Диференціальна діагностика

КЛІНІЧНІ ознаки гострого холециститу в більшості хворих досить типові. Проте у 12—18 % пацієнтів, в основному за атипового перебігу захворювання, можливі діагностичні помилки.

Під час проведення диференціального діагнозу насамперед слід виключи­ти гострий апендицит. Особливі труднощі виникають при високому (підпечін-ковому) і ретроцекальному розташуванні червоподібного відростка. Під час обстеження хворих необхідно мати на увазі, що гострий холецистит спостері­гають в основному у хворих старшого віку. В анамнезі у хворих на гострий хо­лецистит мають бути відомості про повторні напади болю у правій підребро­вій ділянці з характерною іррадіацією; у 57—60 % спостережень виявляють прямі ознаки жовчнокам'яної хвороби.

Якщо біль у надчеревній ділянці, з якого нерідко починається гострий апендицит, незабаром (через 2—4 год) зникає, переміщується у праву пахвин­ну ділянку, то при гострому холециститі він локалізується у правій підребро­вій ділянці, постійний, інтенсивність його наростає. Біль при гострому апен­дициті не настільки інтенсивний, як при гострому холециститі, не іррадіює у праве плече і лопатку. Загальний стан хворих на гострий холецистит, як прави­ло, тяжчий. Під час пальпації живота виявляють характерну для кожного за­хворювання локалізацію болю і напруження м'язів черевної стінки. Наявність збільшеного болісного жовчного міхура підтверджує діагноз гострого холецис­титу. Найінформативнішими методами діагностики є ультразвукова діагнос­тика і комп'ютерна томографія.

Певні труднощі виникають і під час диференціювання гострого холецис­титу та проривної виразки.

Передусім слід вияснити у хворого наявність "виразкового анамнезу". Для проривної виразки характерна тріада Мондора ("кинджальний" біль, на­пруження м'язів черевної стінки, виразковий анамнез). Під час перкусії живо­та у хворих з проривною виразкою зникає печінкова тупість (симптом Спіжарного¹), що зумовлене появою вільного газу в черевній порожнині. Підтвер­дженням цього є наявність пневмоперитонеуму у вигляді серпоподібної смуж­ки газу під правим або лівим куполом діафрагми (оглядову рентгеноскопію слід проводити у хворого в положенні стоячи).

Захворювання правої нирки. Правобічна ниркова коліка, запальні захво­рювання правої нирки і навколониркової клітковини (пієлонефрит, паранеф­рит та ін.) можуть проявлятися болем у правій підребровій ділянці і, отже, си­мулювати клінічні ознаки гострого холециститу. У зв'язку з цим під час обсте­ження хворого необхідно звертати увагу на урологічний анамнез. Ретельно слід обстежувати ділянку нирок (огляд, пальпація, перкусія). У багатьох хво­рих виникає необхідність у проведенні цілеспрямованого обстеження сечової системи (екскреційна урографія, хромоцистоскопія, ультразвукове досліджен­ня). Крім того, ниркову коліку завжди супроводжують дизуричні явища, біль, який іррадіює вниз за ходом сечовода, у статеві органи; характерними є мік-ро- та макрогематурія; за даними ультразвукового дослідження, оглядової уро-графії виявляють камені в нирці або сечоводі.

Гострий панкреатит. Починається раптово, проявляється оперізувальним інтенсивним болем у ділянці пупка ліворуч і в надчеревній ділянці, частим блюванням. Позитивними є симптоми Мейо—Робсона, Воскресенського, ви­сока активність амілази в крові й сечі.

За наявності жовтяниці та ознак гострого холециститу, особливо у хво­рих похилого віку, завжди виникає питання про встановлення генезу жовтя­ниці. Таких хворих нерідко починають лікувати лікарі-інфекціоністи з при­воду припущення про наявність вірусного гепатиту. Для диференціації виду жовтяниці (обтураційна, паренхімна, гемолітична) важливе значення мають результати біохімічного дослідження крові, ультразвукового дослідження ор­ганів черевної порожнини, виявлення маркерів гепатиту, гематологічні дослі­дження та ін.

Серцево-судинні захворювання. Інфаркт міокарда та гостра коронарна не­достатність, як і гострий холецистит, можуть супроводжуватися болем у животі (гастралгічна форма інфаркту міокарда). Водночас гострий холецистит можесупроводжуватись болем, який іррадіює у ділянку серця (холецистокардіальний синдром Боткіна). За обох захворювань можливі нудота та блювання. Часом при інфаркті міокарда спостерігають лейкоцитоз. Проте в таких хворих відсут­ні об'єктивні типові симптоми гострого холециститу. Диференціюванню допо­магає інструментальне електрокардіографічне та ультразвукове дослідження.

Захворювання легень та плеври. Правобічна нижньочасткова пневмонія і правобічний базальний плеврит можуть, як і гострий холецистит, проявляти­ся болем у правій підребровій ділянці, який іррадіює у праву лопатку та поси­люється під час акту дихання. У багатьох хворих на гострий холецистит визна­чають відставання правої половини грудної клітки в акті дихання, обмежен­ня екскурсії нижньої частки правої легені. При пневмонії та плевриті може

виникати біль під час пальпації і навіть напруження м'язів у правій підребро­вій ділянці. Подібними є також зміни в аналізі крові: лейкоцитоз, зсув лейко­цитарної формули вліво. Для гострого холециститу не характерні кашель і за­дишка. Для захворювання легень більш характерна блідість шкіри або ціа­ноз, акроціаноз. Важливими для діагностики захворювань легень та плеври є дані аускультації та перкусії грудної клітки, коли виявляють локальні симпто­ми того чи іншого процесу. Визначальними в діагностиці є рентгенологічне дослідження органів грудної порожнини, ультразвукове дослідження, комп'ю­терна або магнітно-резонансна томографія.

2.Особливості оперативного втручання при гострому поширеному перитоніті