Причини виникнення захворювання. 1.Інфекційна теорія(підвищення вірулентності мікробів та зниж опору відростка до флори.)

1.Інфекційна теорія(підвищення вірулентності мікробів та зниж опору відростка до флори.)

2.Нервово-судинна теорія(розлад іннервації та кровопостачання)
3.Лімфогенна теорія(як глоткові мигдалики)

 

Патогенез достатньо не вивчений.

 

2.Пряма пахова грижа.Клініка,діагностика,диф діагностика,сучасні принципи оперативного лікування.

Прямою називається пахова грижа, Грижового мішок якої випинається в області медіальної пахової ямки передньої черевної стінки, розтягує задню стінку пахового каналу (поперечну фасцію) і виходить через його поверхневе кільце. Грижового мішок при цьому проходить поза насіннєвого канатика, який розташований назовні від мішка.

 

Клінічна картина. Головним чином діагноз ставиться на підставі об’єктивних симптомів. Суб’єктивні ознаки грижі зводяться в основному до больових відчуттів, особливо при фізичному навантаженні. Виникнення болю співпадає з моментом виходження внутрішніх органів у грижовий мішок. При ковзних і рецидивних грижах біль має постійний характер. Окрім болю грижа може супроводжуватись нудотою, блюванням, закрепами, здуттям живота, дизуричними проявами (при ковзній грижі, коли вмістом її є сечовий міхур).

 

Діагностика пахвинних гриж. При пахвинних грижах пальцем досліджують ступінь розширення зовнішнього пахвинного кільця, напрямок, довжину каналу, визначають наявність симптому кашльового поштовху. Якщо вмістом грижового мішка є петлі кишок, то наявне характерне бурчання, перистальтичні рухи, перкусійно визначається тимпаніт. Якщо вмістом є великий чепець – характерним є щільність при пальпації та тупий звук при перкусії.

Диференційний діагноз. Косу і пряму пахвинні грижі можна відрізнити при огляді за їх локалізацією, формою, відношенням до калитки.

Коса Виходить із черевної порожнини назовні від plica umbilicalis lateralis Повторює хід пахвинного каналу Буває природженою. Частіше трапляється у дитячому та молодому віці Сім’яний канатик розташовується медіально від грижового мішка Грижове випинання довгастої форми

Частіше опускається в калитку Кашльовий поштовх у початковий період утворення грижі – з боку глибокого отвору пахвинного каналу Пульсація a.epigastrica inferior визначається медіальніше від пальця, який введено в пахвинний канал

Пряма Медіально Проходить у прямому напрямку через пахвинний проміжок, вип’ячуючи попереду себе поперечну фасцію Природженою не буває. Частіше виникає у похилому віці Латерально Округлої або овальної форми, визначається у медіальній частині пахвинної зв’язки Рідко Кашльовий поштовх – прямо напроти зовнішнього отвору пахвинного каналу Латеральніше

 

Лікування. Основні етапи операції: 1. Доступ до пахвинного каналу, розсічення його передньої стінки, візуалізація клубово-пахвинного нерва. 2. Виділення грижового мішка і його оброблювання. 3. Пластика пахвинного каналу. Доступи до пахвинного каналу: передній і задній позаочеревинні, трансабдомінальний, комбінований. Виділення грижового мішка повинно бути повним. Варіанти його оброблення: 1) кисетний шов накладається на шийку з метою інвагінації грижового мішка (без розкриття і резекції); 2) інвагінація грижового мішка у черевну порожнину без попереднього ушивання; 3) розсічення і прошивання виділеного грижового мішка ззовні; 4) прошивання шийки грижового мішка кисетним швом ззовні; 5) прошивання шийки грижового мішка після попереднього скручування його; 6) прошивання шийки грижового мішка кисетним швом зсередини; 7) пересічення грижового мішка при великих і гігантських пахвинно-калиткових грижах.

 

Існує багато методик пластики пахвинних гриж. Частина має на меті закриття дефекту з допомогою пластики передньої стінки (за Girard та її модифікації за Спасокукоцьким, Кімбаровським), інші вимагать укріплення задньої стінки пахвинного каналу (за Bassini, Postempski). Ці методики мають хіба що історичне значення. Проте при виборі способу пластики власними тканинами методики укріплення задньої стінки використовуються надалі. Найпоширенішими є методи за Bassini, Shouldice, Lotheissen-McVay.

 

До сучасних методів хірургічного лікування гриж черевної стінки відносять лапароскопічні методи операційних втручань. Мета операції – перешкодити протрузії органів через грижові ворота, закривши їх. Проте, на відміну від класичних методів, доступ до грижових воріт, мішка, та вмісту здійснюють не ззовні, а з середини черевної порожнини – трансабдомінальна передочеревинна герніопластика (ТАРР), або позаочеревинного простору – тотальна екстраперитонеальна герніопластика (ТЕР). Лапароскопічна герніопластика показана при: - первинних вправимих та рецидивних пахвинних грижах малих та середніх розмірів; - білатеральних пахвинних грижах; - наявності поєднаної патології органів черевної порожнини. Протипоказаннями до виконання лапароскопічної герніопластики є: - невправимі пахвинні грижі; - пахвинні грижі великих розмірів; - защемлені пахвинні грижі; - наявність супутніх захворювань серцево-судинної та дихальної систем у стадії декомпенсації. Лапароскопічна герніопластика значно поліпшує клінічний перебіг післяопераційного періоду, сприяє ранньому відновленню фізичної активності пацієнтів, а також скороченню тривалості медичної та соціальної реабілітації хворих. Лапароскопічно на даний час застосовуються шість методик: Трансабдомінальна висока перев’язка грижового мішка, та шовне закриття внутрішнього пахвинного кільця (R.Ger, 1982) Трансперитонеальні шовні методи закриття грижових воріт (M.Gazayerli, 1992) Пломбування грижових воріт, або пломба в поєднанні з сіткою-латкою – „plug and path” (Schultz, 1990) Інтраабдомінальне закриття грижових воріт внутрішньоочеревинною сіткою – „onlay mesh” (L.Popp, 1990) Трансабдомінальна передочеревинна герніопластика „patch-техніка” (L.Popp, 1991) Тотальна екстраперитонеальна техніка (E.Phillips, 1993). Поширення отримали дві останні техніки. Це універсальні методи лікування усіх видів пахвинних та стегнових гриж

 

Білет№ 3

1.Гострий апендицит.Ускладнення гострого апендициту.Апендикулярний інфільтрат.Клініка,діагностика,лікувальна тактика.

 

Ускладнення

Проривний апендицит — проривання стінки червоподібного відростка. Характерні клінічні прояви деструктивних форм апендициту з виникненням різних ускладнень (найчастіше різноманітних форм перитоніту).

Перитоніт — запалення очеревини, клінічно проявляється симптомами подразнення очеревини (Щоткіна—Блюмберга, Вокресенського, напруження м'язів передньої черевної стінки), динамічною (паралітичною) непрохідністю кишок, починаючи з другої клінічної стадії, ознаками інтоксикаційного синдрому. Для місцевого обмеженого перитоніту (абсцесу черевної порожнини) характерні такі симптоми: локальний біль, симптоми подразнення очеревини, ознаки запального ураження органів, які оточують гнояк, гіпертермія гектичного типу, ознаки інтоксикаційного синдрому. Місцевий і поширений перитоніт є показанням до виконання невідкладного оперативного втручання.

Апендикулярний інфільтрат є варіантом перитоніту (злипливого) і представляє утворення конгломерату органів і тканин, прилеглих до червоподібного відростка з деструктивним запальним процесом. За перебігом виділяють дві стадії розвитку апендикулярного інфільтрату: що не абсцедує (регресує) і абсцедує (прогресує), з урахуванням чого і визначають хірургічну тактику. За наявності апендикулярного інфільтрату, що не абсцедує, проводять консервативну терапію з подальшим виконанням планового оперативного втручан­ня (апендектомії) через 1,5—2 міс, після регресу апендикулярного інфільтра­ту (з приводу хронічного залишкового апендициту). За наявності апендикулярного інфільтрату, що абсцедує, виконують невідкладне оперативне втручання — позаочеревинне розкриття і дренування апендикулярного абсцесу.

 

Діагностика

Діагноз гострого апендициту встановлюють на підставі:

—даних анамнезу (початок захворювання, зміни клінічних ознак, наяв­
ність, характер та наслідки минулих нападів болю та ін.);

—даних об'єктивного (клінічного) обстеження;

—результатів диференціальної діагностики.

Під час встановлення діагнозу гострого апендициту враховують: дані лабораторних досліджень крові та сечі;

—результати додаткових променевих інструментальних досліджень (оглядового рентгеноскопічного дослідження органів черевної порожнини, ультразвукового дослідження, комп'ютерної томографії).

Клініка:-гострий біль

-Блювання
-температура тіла 38 рідко 39-40

 

Симптоми:

Щоткіна-Блюмберга

Ровзінга

Сітковського

Бартомье-міхельсона

Роздольского

Воскресенського

Кримова

Образцова

 

Лікування

Методом лікування гострого апендициту є виконання невідкладної апендектомії, тобто, діагноз гострого апендициту є показанням до здійснення невідкладного оперативного втручання.

Що раніше виконано оперативне втручання, то воно ефективніше. Оперативне втручання слід здійснити протягом 2 год після встановлення діагнозу гострого апендициту (про що необхідно зробити запис в історії хвороби із зазначенням часу його встановлення). Відкласти оперативне втручання після встановлення діагнозу гострого апендициту можна лише за об'єктивних причин (термінальний стан хворого, необхідність проведення передопераційної підготовки та ін.), що обов'язково треба зазначити в історії хвороби.

Винятком є гострий деструктивний апендицит, ускладнений щільним апендикулярним інфільтратом (який містить червоподібний відросток і не розділяється під час обережної "інструментальної пальпації" під час лапаро-скопії) без ознак абсцедування. За такої ситуації показане проведення консервативної (антибактеріальної, протизапальної, дезінтоксикаційної) терапії до регресу інфільтрату з подальшим виконанням апендектомії через 1,5—2 міс (оперативне втручання здійснюватимуть уже з приводу хронічного залишкового апендициту). Якщо під час проведення консервативної терапії виникають ознаки абсцедування апендикулярного інфільтрату, показане проведення оперативного лікування — розкриття та дренування гнояка з позаочеревин-ним доступом (за Пироговим); при цьому апендектомію виконувати не треба,оскільки червоподібний відросток вже зруйнований.

Лікувальну тактику, якщо є сумніви щодо діагнозу гострого апендициту, останніми роками переглянуто. Якщо раніше вважали, що всі сумнівні клінічні випадки щодо встановлення діагнозу вирішуються на користь гострого апендициту, нині всі сумніви щодо діагнозу гострого апендициту вирішуються на користь активного спостереження, консультації досвідчених фахівців, всебічного лабораторного та інструментального обстеження, включаючи лапароскопію.

ЕТАПИ ВИКОНАННЯ АПЕНДЕКТОМІЇ

. Розсікання шкіри і підшкірної клітковини