2. Механизм (биомеханизм) родов при переднем виде затылочного предлежания.
При переднем виде затылочного предлежания различают 4 момента
механизма родов:
2.1. Первый момент – сгибание головки, то есть вращение ее вокруг поперечной оси. В конце периода раскрытия головка стоит во входе (или прижата ко входу) таза так, что сагиттальный шов располагается в поперечном или слегка косом размере таза. В периоде изгнания давление матки и брюшного пресса передается сверху на тазовый конец, а через него на позвоночник и головку плода. Позвоночник соединен с головкой не в центре, а ближе к затылку; в связи с этим образуется как бы рычаг, на конце короткого плеча находится затылок, длинного — лоб. Сила внутриматочного и внутрибрюшного давления передается через позвоночник, прежде всего на область затылка (короткое плечо рычага). Затылок опускается, подбородок приближается к грудной клетке, малый родничок располагается ниже большого. Впоследствии область малого (заднего) родничка все время продвигается по проводной оси таза и первой показывается из половой щели. Малый родничок при переднем виде затылочного предлежания является проводной (ведущей) точкой.
Проводной точкой называется та, которая находится на предлежащей части, первой опускается во вход таза, идет впереди во время внутреннего поворота (второй момент) и первой показывается из половой щели.
В результате сгибания головка входит в таз наименьшим размером, а именно малым косым (9,5 см) вместо прямого размера (12 см), которым она была установлена раньше. Этой наименьшейокружностью головка проходит через все плоскости таза и половую щель.
2.2. Второй момент - внутренний поворот головки затылком кпереди, или правильная ротация (rotatio capitis intema normalis). Головка совершает поступательные движения вперед (опускается) и одновременно поворачивается вокруг продольной оси. При этом затылок (и малый родничок) поворачивается кпереди, а лоб (и большой родничок) — кзади. Сагиттальный шов, находившийся в поперечном (или слегка косом) размере входа в таз, постепенно меняет положение. Когда головка опускается в полость таза, сагиттальный шов переходит в косой размер; при первой позиции — в правый косой, при второй — в левый. В выходе таза сагиттальный шов устанавливается в прямом размере его. Этим внутренний поворот головки заканчивается, причем опущенный малый родничок обращен прямо к симфизу.
Головка при продвижении через полость таза (от входа до выхода) обычно вращается по дуге в 90º. Если затылок до внутреннего поворота был обращен слегка кпереди, то поворот головки происходит на 45°; если же затылок был обращен немного кзади — на 135º. Внутренний поворот начинается при вступлении головки в полость таза и заканчивается в то время, когда она достигает дна таза. Таким образом, при внутреннем повороте происходит винтообразное поступательно-вращательное движение головки и сагиттальный шов из поперечного размера входа переходит в косой (в полости), а из косого—в прямой размер выхода таза.
2.3. Третий момент —разгибание головки (extensio, deflexio, capitis) — вращение вокруг поперечной оси. Когда согнутая головка достигает выхода таза, она встречает сопротивление мышц тазового дна. Сокращения матки и брюшного пресса направляют плод книзу. Мышцы тазового дна оказывают сопротивление продвижению головки в данном направлении и способствуют отклонению ее кпереди (вверх). Под влиянием этих двух сил головка разгибается, чему способствует форма родового канала. Разгибание головки происходит, после того как область подзатылочной ямки вплотную подойдет под лобковую дугу. Вокруг этой точки опоры головка разгибается. При разгибании из половой щели последовательно появляются теменная область, лоб, лицо и подбородок, т. е. рождается вся головка. При переднем виде затылочного предлежания головка прорезывается через вульву плоскостью, проходящей через малый косой размер (окружность 32 см).
Точку опоры, вокруг которой при прорезывании происходит вращение головки, называют точкой фиксации (или точкой вращения) — гипомохлионом. При переднем виде затылочного предлежания точкой фиксации является область подзатылочной ямки.
2.4. Четвертый момент - внутренний поворот туловища и наружный поворот головки (rotatio trunci interna et capitis externa). Головка после рождения поворачивается лицом к правому или левому бедру матери в зависимости от позиции. При первой позиции лицо поворачивается к правому бедру матери, при второй — к левому. Наружный поворот головки зависит от внутреннего поворота туловища. Плечики своим поперечным размером (diameter biacromialis) вступают в поперечный или слегка косой размер таза; в полости таза начинается поворот плечиков и они переходят в косой размер. На дне таза внутренний поворот плечиков заканчивается, они устанавливаются в прямом размере выхода таза (одно плечико — к симфизу, другое — к крестцу). Поворот плечиков передается головке, когда они устанавливаются в прямом размере выхода таза, лицо поворачивается к бедру матери.
2.5. После рождения плечевого пояса происходит изгнание остальных частей плода. Это совершается быстро и без препятствий, так как туловище плода, менее объемистое по сравнению с головкой и плечевым поясом, проходит через родовые пути, максимально расширенные идущей впереди головкой.
Все указанные моменты механизма родов можно определить при влагалищном исследовании роженицы.
3. Механизм родов при заднем виде затылочного предлежания:
3.1. Первый момент - сгибание головки. Малый родничок становится впереди идущим пунктом на головке, т. е. проводной точкой. В полости таза при ротации проводной точкой становится середина между малым (задним) и большим (передним) родничком.
3.2. Второй момент - внутренний поворот головки. Согнутая головка опускается в таз и одновременно поворачивается затылком кзади, сагиттальный шов в полости таза переходит в косой размер. При первой позиции сагиттальный шов совпадает с левым, при второй — с правым косым размером. В выходе газа сагиттальный шов находится в прямом размере таза (поворот закончен). После окончания поворота малый родничок (затылок) обращен к крестцу, большой родничок — к симфизу.
3.3. Третий момент — во время прорезывания происходит дополнительное сгибание головки. Граница волосистой части лба упирается в лобковую дугу, и вокруг нее (первая точка фиксации) головка сильно сгибается. Во время этого дополнительного сгибания головки прорезываются теменные бугры и затылочный бугор.
3.4. Четвертый момент - разгибание головки. Головка упирается в крестцово-копчиковое соединение областью подзатылочной ямки (вторая точка фиксации) и проделывает разгибание. Головка прорезывается окружностью, соответствующей среднему косому размеру.
3.5. Пятый момент — наружный поворот головки и внутренний поворот плечиков. Происходит так же, как при переднем виде затылочного предлежания.
При заднем виде затылочного предлежания продвижение головкипо родовым путям осуществляется с затруднениями, период изгнания бывает более длительным, чем при переднем виде затылочного предлежания. Дополнительное сгибание головки происходит при сильных и длительных потугах, при этом роженица затрачивает много сил. Тазовое дно подвергается более значительному растяжению (плоскость прорезывания проходит через средний косой размер, окружность — 33 см), чаще возникают разрывы промежности.
В связи с длительностью периода изгнания и затрудненным продвижением головки по родовому каналу (дополнительное сгибание) нередко возникают нарушения газообмена плода, достигающие степени асфиксии.
Прием нормальных родов.
Второй период родов требует большого напряжения физических сил роженицы. Плод чаще страдает именно в этот период, так как происходит сдавленние головки, повышается внутричерепное давление, при сильных и длительных потугах нарушается маточно-плацентарное кровообращение. При приеме родов всегда следует помнить, что целью пособия является сохранение целости мягких тканей родовых путей роженицы и предупреждение внутричерепной и спинальной травмы плода.
Показания: 1) второй период родов, головное предлежание, затылочное вставление.
Противопоказания: 1) клинически узкий таз; 2) поперечные и косые положения плода; 3) узкий таз 3-4 степени сужения,
4) центральное предлежание плаценты, 5) преждевременная отслойка нормально расположенной плаценты.
Оснащение рабочего места: 1) родовая кровать; 2)индивидуальный стерильный пакет для приема родов; 3) акушерский столик; 4) бикс для родов со стерильными комплектами для роженицы: первичной и вторичной обработки пуповины, комплекты для пеленания новорожденных, пакеты с «браслетками» и медальоном, комплект для акушерки; 5) стерильный катетер для отсасывания слизи у новорожденных, электроотсос; 6) этиловый спирт 70%, антисептическое средство, иодин (иодонат 1%), 30% сульфацила натрия; 7) стерильноевазелиновое масло; 8) 5% раствор перманганата калия;9) клеенчатый передник; 10) стерильный корнцанг; 11) стерильные палочки с ватой.
