Там де про ускладнення гострого апендициту,ну вище короче

2. 8. Диференційна діагностика синдрому Маллорі-Вейса:

Диференціація із захворюваннями стравоходу, шлунка і ДПК, ускладненими кровотечею:

- варикозне розширення вен стравоходу, ускладнене кровотечею;

- гастроезофагеальна рефлюксна хвороба з езофагітом, ускладнена кровотечею;

- ерозивний гастрит;

- виразка шлунка, ускладнена кровотечею;

- виразка ДПК, ускладнена кровотечею.

Білет 12

1. Жовчний міхур розташований на нижній поверхні печінки і утримується в своєму ложі очеревиною. Лінія, що розділяє праву і ліву частки печінки,проходить через ложе жовчного міхура. Жовчний міхур має форму грушоподібної мішка довжиною 8-12 см і діаметром до 4-5 см, ємність його становить від 30 до 50 мл. Коли міхур розтягується, його ємність може увеліш-таться до 200 мл. Жовчний міхур приймає і концентрує жовч. У нормі він блакитного кольору, який утворений комбінацією напівпрозорих стінок і міститься в ньому жовчі. При запаленні стінки каламутніють і напівпрозорість втрачається.

Жовчний міхур поділяють на три сегменти, які не мають точного розмежування: дно, тіло і воронку.
1. Дно жовчного міхура - Це та частина, яка проектується за передню кордон печінки і повністю покрита очеревиною. Дно пальпується. коли жовчний міхур роздутий. Дно проектується на передню черевну стінку в місці перетину дев'ятого реберного хряща із зовнішнім краєм правого прямого м'яза живота, однак зустрічаються численні відхилення.

2. Тіло жовчного міхура розташовані задні, і при видаленні від дна його діаметр прогресивно зменшується. Тіло вкрите очеревиною не повністю, вона пов'язує його з нижньою поверхнею печінки. Таким чином, нижня поверхня жовчного міхура вкрита очеревиною, у той час як верхня частина стикається з нижньою поверхнею печінки, від якої вона відокремлена шаром пухкої сполучної тканини. Через неї проходять кровоносні і лімфатичні судини, нервовіволокна, а іноді додаткові печінкові протоки. При холецистектомії хірургу треба розділити цю рихлу сполучну тканину, що дозволить оперувати з мінімальною крововтратою. При різних патологічних процесах простір між печінкою і міхуром облітеріровано. При цьому часто травмується паренхіма печінки, що призводить до кровотечі. 3. Воронка - це третя частина жовчного міхура, яка слідує за тілом. Діаметр її поступово зменшується. Цей сегмент міхура повністю покритийочеревиною.

Він знаходиться в межах печінково-дванадцятипалої зв'язки і зазвичай виступає вперед. Воронку іноді називають кишенею Гартмана (Hartmann (. Але ми вважаємо, що кишеню Гартмана - це результат патологічного процесу, викликаного обмеженням конкремента в нижній частині воронки або в шийці жовчного міхура. Це призводить до розширення гирла і формуванню кишені Гартмана, що, в свою чергу, сприяє утворенню спайок з міхурово і загальнимжовчним протоками і ускладнює проведення холецистектомії. Карман Гартмана потрібно розглядати як патологічна зміна, тому що нормальна воронка не має форми кишені.

Жовчний міхур складається з шару високих циліндричних епітеліальних клітин, гонкою фіброзно-м'язового шару, що складається з поздовжніх, циркулярних і косих м'язових волокон, і фіброзної тканини, що покриває слизову оболонку. Жовчний міхур не має підслизової ім'язово-слизової оболонок. Він не містить слизових залоз (іноді можуть бути присутніми поодинокі слизові залози, кількість яких дещо збільшується при запаленні; ці слизові залози розташовуються майже виключно в шийці). Фіброзно-м'язовий шар покритий шаром пухкої сполучної тканини, через яку проникають кровоносні, лімфатичні судини і нерви. Щоб виконати субсерозну холецистектомію. необхідно знайти цей пухкий шар, який є продовженням тканини, що відокремлює жовчний міхур від печінки в печінковому ложе. Воронка переходить в шийку завдовжки 15-20 мм, утворюючи гострий кут, відкритий вгору.

Протоки міхура з'єднує жовчний міхур з печінковим протокою. При злитті його з загальним печінковим протокою утворюється загальний жовчний протік. Довжина протоки міхура 4-6 см, іноді вона може досягати 10-12 см. Проток може бути коротким ПЛП зовсім відсутнім. Проксимальний його діаметр зазвичай дорівнює 2-2.5 мм, що дещо менше його дистального діаметру, який складає близько 3 мм. Зовні він здається нерівномірним і скрученим, особливо в проксимальній половині ПЛП двох третинах, через наявність усередині протоки клапанів Гейстера (Heister). Клапани Гейстера мають полумісячну форму і розташовані в чергується послідовності, що створює враження безперервного спіралі. Насправді клапани відокремлені один від одного. Клапани Гейстера регулюють потік жовчі між жовчним міхуром і жовчними протоками. Протоки міхура зазвичай сполучається з печінковим протокою під гострим кутом у верхній половині печінково-дванадцятипалої зв'язки, частіше по правому краю печінкового протоку, формуючи міхурово-печінковий кут.

Протоки міхура може входити в загальну жовчну протоку перпендикулярно. Іноді він іде паралельно з печінковим протокою і з'єднується з ним позаду початкової частини дванадцятипалої кишки, в області підшлункової залози, і навіть у великій дуоденальному сосочку ПЛП поблизу нього, формуючи паралельне з'єднання. Іноді він з'єднується з печінковим протокою попереду ПЛП позаду нього, входить в протоку по лівому краю ПЛП на його передній стінці. Це обертання по відношенню до печінковому протоці було названо спіральним зрощенням. Таке зрощення може викликати печінковий синдром Mirizzi. Зрідка протоки міхура впадає в правий ПЛП лівий печінковий протік.

Хірургічна анатомія печінкового протоку

Жовчні протоки беруть свій початок в печінці у вигляді жовчних канальців, які отримують жовч, виділяється печінковими клітинами. З'єднуючись між собою, вони утворюють протоки все більшого діаметра, формуючи правий і лівий печінковий протоки, що йдуть, відповідно, з правої і лівої часток печінки. Зазвичай, виходячи з печінки, протоки з'єднуються і формують загальний печінковий протік. Правий печінковий протік зазвичай більше розташований всередині печінки, ніж лівий. Довжина загального печінкового протоку дуже мінлива і залежить від рівня з'єднання лівого і правого печінкових проток, а також від рівня його сполуки з протоки міхура для формування загальної жовчної протоки. Довжина загального печінкового протоку зазвичай становить 2-4 см, хоча і довжина в 8 см - не рідкість. Діаметр загального печінкового та загального жовчного проток найчастіше складає 6-8 мм. Нормальний діаметр може досягати 12 мм. Деякі автори показують, що протоки нормального діаметра можуть містити конкременти. Очевидно, мається частковий збіг розміру і діаметру нормальних і патологічно змінених жовчних проток.

У пацієнтів, які зазнали холецистектомії, А також у літніх людей діаметр загальної жовчної протоки може збільшуватися. Печінковий проток поверх власної пластинки, містить слизові залози, покритий високим циліндричним епітелієм. Слизова оболонка покрита шаром фіброеластіческой тканини, яка містить деяку кількість м'язових волокон. Mirizzi описав сфінктер в дистальній частині печінкового протоку. Оскільки м'язові клітини не бьши знайдені, він назвав його функціональним сфінктером загального печінкового протоку (27 28 29 32). Hang (23), Geneser (39), Guy Albot (39), Chikiar (10 11), Hollinshed та інші автори (19) продемонстрували наявність м'язових волоки в печінковому протоці. Для виявлення цих м'язових волокон після отримання зразка необхідно негайно перейти до фіксації тканини, оскільки в жовчному і панкреатическом протоках швидко швидко настає аутоліз. Пам'ятаючи про ці застереження, разом з доктором Zuckerberg ми підтвердили присутність в печінковому протоці м'язових волокон.

Класифікація.
В еволюції жовчнокам’яної хвороби розрізняють доклінічний і клінічний періоди. У першому мають місце чи генетично зумовлені, чи спровоковані різними екзогенними факторами дефекти в метаболізмі холестерину, жовчних кислот і фосфоліпідів, що спричиняють сприятливий фон для каменеутворення. Діагностику і лікування цих дефектів, на жаль, ще не розроблено. Клінічний період доцільно поділити на три стадії: порушення фізико-хімічних властивостей жовчі, стадія утворення жовчних конкрементів (терапевтична), хірургічна стадія.