Пептическая виразка анастомозу 1 страница

 

 

Після резекції шлунка поБильрот-II нова виразка може утворитися у сферігастроеюнального анастомозу. Вона розташовується, зазвичай, на кишкової боцігастроентероанастомоза, ближчі один доотводящей зашморгу. Нерідко одночасно є дві виразки у сфері анастомозу, вони досягають великих розмірів. Від 90 до 98% пептичних виразоксоустья розвиваються після резекції шлунка, виконаною щодо виразки дванадцятипалої кишки. Такі виразки можуть з'явитися також у царинігастроентероанастомоза- післяантрумектомии зваготомией і стовбурової ваготомії. Відповідно до Міжнародної класифікації хвороб (10 перегляд)пептическая виразка анастомозу і худої кишки сприймається як окрема хвороблива форма (К.28.Гастроеюнальная виразка).

Причини пептичної виразки гастроентероанастомоза

1) ощадлива (недостатня) за обсягом резекція шлунка (менш ²/₃) без ваготомії зі збереженнямкислотопродуцирующей функції кукси шлунка. Слід пам'ятати, що нормальні цифри шлункової секреції є високими для хворого нарезецированним шлунком.

2) неповнаваготомия, якщо вона виконувалася разом ізаптрумектомией чигастроентероанастомозом.

3) залишення частини слизовоїантрального відділу на культі дванадцятипалої кишки, найчастіше при резекції шлунка на вимикання на кшталтБильрот-П. У цьомуG-клетки залишеній слизової у відповідь постійно лужної характер середовища, у якій виявляються, інтенсивно виробляютьгастрин отже гуморальним шляхом стимулюють секреціюхлороводородной (соляної) кислоти (>НС1) і пепсину в культі шлунка, що створює передумова рецидиву виразки. 4) надлишкова довжина яка призводить петлі після операції в модифікації поБильрот-П. Причому у яка призводить зашморгу відбувається значне всмоктування лужних секретів печінці та підшлункової залози доти, як вони досягнуть області анастомозу, де відбувається надходження шлункового соку в тонку кишку. Втрата лужних секретів, які маютьнейтрализующим ефектом, дає підстави рецидивної пептичної виразки у сферігастроеюнального анастомозу. З цієї причини виразка може утворитися й областімежкишечного анастомозу, накладеного на кшталт бік у бік між яка призводить іотводящей петлею по Брауну, колисоустье між куксою шлунка та худої кишкою сформовані довгій зашморгу. Угенезенезажившей, рецидивної чи пептичної виразки анастомозу поруч із вищеописанимигастральними може мати значенняекстрагастральние чинники:

1. СиндромЦоллингера-Эллисона.

>ГиперплазияG-клетокантрального відділу шлунка (I тип синдромуЦоллингера-Эллисона) чи пухлина (>гастринома) зД-клеток острівців підшлункової залози (II тип синдромуЦоллингера-Эллисона) викликаютьгипергастринемию, у яких настає різко вираженагиперсекрецияНС1.

2. Первиннийгиперпаратиреоз. Підвищений вміст в плазмі іонізованого кальцію надає як "пряме стимулюючий впливом гетьобкладочние клітини шлунка, і опосередковане черезG-клетки, викликаючи надлишкове вивільненнягастрина.

3. Синдром хронічної ішемії органів травлення. У зв'язку з порушенням прохідностічревного стовбура та верхньоїбрижеечной артерії, викликаногоекстравазалиюй компресією чи атеросклерозом (>артериитом), настає зниження захисних властивостей слизової оболонки шлунка та дванадцятипалої кишки і зменшення регенеративної здібності її епітелію.

4.Психосоматические чинники (негативні емоції, психічне й фізичне перенапруження, страх), зловживання алкоголем, куріння призводять до зниження резистентності слизової оболонки, та посилення впливу її у агресивногокислотно-пептического чинника.

5.Лекарственний чинник (>салицилати,кортикостероидние препарати).

6.Инфицирование слизової оболонки шлунка та дванадцятипалої кишки Helicobacter (>Campylobacter) pylori.

Отже, під час встановлення причиннезажившей чи рецидивної виразки треба враховуватигастральние,екстрагастральние чинники чи його поєднання.

Слід зазначити, що багато сучасних вітчизняні й іноземні незалежні автори, незалежно від типу раніше виконаною операції, причин повторного виникнення виразок та його локалізації, всі такі новоутворені виразки належать дорецидивним виразкам.

Клінічні прояви. Найчастіше принезажившей, рецидивної чи пептичної виразкову хворобу анастомозу та його поєднанні спостерігається інтенсивна завзята біль у верхню частину живота, посилюється після приймання їжі. В окремих хворих біль може локалізуватися який у лівій підреберної області з іррадіацією в лівенадплечье, у ліві поперекову область, і навіть за грудиною. Часто спостерігаються нічні болю. Полегшення під впливомантацидов буває короткочасним. Виникають нудота, блювота, печія, втрата маси тіла.

При пептичної виразкову хворобу анастомозу можливі такі ускладнення, якпрофузние кровотечі, перфорація, пенетрація в підшлункову залозу, звуження анастомозу, освіту запального інфільтрату навколо виразки, і навіть виникненняжелудочнотонкотолстокишечного свища. Характерні ускладнення можуть спостерігатися принезажившей і рецидивної виразкову хворобу дванадцятипалої кишки, шлунка та його кукси.

Діагностика цих виразок технічно нескладне значних труднощів. Проте занезажившей виразкову хворобу після ваготомії може відзначати зниження інтенсивності больового синдрому, котрий іноді відсутність його. При рецидивної виразкову хворобу після ваготомії зпилоропластикой клінічне протягом то, можливобессимптомним чиатипичним.

При пальпації вепигастральной області, переважно справа чи зліва, можна знайти болючість. Приишемическомгенезе таких ускладнень то, можливо виявленосистолический галасуепигастральной області. Іноді відзначається блідість шкірних покровів і видимих слизових, втрата маси тіла.

Лабораторні і інструментальні методи дослідження включають:

>1.Клинический і біохімічний аналіз крові й сечі, визначення рівнягастрина, спільного освітнього і іонізованого кальцію,паратгормона.

>2.Анализ шлункового соку. Висока базальна секреція (понад п'ятьм.екв.час), порівняно невелике подовшання секреторного відповіді гістамін, високий рівень співвідношення базальної і викликане секреції (більш 0,6), підвищення у своїй рівнягастрина засвідчують про синдромЦоллингера-Эллисона. Стимуляціясекретином викликає підвищене рівнягастрина при синдроміЦоллингера-Эллисона, що консенсусу немає при що залишилася культіантрального відділу шлунка. Позитивний інсуліновий тестХолландера як критерій виявлення неповної ваготомії (підвищена секреціяНС1 після введення інсуліну) значить збереженняинтактних волокон блукаючого нерва після ваготомії. У цьому повторнаваготомия може бути неефективною в лікуванні хворого.

3.Рентгеноскопия і рентгенографія з допомогоюбариевой суспензії є необхідною і корисним дослідженням у виявленні виразки в багатьох хворих, в з'ясуванні анатомічних взаємин української й виявленнінеподозреваемих ускладнень (велика кукса шлунка, звуження вихідного відділу шлунка та ін.).

4.Гастродуоденоскопия і біопсія є обов'язковими дослідженнями у встановленні діагнозу, в диференціальної діагностиці виразки з інших синдромів і виявленні застосування поєднання.

5. УЗД органів черевної порожнини, у якому необхідно оцінити стан печінки, жовчовивідних колій та підшлункової залози, шлунково-кишкового тракту і інших органів.

6.Ультразвуковоедуплексное сканування черевної аорти,чревного стовбура та верхньоїбрижеечной артерії необхідне виявлення порушення їх прохідності з оцінкою кровотоку у тих посудинах.

7.Радионуклидние методи дослідження придемпинг-синдроме можуть сприяти оцінці пасажу шлункового вмісту.

8.Интраоперационное дослідження (візуальне,мануальное, біопсія, ендоскопія). Наприклад, шляхом огляду, біопсії зі терміновимгистологическим дослідженням під час операції то, можливо виявлено залишена частинаантрального відділу шлунка.

9. Діагностика інфекції М. pylori.

Попри використання спеціальних методів, не легко зрозуміти причини рецидиву чинезаживления виразок. Мабуть, це пов'язано з впливомекстрагастральних чинників.

Лікування. Вибір методу лікування хворих нанезажившей, рецидивної, пептичної виразкою анастомозу чи його поєднанням залежить причини, що викликала цю клінічну ситуацію. Через війну всебічного обстеження таких хворих може бути прийнятий різні варіанти лікувальної тактики: них спочатку то, можливо рекомендовано консервативне лікування, іншим — оперативне втручання за наявності відповідних показань.

Лікування виразки без важких клінічних проявів, ускладнень та іншихульцерогенних захворювань, які потребують втручання, має починатися з консервативних заходів, знижують секрецію соляної кислоти (антагоністи М₂-рецепторів), придушуючих інфекцію (антибіотики,метронидазол, препарати вісмуту) і прискорюють загоєння виразки (>сукральфат та інших.). Мають бути припинені на паління і прийоми алкоголю. У хворих, які реагують на антагоністиН.-рецепторов (літній вік) або ж котрі страждають синдромомЦоллингера-Эллисона, варто використовуватиомепразол (інгібіторнротонового насоса — препарат вибору). Таке лікування загоєння виразок настає здебільшого, але можливі рецидиви.

Слід зазначити, що консервативне лікування пептичної виразки анастомозу мало ефективно й його треба використовувати як методу передопераційній підготовки з єдиною метою можливого загоєння виразки і наступного здійснення операції на більш сприятливі умови.

Повторні операції па шлунку і кишечнику проводяться нечасто, але є складні втручання, потребують великого досвіду і високій кваліфікації хірурга.

Принезажившей чи рецидивної виразкову хворобу дванадцятипалої кишки виробляються:

а) після селективною проксимальній ваготомії —стволоваяваготомия здренирующей шлунок операцією;

б) після стовбурової ваготомії ідренирующей шлунок операції —реваготомия іантрумектомия чи резекція ²/₃ шлунка.

При рецидивної виразкову хворобу шлунка внаслідокрубцового звуженнягастродуоденального анастомозу чидуоденостаза —антрумектомия чи резекція шлунка разом із виразкою.

При рецидивної виразкову хворобугастродуоденоанастомоза після резекції шлунка поБильрот-1 —стволоваяваготомия чи повторна резекція шлунка прирубцово-язвенном звуження анастомозу.

При пептичної виразкову хворобу анастомозу чианастомозироваиной худої кишки після резекції шлунка поБильрот-11 —стволоваяваготомия з можливою (необов'язковою) резекцією ділянки худої кишки і кукси шлунка.

Прирецидиве виразки кукси шлунка — вища резекція, включаючи ділянку з виразкою.

Велетенські виразки шлунка після селективною проксимальній ваготомії, зазвичай, підлягають оперативному лікуванню у зв'язку з високої частотою ускладнень і безперспективністю консервативного лікування. Застосовується резекція щонайменше ²/₃ шлунка.

При виявленні частини слизовоїантрального відділи у культі дванадцятипалої кишки (джерелогастрина) треба її видалити.

>Непреривность травлення цих операцій на залежність від конкретних ситуацій може бути відновлена поБильрот-I, алеГофмейстеру-Финстереру чи з допомогоюанастомозирования кукси шлунка з виключеною але Ру петлею худої кишки.

Проте з метою створення сприятливіших умов травлення слід прагнути відновити пасаж по дванадцятипалої кишці шляхом накладення анастомозу поБиль-рот-1.

При встановленніекстрагастральнихульцерогеиних чинників терапія має бути спрямована насамперед їхнє усунення одночасно з проведеннямпротивоязвенного консервативного чи оперативного лікування (видаленнягастриноми чигастректомия, видалення аденомипаращитовидной залози, відновлення прохідностічревного стовбура та верхньоїбрижеечной артерії та інших.).

Профілактика. Попередження рецидиву чиперсистирующего течії виразки після операції має передбачати передусім: ретельне всебічне обстеження хворих на метою виявленняетиопатогенетических чинників розвитку виразок шлунка та дванадцятипалої кишки у конкретних хворих, зокрема, особливостейнейровегетативних і нервово-психічних відхилень; особливостей секреторній функції шлунка; наявність або відсутністьгастро- ідуоденостаза,пенетрации іпилородуоденальногостеноза та інших ускладнень. З даних здійснюється індивідуальний вибір способу і обсягу втручання, що їх виконані точному дотриманні з правилами.

Білет №49
1.Тріщина прямої кишки(анальна тріщина) - щілиноподібний або елісопдібний,радіально розміщений,різко болючий дефект (виразка) слизової оболонки анального каналу(місце переходу слизової оболонки в шкіру), що виникає спонтанно.
Етіологія. Анальна тріщина виникає внаслідок особливості анатомічної будови анального каналу. Останній розміщений під кутом до крижово-куприкового згину, а м’язевий шар в ділянці задньої стінки прямої кишки виражений слабо. Це сприє пошкодженню каловими масами задньої стінки.
Утворенню анальної тріщини сприяють:
-запальні захворювання анального каналу (папіліти, сфінктеріти, криптіти, проктіти)

- механічні пошкодження прямої кишки сторонніми тілами

- захворювання верхніх відділів шлунково-кишкового тракту (ентероколіти)

- специфічні захворювання (туберкульоз, сифіліс)

- внаслідок інструментальних маніпуляцій (клізми, ректороманоскопія)
Патогенез.
1.Інфекційна теорія: в анальних криптах затримується інфекція, яка внаслідок травмування протоків каловими масами поширюється на перианальну ділянку. Утворюється рана, що не загоюється внаслідок постійного інфікування.

2.Нервово-рефлекторна теорія: в патологічно зміненій слизовій оболонці прямої кишки (запальні захворювання, закрепи, прноси, геморой) утворюється надрив. Внаслідок подразнення нервових закінчень на дні дефекту каловими масами виникає нервово-рефлекторний спазм сфінктера, що посилює біль і не дає можливості загоюватися рані.
Класифікація.

За клінічною картиною:
1. Гостра
2. Хронічна
За локалізацією:
1. На задній стінці анального каналу(зустрічається у 90% випадків).
2. На передній стінці анального каналу.
3. Комбінована.
Клініка. Біль є основним симптомом, що змушує хворого звернутися до лікаря. Біль нестерпний, ріжучий, пекучий, іноді пульсуючий. Часто хворі втрачають сон і працездатність. Біль виникає в момент дефекації або через декілька хвилин і триває декілька годин, внаслідок чого виникає страх перед актом дефекації. У жінок біль іррадіює в ділянку сечового міхура, матки, в крижово-куприкову ділянку, нижні відділи живота, нижні кінцівки. Це приводить до явищ аменореї або дисменореї. У чоловіків біль іррадіює в органи малого тазу, що приводить до дизурічних явищ і спряє неправильній постановці діагнозу. Для зменшення болю хворі приймають вимушене положення з приведеними до живота ногами.
Внаслідок больового рефлекторного спазму сфінктера виникають закрепи, внаслідок чого тріщина збільшується. Відмічається незначна кровотеча у вигляді декількох крапель. При цьому кров не змішується з калом, а знаходиться на його поверхні у вигляді смуг.

Об’єктивно: Огляд хворих проводиться в колінно-ліктьовому положенні, на боці чи гінекологічному кріслі. Хворому розводять сідниці. Як правило, на задній стінці анального каналу виявляється продовгуватий дефект слизової оболонки у вигляді заглиблення з продовгуватими краями. Пальцеве дослідження проводять без грубих маніпуляцій, по стінці, протлежній тріщині. При введенні пальця відмічається спазм сфінктера.

Діагностика. При дослідженні ректальним дзеркалом та ректороманоскопом виявляється тріщина у вигляді трофічної виразки, овальної форми, розміщеної по ходу складок слизової оболнки, що починається на рівні перехідної складки і закінчується на рівні гребінцевої лінії гіпертрофованою анальною папіломою. Дистальний відділ закінчується на шкірі карункулою.
Лікування. Консервтивне лікування проводиться при первинних гострих тріщинах у жінок після пологів, у юнаків після одноразового закрепу, у хворих з важкою супутньою патологією. Хірургічне лікування проводиться хворим з хронічними анальними тріщинами.
Консервативне лікування.
Призначається легкозасвоювана дієта з виключенням спиртного, сидячі ванночки, ректальні свічки, лазеротерапія, фізіопроцедури.
Хірургічне лікування.
Ручна дилятація сфіннктера за Рекам’є.
Після анестезії проводиться насильне розтягнення сфінктера до вільного проходження через анальний канал 4 пальців хірурга. В практиці метод недостатньо ефективний.
Ін’єкційний метод.
В основу тріщини під її дно вводять 5% розчин новокаїну на персиковій олії. Ін’єкційний метод ефективний, коли тріщина виникла недавно і спазм сфінктера не виражений.
Висічення тріщини за методом І. Літмана.
Передопераційна підготовка проводиться як при геморої. Анестезія- інфільтраційна, сакральна, спінальна або наркоз. Хворий знаходиться в положенні на спині. Після розширення сфінктера за Рекам’є в пряму кишку вводиться ректоскоп. Одним затискачем захопллюється шкіра, на 1,5 см дистальніше ануса, другим - за кінчик карункули. Третім захоплюють тріщину і четвертим – за слизову оболонку над гіпертрофованою папіломою. Проксимальніше дистального затискача ножицями або скальпелем поверхнево висікають карункулу, виразку та анальну папілому до внутрішнього сфінктера. Розсічену слизову оболонку зшивають з внутрішнім сфінктером. Дистальніше дефект слизової не зашивають.
Метод Габрієля. Тріщину висікають в межах здорових тканин трикутним розрізом з основою на перианальній шкірі. Горизонтальним розрізом 2,5-3 см викроюють шкірно-м’язевий клапоть, який зміщують, прикриваючи рану і фіксуючи швами.
Метод Джод-Рабле. Тріщину висікають двома каймоподібними розрізами, відсепаровуючи її проксимально. По верхньому краю тріщини на рівні зубчатої лінії надсікають слизову в поперек довжиною 2-3 см. Щипцями Аліса захоплюють і опускають край слизової оболнки, закриваючи дефект і фіксуюють її до країв рани.Після операції в пряму кишку вводиться тампон з маззю Вишневського. Перша перев’язка проводиться на 2-й день, друга - на 4-й день. Призначаються ванночки з антисептиками, фіз. прцедури.
Ранній післяопераційний період може ускладнитися кровотечею, парапроктитом, тромбозом вен тазу, пізній - порушенням функції замикаючого апарату.

2.Гостра непрохідність кишечника- є синдромом, що виникає при різних захворюваннях шлунково-кишкового тракту і проявляється порушеннями перистальтики і евакуаторної функції з морфологічними змінами ураженої частини кишки.

Класифікація.

I. За етіопатогенезом розрізняють:
1. Динамічну (функціональну) непрохідність.
А. Спастичну. Причини: захворювання нервової системи, істерія, спазмофілія, дискінезія, глистна інвазія, поліпи товстої кишки.
Б. Паралітичну. Причини: запальні процеси в черевній порожнині (перитоніт), флегмона, гематома заочеревинного простору, стан після лапаротомії, травма хребта і тазу, рефлекторні впливи патологічних станів позаочеревинної локалізації (пневмонія, плеврит, інфаркт міокарда), тромбоз мезентеріальних судин, інфекційні захворювання (токсичні парези).
1. Механічну непрохідність
А. Обтураційну.
1. Інтраорганну – глистна інвазія, сторонні тіла, калові, жовчні камені;
2. Інтрамуральну – пухлини, хвороба Крона, туберкульоз, рубцеві стриктури.
3. Екстраорганну – кіста брижі, заочеревинна пухлина, кіста яйника, пухлини матки і додатків.
Б. Странгуляційну.
1. Вузлоутворення;
2. Заворот;
3. Защемленні грижі (зовнішні, внутрішні).
В. Змішану.
1. Інвагінація;
2. Спайкова непрохідність.
II. За походженням:
1. Вроджену;
2. Набуту.
III. За рівнем непрохідності:
1. Високу;
2. Низьку.
IV. За клінічним перебігом:
1. Гостру;
2. Хронічну;
3. Повну;
4. Часткову.
Клінічна симптоматика.
В клінічному перебігу кишкової непрохідності виділяють три фази:
1. “Ілеусного крику”;
2. Інтоксикації;
3. Термінальну – стадія перитоніту.
Клініка. Першим і найбільш частим симптомом кишкової непрохідності є біль у животі, який у початкових стадіях має переймоподібний характер і на початку захворювання визначається в тій частині живота, де утворилась перепона. У подальшому він стає постійним, розповсюджується по всьому животі, стає тупим. У термінальну стадію непрохідності інтенсивність болю різко зменшується.
Нудота і блювання – непостійні ознаки кишкової непрохідності, які спостерігаються у 60 % випадків. Чим вища непрохідність, тим більш виражене блювання. Перші блювотні маси складаються з вмісту шлунка з домішками жовчі, потім до них приєднується кишковий вміст. У пізніші стадії блювотні маси набувають калового запаху. При обтураційних формах кишкової непрохідності блювання з'являється не відразу, але розпочавшись, стає безперервним.
Затримка випорожнень та газів – часті й важливі симптоми кишкової непрохідності. При даній патології дистально розташовані відділи кишечника не відразу втягуються в патологічний процес. У зв'язку з цим, при кишковій непрохідності, особливо при високих її формах, у перші години можуть бути випорожнення, відходять гази. Під час проведення консервативних заходів також можна отримати відходження кишкового вмісту.
Здуття живота особливо характерне для обтураційних форм кишкової непрохідності. Рівномірне здуття живота найчастіше спостерігають при тонкокишковій непрохідності. Якщо здуття живота виникає в одній із ділянок черевної порожнини, то така симптоматика більш характерна для товстокишкової непрохідності.
Об’єктивно: При об'єктивному обстеженні звертають увагу на загальний стан хворого, який спочатку залишається задовільним при обтураційній непрохідності, але може значно погіршуватись вже в перші години захворювання при странгуляційній. Прискорення пульсу і зниження АТ прямо залежать від ознак дегідратації і ступеня зменшення ОЦК. Язик спочатку вологий, потім стає сухим. Огляд живота дає можливість виявити у хворих помірний ступінь здуття й асиметрію. Форма та асиметрія живота залежать від локалізації перепони. Рівномірне здуття живота характерне для парезу тонкої кишки і низьких форм тонкокишкової непрохідності. При високій непрохідності спостерігають збільшення живота у верхніх відділах; при заворотах - у багатьох випадках помітна серединна локалізація, при інвагінатах - асиметрія найчастіше буває в правій здухвинній ділянці. Пальпаторно виявляють пухлини, інвагінати черевної порожнини. Оцінюють характер, локалізацію болючості, вираженість симптомів подразнення очеревини. В кишечнику виявляють “шум плеску" (симптом Склярова). При товстокишковій непрохідності значний метеоризм в правій здухвинній ділянці (симптом Аншютца).
Перкуторно визначається тимпаніт.
При аускультації можна вислухати звуки високої тональності, які виникають внаслідок переміщення рідини та газу. В задавнених випадках при вислуховуванні живота кишкові шуми не визначаються. У черевній порожнині відсутні будь-які шуми. Це явище називають “могильною тишею”.
До патогномонічних симптомів кишкової непрохідності відносять: симптом Валя – видима асиметрія в нижній половині живота, видима перистальтика кишечника, пальпація резистентної пухлини, тимпаніт при перкусії пухлини, симптом Шланге – видима перистальтика кишечника; симптом Склярова – шум кишкового плеску; симптом Ківуля – металічний звук над роздутою петлею при перкусії плесиметром; симптом Спасокукоцького – шум краплі, яка падає. Для інвагінації кишечника характерна тріада симптомів: симптом Тіліякса – періодична поява перймиподібного болю в животі; симптом Руша – наявність еластичної малоболючої пухлини в животі й тенезми при її пальпації; симптом Крювельє – кров'янисті виділення з прямої кишки; ознака Бабука – наявність у вмісті клізми м'ясних помиїв, виявлення еритроцитів у вмісті кишечника при клізмі.
Усі хворі з кишковою непрохідністю підлягають ректальному або вагінальному обстеженню. Ректальне дослідження дає можливість виявити симптом Грекова (“симптом Обухівської лікарні”) – порожня розтягнута пряма кишка, зіяння сфінктера, що свідчить про непрохідність кишечника. Симптом Цеге-Мантейфеля: в пряму кишку неможливо ввести понад 500 мл рідини.
Із врахуванням фактора часу в клінічному перебізі синдрому кишкової непрохідності розрізняють три фази: “ілеусного крику”, інтоксикації, перитоніту.
Фаза “ілеусного крику” триває 12-16 годин, характеризується гострим нападоподібним болем, який періодично повторюється і буває інколи настільки сильним, що призводить до шокового стану. В “світлі проміжки” при відсутності болю стан хворих не погіршується. Дані “світлі проміжки” можуть бути причиною діагностичної помилки під час огляду хворого в даний період. Крім болю, хворих турбують нудота, блювання, затримка випорожнень і газів. Майже завжди позитивними є симптоми Валя.
Фаза інтоксикації триває 12-36 годин. У цей період біль втрачає нападоподібний характер і стає постійним, з'являються здуття та асиметрія живота, частим є блювання, перестальтика зникає. Пульс прискорює, артеріальний тиск нормальний або дещо знижений, затримка випорожнень та газів повна. Позитивними є симптоми Валя, Склярова, Ківуля, Щоткіна-Блюмберга, У цей період з'являються чіткі рентгенологічні ознаки кишкової непрохідності.
Термінальна фаза (перитоніту) розвивається через 36 годин від початку захворювання. Для даного періоду характерним є виражене порушення загального стану і функцій ряду органів та систем.
Живіт різко здутий, перистальтика відсутня. У вільній черевній порожнині чітко визначають вільну рідину, язик сухий, із нашаруванням коричневого кольору, періодично виникає блювання з фекалоїдним запахом. Артеріальний тиск низький, пульс частий, малий. Позитивними є всі симптоми кишкової непрохідності й симптом Щоткіна-Блюмберга. Хворі у стані ейфорії. У зв'язку з глибокими порушеннями обмінних процесів, швидким розвитком інфекції в черевній порожнині й важкою інтоксикацією, цей період непрохідності називають термінальним.

Діагностика.

1. Загальний аналіз крові.
2. Гематокрит.
3. Загальний аналіз сечі.
4. Біохімічний аналіз крові.
5. Коагулограма.
6. Оглядова ренгенографія органів черевної порожнини.
7. Півсклянкова пероральна барієва проба Шварца.
8. Іригографія.
9. Колоноскопія.
10. Ультразвукове дослідження живота.
11. Лапароскопія.
Лабораторні дані: лейкоцитоз, нейтрофільоз з ядерним зсувом вліво. Розвиваються: гіпокаліємія, гіпонатріємія, гіпохлоремія, гіпопротемія, диспротеінемія. Характерним для кишкової непрохідності є гуморальний синдром Самаріна: гіпопротемія, гіпокаліємія, гіпохлоремія, гіповітаміноз і гіпоксія.
При ренгенологічному дослідженні на оглядовій ренгенограмі виявляють чаші Клайбера. При контрастній ентерографії (проба Шварца, зондова ентерографія) спостерігається затримка проходження контрастної речовини в місці непрохідності.
При підозрі на товстокишкову непрохідність необхідно застосувати іригографію. При завороті сигмоподібної кишки барієва суміш туго заповнює пряму кишкуі дистальний відділ сигмоподібної кишки до місця перекруту, де де утворюється звуження у вигляді “дзьоба” або тіні “сидячої пташки”. Крім того, іригографія дає можливість діагностувати інвагінацію та інші причини обтураційної непрохідності.
Ультразвукова діагностика дозволяє виявити перерозтягнуті петлі кишки з горизонтальним рівнем рідини, наявність метеоризму.
З допомогою колоноскопії виявляють деякі причини непрохідності товстої кишки (наприклад, пухлина, копростаз, стороннє тіло), можна виконати реканалізацію обтурованої пухлиною ділянки кишки, видалити стороннє тіло.
Лапароскопічно визначають стан кишечника, наявність ексудату, перетоніту, його характер, розповсюдженість. Під контролем зору можна пересікти спайку.

Задача. Діагноз:шлунково-кишкова кровотеча.Постгеморагічга анемія 1ступеню.

План обстеження: фіброгастродуоденоскопія.Визначення групи крові і резус-фактору,коагулограма.

План лікування:

Лікувальна тактика залежить від причини кровотечі, тривалості кровотечі та її динаміки, ступеня крововтрати. Залежно від ступеня крововтрати, розрізняють:
І ступінь - загальний стан хворого задовільний або середньої важкості, шкіра бліда (судинний спазм), з'являється пітливість, пульс < 90-100 уд/хв, АТ - 100-90/60 мм рт.ст., неспокій змінюється легкою загальмованістю, свідомість ясна, дихання часто, рефлекси знижені, м'язи розслаблені. Виражених розладів кровообігу не спостерігається.
ІІ ступінь - загальний стан середньої важкості, хворий загальмований, говорить тихим голосом, повільно, визначаються виражена блідість шкірних покривів, липкий піт, пульс - 120-130 уд/хв, слабкого наповнення, АТ - 90-80 /50 мм рт.ст., часте поверхневе дихання, олігурія. Відмічаються значні порушення кровообігу, метаболізму, функції нирок, печінки, кишечника.
ІІІ ступінь - загальний стан важкий або вкрай важкий, пригнічення всіх рефлексів, шкіра і видимі слизові блідо-ціанотичні або плямисті (спазм судин змінюється дилятацією). Хворий на запитання відповідає повільно, тихим голосом, часто втрачає свідомість, пульс ниткоподібний, 130-140 уд/хв, періодично на периферичних артеріях може не визначатися, максимальний АТ - 0-60 мм рт.ст., центральний венозний тиск дуже низький, дихання поверхневе, не часте, кінцівки і тіло холодні на дотик. Олігурія переходить в анурію. Без своєчасної компенсації крововтрати хворі помирають внаслідок зниження серцевої діяльності, виражених метаболічних порушень, загибелі клітин печінки, нирок.
Всі хворі з підозрою на шлунково-кишкову кровотечу повині госпіталізуватися в хірургічний відділ, а при підтвердженні діагнозу - в реанімаційний (О.О. Шалімов, 1987).