ІІ. Стовбурова ваготомія з висіченням і пілоропластикою показана при: відеофрагмент двобічна стовбурова піддіафрагмальна ваготомія

1. перфорації пілуродуоденальної зони за відсутності інфільтрата великих розмірів і різкої деформації пілоруса; 2. відсутності поширених форм перитоніту; 3. необхідного швидкого завершення операції.

ІІІ. СПВ + висічення виразки + пілоропластика проводиться при:

1. виразках ДПК з наявністю перипроцесу, дуоденостазу; 2. збереженні моторно-евакуаторної функції шлунка; 3. відсутності гнійних форм перитоніту;

2. Геморой - це набряк кровоносних судин прямої кишки.
Класифікація

За етіологією:

Вроджений (спадковий)

Набутий: первинний або вторинний (симптоматичний)

За клінічним перебігом:

Гострий

Хронічний

За локалізацією:

Зовнішній (підшкірний)

Внутрішній (підслизовий)

Ступені тяжкості внутрішнього гемороя:

Перший ступінь — виявляються набряклі та, можливо, кровоточиві гемороїдальні вузли

Другий ступінь — вузли випадають та можуть вправлятися самостійно

Третій ступінь — вузли, що випали, можна вправити тільки інструментально або за допомогою маніпуляцій руками

Четвертий ступінь — вузли неможливо вправити.

Лікування
Консервативне лікування полягає у харчуванні, багатому на харчові волокна, пероральному прийомі рідин для підтримання гідратації, прийомі нестероїдного протизапального препарату (НПЗП), сидячих ванн і відпочинку.Збільшене вживання клітковини, як показав досвід, покращує результат.Його можна досягти, змінивши дієту або додавши до раціону добавки з вмістом клітковини

Більшість препаратів складається з комбінації активних інгредієнтів.Вони можуть містити захисний крем, як наприклад, вазелін чи оксид цинку, анальгетик, наприклад, лідокаїн, і засіб для звуження судин, такий як епінефрин. Основою системного (тобто такого, що покращує венозний відтік) лікування, насамперед, є застосування флеботропних препаратів. Найбільш ефективним (препаратом вибору!) у цій групі ліків є Детралекс (синонім: Дафлон-500) Для місцевого лікування слід використовувати мікроклізми (30-50 мл) з розчином (кімнатної температури!) ромашки, звіробою, кори дуба; свічки або мазі – реліф, постеризан, ультрапрокт, проктозан, апілак, анузол та інші.
Показання до оперативного видалення геморою

Операція з видалення геморою - радикальний метод лікування цього неприємного захворювання, який застосовується при хронічних формах варикозу прямої кишки і гострому процесі, що супроводжується сильними болями.Геморой середньої форми тяжкості не є показанням до операції. Хірургія необхідна в тому випадку, коли виникають серйозні ускладнення:

• випадання вузлів;

• защемлення і тромбоз гемороїдальних вузлів;

• часте подкравливания запалених вен;

• рідкісні, але рясні кровотечі.

Білет 58
1.Гострий апендицит,класифікація,.клініка,діагностика.
Гострий апендицит — це неспецифічне запальне захворювання хробакоподібного паростка, яке характеризується швидким перебігом і виникненням серйозних ускладнень у перші дні (а то й години) захворювання.
Клінічна класифікація за В. І. Колосовим:

І. Гострий простий (поверхневий) апендицит:

без загальноклінічних ознак і з вираженими, швидко зникаючими, місцевими проявами;

із незначними загальноклінічними ознаками і вираженими, місцевими проявами захворювання.

ІІ. Деструктивний апендицит (флегмонозний, гангренозний, перфоративний):

із клінічною картиною захворювання середньої важкості й ознаками місцевого перитоніту;

із важкою клінічною картиною й ознаками місцевого перитоніту.

ІІІ. Ускладнений апендицит:

із апендикулярним інфільтратом;

із апендикулярним гнояком (абсцесом);

із розлитим перитонітом;

з іншими ускладненнями (пілефлебітом, сепсисом).

Патанатомічна класифікація гострого апендициту (А. І. Абрикосов, 1957).

І. Катаральний (поверхневий) апендицит, первинний афект.

ІІ. Флегмонозний апендицит:

Простий флегмонозний апендицит.

Флегмонозно-виразковий апендицит.

Апостематозний апендицит:

без перфорацій;

із перфорацією.

ІІІ. Гангренозний апендицит (первинний, вторинний):

без перфорації;

із перфорацією.
Симптоми гострого апендициту
Різноманітність клінічних ознак гострого апендициту зумовлена варіантами розташування червоподібного відростка в черевній порож­нині (бічне, присереднє, тазове, підпечінкове, ретроцекальне, екстраперитонеальне, лівобічне);вираженістю деструктивних змін у червоподібному відростку;тривалістю захворювання; станом організму (вік, стать, наявність супутніх захворювань);наявністю ускладнень.

У розвитку гострого апендициту виділяють ранню стадію (до 12 годин), стадію деструктивних змін (від 12 годин до 2-х діб) і стадію ускладнень (від 48 годин).

Клінічні прояви гострого апендициту маніфестують раптово, без будь-яких провісників або продромальних ознак. В окремих випадках за кілька годин до розвитку клініки гострого апендициту можуть відзначатися неспецифічні явища – слабкість, погіршення самопочуття, втрата апетиту.
Біль у животі при гострому апендициті – найбільш ранній симптом. У початковій стадії біль локалізується в епігастрії або біляпупковій області, носить неінтенсивний, тупий характер. При кашлі, різкій зміні положення тулуба біль посилюється. Через кілька годин від появи біль зміщується в праву клубову область і може характеризуватися пацієнтами як смикаючий, колючий, пекучий, ріжучий, гострий, тупий. В залежності від розташування червоподібного відростка болі можуть віддавати в пупок, поперек, пах, подложечкову область.

При гострому апендициті, як правило, відзначаються симптоми порушення травлення: нудота, одноразова блювота, метеоризм, запор, іноді – рідкі випорожнення. Температура тіла звичайно підвищується до субфебрильних значень.У стадії деструктивних змін больовий синдром посилюється.Температура тіла збільшується до 38,5-390С, наростає інтоксикація, відзначається тахікардія до 130-140 уд. в хв. У деяких випадках може спостерігатися парадоксальна реакція, коли болі, навпаки, зменшуються або зникають. Це досить несприятлива ознака, що свідчить про гангрену відростка.

Деструктивні форми гострого апендициту часто супроводжуються ускладненнями – розвитком апендикулярного абсцесу, періаппендіціта, мезентеріоліта, абсцесу черевної порожнини, перфорацією стінки відростка і перитонітом, сепсисом.
Діагностика захворювання

Для правильної діагностики лікар зобов'язаний провести ретельне обстеження хворого: визначити частоту серцевих скорочень, АТ, провести аускультацію легень, серця, огляд периферичних лімфатичних вузлів, зіву, огляд живота. При огляді живота слід звертати увагу на його форму, симетричність, відсутність або наявність здуття, на участь передньої черевної стінки в акті дихання. Як правило, хворі з гострим апендицитом мають правильну і симетричну форму живота. Однак у деяких пацієнтів може спостерігатися здуття живота в правій підвздошній області за рахунок парезу сліпої кишки та термінального відділу тонкої кишки. У більшості хворих з гострим апендицитом визначається відставання правої половини живота від лівої в акті дихання, що пов'язано з напругою м'язів правої половини живота. Особливо це виражено при деструктивній формі запалення. У міру наростання перитоніту збільшується здуття живота.

Пальпація живота. Методика ковзаючої пальпації органів черевної порожнини розроблена В.П. Образцовим (1887). При поверхневій пальпації спостерігається шкірна гіперестезія в правій підвздошній області. Визначається і головний симптом, що свідчить про запальний процес в черевній порожнині, - напруга м'язів живота.При глибокій пальпації визначається наявність (або відсутність) інфільтрату, пухлини в правій підвздошній області.

Перкусія живота. При перкусії передньої черевної стінки звертають увагу на збереження печінкової тупості, наявність притуплень в пологих місцях живота праворуч - симптом Квервена.що обумовлено наявністю випоту. У правій підвздошній області можливе визначення локального тимпаніту, що пов'язано зі здуттям сліпої кишки. Також з допомогою перкусії можна визначити межі апендикулярного інфільтрату. При вираженому парезі ШКТ тимпаніт спостерігається у всіх відділах живота.

Аускультація живота. Цей прийом не інформативний при гострому апендициті, але цінний при диференціальній діагностиці.

В клінічно неясних ситуаціях виникає необхідність проведення ректального або вагінального дослідження. При пальцевому ректальному дослідженні звертають увагу на тонус сфінктера прямої кишки, наявність патологічних утворень на стінках прямої кишки, болючість стінок і їх нависання.

Місцеві ознаки:

-Обмеження дихальних рухів передньої черевної стінки у правій здухвинній ділянці, правій половині живота; -Гіперстезія шкіри у правій здухвинній ділянці; -Напруження м'язів передньої черевної стінки у правій здухвинній ділянці, правій половині живота при поверхневій пальпації, часто у поєднанні з підвищеною чутливістю, помірною болючістю; -Виражений локальний біль при глибокій пальпації у правій здухвинній ділянці, інколи з ірадіацією в параумбілікальну, епігастральну ділянки; -Ослаблені перистальтичні шуми при аускультації живота;

Позитивні апендикулярні симптоми:

-Біль у животі(100%)з'являється раптово,без будь-яких провісників,серед повного здоров'я в епігастральній або навколопупочній ділянці і поступово через 1-3години переміщується в праву здухвинну ділянку(подвздошную область)- симптом Волковича-Кохера

 

- Тріада симптомів Дьелафуа -біль, м'язову напругу і гіперестезія шкіри у правій здухвинній ділянці.

-Аарона (Aaron)-біль або відчуття розпирання в епігастрії при натисканні правої здухвинної ділянки.

-Біль зменшується при згинанні правої ноги в тазостегновому суглобі

-Захисне напруження м'язів передньої черевної стінки (defense musculaire) у правій здухвинній ділянці.

- Щоткіна-Блюмберга-посилення болю при різкому відніманні пальців після попереднього м'якого натискання на передню черевну стінку (біль різкої декомпресії);
- Роздольського -поява чи посилення болю при дозованому постукуванні по передній черевній стінці,максимально виражений в точці Мак Бурнея - (McBurney) (Мак барні(McBurney))

- Воскресенського (сорочки)-поява різкого болю при швидкому проведенні долонею по передній черевній стінці від правої (чи лівої) реберної дуги до правої здухвинної ділянки по натягнутій сорочці хворого

-Ровзінга-поява або посилення наявного болю у правій здухвинній ділянці в результаті поштовхоподібних подразнень передньої черевної стінки при перетиснутій сигмовидній кишці у лівій здухвинній ділянці.

-Образцова- посилення болю у правій здухвинній ділянці при пальпації при підніманні випрямленої у колінному суглобі правої ноги;

- Ситковський -посилення болю у правій здухвинній ділянці при укладанні хворого на лівий бік

- Бартом'є-Міхельсона (Ваrtomier)-посилення болю при глибокій пальпації у правій здухвинній ділянці у лежачому положенні хворого на лівому боці;

-Кашлевий (Черемського-Кушніренко)-поява чи посилення болю при кашлі;

- Кримова -біль при введенні пальця у зовнішнє кільце пахового каналу.
За типового клінічного перебігу гострого апендициту додаткові методи променевих інструментальних досліджень не застосовують. Лише за неясного діагнозу використовують візуальні методи дослідження.

Під час оглядового рентгеноскопічного дослідження органів черевної порожнини у 80 % хворих виявляють один чи декілька непрямих ознак гострого апен­дициту: рівень рідини в сліпій кишці та термінальному відділі клубової кишки, пневматоз клубової та правої половини ободової кишки, деформацію при-середнього контуру сліпої кишки, нечіткість контуру клубово-поперекового м'яза (m. ileopsoas).

Ультразвукове дослідження. Чутливість методу становить 85 %.У нормі під час ультразвукового дослідження черво­подібний відросток не визначають, тому його візуалізація свідчить про зміни його структури, спричинені запальним процесом. Основні критерії наявності гострого апендициту — червоподібний відросток набряклий, його неможливо здавити, діаметр понад 7 мм, на поперечному перерізі має вигляд мішені. Симптом мішені, чи бичачого ока, зумовлений гіпоехогенним розширеним отвором червопоподібного відростка.

Виходячи з положення, що запалення червоподібного відростка повинне супроводжуватися посиленням кровотоку в ньому та в прилеглих тканинах, інформативним діагностичним методом є кольорова допплєрографія. Встанов­лено, що всі види запалення червоподібного відростка, за винятком гангренозних форм, супроводжуються вираженою гіперемією його стінки. Кольорова допплєрографія може бути достатньо надійним методом виявлення гіперемії червоподібного відростка, що свідчить про наявність запального процесу в ньому.

Деякі автори пропонують для діагностики гострого апендициту використовувати шкірну електротермометрію, сфінктероманометрію, дозовану гідростатичну іригоскопію.

Об'єктивним методом діагностики гострого апендициту є пульсомоторографія з використанням фототранзисторних датчиків. За допомогою цього методу вивчено інтрамуральну гемодинаміку в шарах передньої черевної стінки в проекції червоподібного відростка. При його запаленні відзначено зменшення амплітуди пульсових осциляцій у цій ділянці.
Останніми роками для встановлення діагнозу гострого апендициту використовують комп'ютерну томографію, особливо якщо клінічні ознаки, результати ультразвукового та рентгенологічного дослідження органів черевної порожнини сумнівні. Критеріями наявності апендициту є запальні зміни в червоподібному відростку або ознаки перицекального запалення в по­єднанні з апендиколітом. Комп'ютерна томографія особливо цінна для проведення диференціальної діагностики перицекальних запальних змін, зокрема флегмони чи абсцесу. її використовують при ускладненому апендициті з метою диференціальної діагностики апендикулярного інфільтрату та пух­лини сліпої кишки (мал. 59).

Якщо результати диференціальної діагностики сумнівні, доцільне прове­дення лапароскопії і навіть діагностичної лапаротомії. Не втратив діагностичної цінності лапароцентез із введенням "пошукового катетера".
2.Геморой клініка.Методи консервативного лікування.

2. Геморой - це набряк кровоносних судин прямої кишки.
Класифікація

За етіологією:

Вроджений (спадковий)

Набутий: первинний або вторинний (симптоматичний)

За клінічним перебігом:

Гострий

Хронічний

За локалізацією:

Зовнішній (підшкірний)

Внутрішній (підслизовий)

Ступені тяжкості внутрішнього гемороя:

Перший ступінь — виявляються набряклі та, можливо, кровоточиві гемороїдальні вузли

Другий ступінь — вузли випадають та можуть вправлятися самостійно

Третій ступінь — вузли, що випали, можна вправити тільки інструментально або за допомогою маніпуляцій руками

Четвертий ступінь — вузли неможливо вправити.

Лікування
Консервативне лікування полягає у харчуванні, багатому на харчові волокна, пероральному прийомі рідин для підтримання гідратації, прийомі нестероїдного протизапального препарату (НПЗП), сидячих ванн і відпочинку.Збільшене вживання клітковини, як показав досвід, покращує результат.Його можна досягти, змінивши дієту або додавши до раціону добавки з вмістом клітковини

Більшість препаратів складається з комбінації активних інгредієнтів.Вони можуть містити захисний крем, як наприклад, вазелін чи оксид цинку, анальгетик, наприклад, лідокаїн, і засіб для звуження судин, такий як епінефрин. Основою системного (тобто такого, що покращує венозний відтік) лікування, насамперед, є застосування флеботропних препаратів. Найбільш ефективним (препаратом вибору!) у цій групі ліків є Детралекс (синонім: Дафлон-500) Для місцевого лікування слід використовувати мікроклізми (30-50 мл) з розчином (кімнатної температури!) ромашки, звіробою, кори дуба; свічки або мазі – реліф, постеризан, ультрапрокт, проктозан, апілак, анузол та інші.
Показання до оперативного видалення геморою

Операція з видалення геморою - радикальний метод лікування цього неприємного захворювання, який застосовується при хронічних формах варикозу прямої кишки і гострому процесі, що супроводжується сильними болями.Геморой середньої форми тяжкості не є показанням до операції. Хірургія необхідна в тому випадку, коли виникають серйозні ускладнення:

• випадання вузлів;

• защемлення і тромбоз гемороїдальних вузлів;

• часте подкравливания запалених вен;

• рідкісні, але рясні кровотечі.

Клінічна симптоматика.

Хронічний геморой на протязі тривалого часу може бути безсимптомним. На початку захворювання появляються неприємні відчуття в задньому проході, відчуття стороннього тіла в прямій кишці, дискомфорт. Хворі скаржаться на відчуття тиснення, важкості, зуд в задньому проході. Ці симптоми виникають на фоні фізичної праці, порушеннях дієти, після вживання алкоголю, під час вагітності. Згодом з’являються виділення крові з прямої кишки, випадіння вузлів і біль. Часто кровотеча являється першим симптомом геморою. Кровлять, як правило, внутрішні гемороїдальні вузли, зовнішні вузли не кровлять. Спочатку хворі відмічають забарвлення калових мас кров’ю, або на туалетному папері, потім виділення крапель крові і, накінець, виділення крові у вигляді цівки з розбризкуванням її по стінках унітазу. Кровотеча появляється періодично.

Розрізняють 3 стадії геморою:

1 стадія. Гемороїдальні вузли невеликих розмірів, підвищуються над рівнем слизової оболонки прямої кишки. Під час акту дефекації вузли можуть випадати, але самостійно вправляються.

2 стадія. Вузли великих розмірів з тенденцією до постійного випадіння при дефекації. Самостійно не вправляються. Після дефекації хворі змушені їх вправляти.

3 стадія. Гемороїдальні вузли весь час в випавшому стані. При вправленні вузлів у пряму кишку, вони з’являються знову. Тонус сфінктера зменшений або відсутній. Слиз із випавшої слизової оболонки приводить до мацерації і виразкування шкіри в ділянці заднього проходу.

Запалення гемороїдальних вузлів. Хворі скаржаться на пекучий біль в задньому проході, що підсилюється при дефекації, ході і, особливо, при сидінні. Тому хворі приймають вимушене положення на боці чи животі. Інколи дефекація затруднена. Часто появляються домішки в калі. Порушується загальний стан, підвищується температура до 37-38 оС, з’являється лихоманка. Гемороїдальні вузли збільшені, щільні, закривають вхід в пряму кишку.

Запалення з тромбозом вузлів. Ця форма гострого геморою характеризується випадінням, защемленням з послідуючим тромбозом внутрішніх гемороїдальних вузлів.Біль інтенсивний, температура тіла підвищується до 38оС і більше. З’являються дизуричні розлади. Хворі бояться їсти через болючість дефекації.