения – то на фоне тени ребра щелевиное просветление).
· «шоковое легкое» выражается в диффузном снижении воздушности, усилении легочного рисунка, множестве мелких ателектазов, в особенности в базальных отделах с обеих сторон;
· при ушибе и воспалении легкого обычно обнаруживаются инфильтративные изменения и ателектазы.
Большое значение в определении характера патологии внутренних органов при закрытой травме груди имеет плевральная пункция в местах наибольшего скопления жидкости или газа, определяемых на основании данных физикального и рентгенологических исследований. Лишь в случае клапанного пневмоторакса пункцию и дренирование плевральной полости можно производить в III—IV межреберье по средней подмышечной или во II межреберье по срединно-ключичной линии без предварительного рентгенологического исследования. При гемотораксе из плевральной полости извлекается измененная кровь, при хилотораксе в результате повреждения грудного протока — лимфа.
Принципиально важным является решение вопроса о том, продолжается ли внутриплевральное кровотечение или оно остановилось (!). При продолжающемся кровотечении кровь, помещенная всухую пробирку, быстро свертывается, имеет высокий гематокрит, а ее капля на марлевой салфетке дает феномен двойного пятна: в центре располагаются эритроциты или окрашенный ими тотчас образовавшийся сверток, на периферии — прозрачный венчик сыворотки.
Давно излившаяся и подвергшаяся фибринолизу кровь дефибринирована, не свертывается, имеет темную окраску, низкий гематокрит, а ее капля на салфетке дает гомогенное бурое пятно.
Предвестниками нагноения гемоторакса служат увеличение лейкоцитоза плеврального экссудата и количества детрита при его отстаивании в пробирках, высев микрофлоры из экссудата и появление общих признаков инфекционного процесса. При свернувшемся гемотораксе из плевральной полости через пункционную иглу можно получить скудное количество темной крови со свертками в виде «червячков». При пневмотораксе из полости плевры в момент пункции поступает воздух (в случае напряженного пневмоторакса— под давлением), причем добиться его полного удаления и расправления спавшегося легкого с имеющимися открытыми бронхоплевральными сообщениями невозможно. Большое значение в диагностике и лечении пострадавших с ателектазами, подозрениями на разрыв бронхов и при абсцедировании травматической пневмонии имеет бронхоскопия.
Принципылечения закрытой травмы груди.
