Злокачественные опухоли гортани

Недоброкачественные опухоли гортани всегда представля­ют угрозу не только функции органа, но и жизни больного.

Рак гортани

Среди злокачественных опухолей верхних дыхательных путей рак гортани встречается наиболее часто (по отношению к другим локализациям всего организма — более 4 %). У муж­чин рак гортани возникает во много раз чаще, чем у женщин (примерно 12,5:1). Чаще эта опухоль бывает в возрасте 50—60 лет, однако возможна также в детском и старческом возрасте.

К этиологическим факторам рака гортани отно­сятся многие вещества, загрязняющие атмосферу: дым, сажа, различная производственная пыль (анилиновые краски, хромо­вые и радиоактивные вещества). Общепризнано канцерогенное действие смолистых веществ и окиси углерода табачного дыма. Предрасполагающими факторами являются также избыточное раздражение химическими веществами, длительное профессио­нальное речевое напряжение, злоупотребление курением и др.

Раковый процесс в гортани возникает, как правило, пер­вично; лишь в редких случаях он может быть вторичным, рас­пространяясь со стороны полости рта, глотки или щитовидной железы и других органов. Обычно нормальная ткань не пере­рождается в раковую опухоль, этому предшествуют так назы­ваемые предраковые заболевания, к которым относятся па-пилломатоз, пахидермия, лейкокератоз, лейкоплакия и др.

По месту роста опухоли различают ее вестибулярную лока­лизацию при расположении в преддверии гортани, рак среднего отдела при поражении голосовых складок и рак подголосового (подскладочного) отдела гортани.

Распространение раковой опухоли в гортани и за ее преде­лы во многом связано с распределением рыхлой клетчатки и жировых прослоек, а также с обилием лимфатических путей гортани. Особенно уязвимы для распространения ракового процесса преддверие гортани и преднадгортанниковое про­странство — область, наиболее богатая рыхлой клетчаткой и жировой тканью. Несколько меньше этой ткани в нижнем от­деле гортани и наименьшее количество ее в области голосовых складок. Та же закономерность имеется и в развитии лимфа­тической системы гортани. Лимфатическая сеть преддверия гортани наиболее развита, она широко связана многочислен­ными сосудами с верхней и средней зонами глубокого яремно­го лимфатического пути, имеет связи и с нижней третью его, и с надключичными узлами. Нижний отдел гортани менее богат лимфатической сетью, которая связана с предгортанными, предтрахеальными и надключичными лимфатическими узла­ми, из которых осуществляется отток в глубокую яремную лимфатическую сеть. Область голосовых складок имеет всего 1 или 2 лимфатических капиллярных сосуда.

В соответствии с этими особенностями архитектоники гортани и ее лимфатических путей наиболее раннее и обширное метастазирование наблюдается при раковой опухоли пред­дверия гортани. Оно выражено значительно меньше при раке нижнего отдела гортани, а при раке голосовых складок мета­стазирование наступает обычно поздно и лишь при обширном процессе.

Характер ракового процесса чаще экзофитный; при этом опухоль растет с поверхности слизистой оболочки гортани в ее просвет, постепенно уменьшая ширину дыхательной трубки. Стеноз гортани быстрее всего наступает при экзофитном раке голосовых складок. Экзофитно растущая раковая опухоль, как правило, плотная, имеет бугристую поверхность, в поздних стадиях наступает изъязвление, которое обычно покрывается беловатым фибринозным налетом. Цвет такой опухоли чаще бледно-розовый, но может быть серым или красным.

Эндофитный раковый процесс чаще развивается в подго-лосовом отделе гортани; при этом опухоль растет в глубь тка­ней, инфильтрирует их. В ранней стадии эндофитного рака в просвете гортани отмечается лишь округлое гладкое выпячи­вание, чаще покрытое слизистой оболочкой нормального вида. В ряде случаев возникает инъецированность сосудами слизистой оболочки, покрывающей такую припухлость, что свидетельствует о возможном росте здесь эндофитного рака. Встречаются также и смешанные формы рака гортани — экзо-эндофитные. Клиническое течение и возможности лечения экзофитного рака более благоприятные, чем эндофитного.

Как правило, рак гортани по гистологическому строению представляет собой плоскоклеточную опухоль, которая чаще бывает ороговевающей и в меньшем числе случаев неорогове-вающей. Источником опухоли является плоскоклеточный эпителий, который в гортани находится на голосовых склад­ках и в виде островков среди цилиндрического эпителия, по­крывающего стенки гортани. При различных заболеваниях гортани возникает метаплазия цилиндрического мерцательно­го эпителия в плоский; эти участки могут явиться источником ракового процесса. Из эпителия желез слизистой оболочки гортани также может возникнуть раковая опухоль — аденокар-цинома.

Рост и метастазирование опухоли находятся в прямой за­висимости от ее дифференциации. Более дифференцирован­ная опухоль растет медленнее, метастазирует реже и в более позднем периоде. Плоскоклеточный неороговевающий мало-дифференцированный рак распространяется быстро, мета­стазирует рано, в то время как плоско клеточный ороговеваю-щий дифференцированный рак растет медленно, а метаста­зирует в позднем периоде. Инвазия эпителиальных клеток местами заканчивается их концентрическим расположением и ороговением; такие образования гистологи называют «жем­чужинами».

В отличие от других локализаций рак гортани метастазиру-ет в отдаленные органы и ткани редко и, как правило, лишь в поздних стадиях, в частности в область лимфатических узлов трахеи и корня легкого, очень редко в печень, позвоночник, почки, желудок. Клинические данные показывают, что мета­стазирование зависит не только от дифференциации злокаче­ственной опухоли, экзофитного или эндофитного роста и ло­кализации, но и от возраста больного, вторичной инфекции, различных вмешательств (биопсия, манипуляции в гортани и т.д.). В молодом возрасте рост и метастазирование опухоли идут намного быстрее, чем в пожилом. Вторичная инфекция и воспаление обусловливают приток крови, гиперемию, ин­фильтрацию, что ускоряет рост опухоли. Биопсия, кроме рас­сеивания раковых клеток, также способствует местной актива­ции роста опухоли в связи с процессом заживления раны.

Метастазирование рака гортани происходит по лимфати­ческим путям, ретроградный перенос раковых клеток в регио­нарные лимфатические узлы осуществляется током лимфы. Ретроградное метастазирования в органы, от которых лимфа­тические узлы принимают лимфу, возможно лишь в поздних стадиях при раковом перерождении регионарных лимфатичес­ких узлов и полной блокаде их. Ток лимфы от раковой ткани преграждается лимфатическим узлом, блокированным рако­вым процессом; вследствие этого лимфа с раковыми клетка­ми, преодолевая клапанные барьеры, распространяется в об­ратном направлении и попадает по широким анастомозам в здоровые органы и ткани. Нужно иметь в виду, что в боль­шинстве случаев вначале поражаются лимфатические узлы верхней группы глубокой яремной лимфатической системы. Метастазирование связано также с размерами опухоли и вовлечением регионарных лимфатических узлов: при I—II стадиях метастазы возникают у 10—15 % больных, при III ста­дии — у 30 %, при IV — у 50 %.

Классификация. Наряду с перечисленными прин­ципами характеристики рака гортани, такими как локализация по отделам гортани, экзо- и эндофитность роста, распростра­нение, гистологическое строение, существует клиническая международная классификация по стадиям в системе TNM, где Т (тумор) — величина, степень распространения первич­ного процесса, N (нодуль-узел) — степень поражения метаста­зами регионарных лимфатических узлов, М (метастазы) — от­даленные метастазы.

Каждый орган (гортань, глотка, нос и др.) разделен на ана­томические части для того, чтобы оценивать рост (величину) первичной опухоли по распространенности ее в пределах этихчастей. В частности, гортань имеет такие анатомические части применительно к системе TNM: а — гортанная поверхность лепестка надгортанника, б — петиолюс, в — гортанная по­верхность черпаловидного хряща, г — гортанная поверхность черпалонадгортанной складки, д — вестибулярная складка, е — голосовая складка, ж — межчерпаловидное пространство, з — подголосовая полость и др. Первичная опухоль характери­зуется следующим образом: TI — опухоль ограничена одной анатомической частью гортани, но не поражает границы этой части; Т2 — опухоль полностью занимает одну анатомическую часть и доходит до ее границы; ТЗ — опухоль распространяет­ся за пределы одной анатомической части; Т4 — опухоль рас­пространяется (прорастает) за пределы гортани.

Поражение раком регионарных лимфатических узлов имеет следующую клиническую оценку: N — узлы не увеличе­ны и не прощупываются; N1 — имеются увеличенные одно­сторонние смещаемые узлы; N2 — пальпируются увеличенные односторонние фиксированные или двусторонние смещаемые узлы; N3 — имеются двусторонние увеличенные фиксирован­ные лимфатические узлы или односторонние крупные пакеты узлов, прорастающих в окружающую ткань.

На основании критериев рак гортани (и вообще верхних дыхательных путей) распределяется по стадиям, например: стадия I — T1N0M0; стадия II — T1N1M0 или T2N0M0; стадия III — T1N2M0, или T2N1—МО, или ТЗ—N0—МО; стадия IV-T1-N2-M1.

Клиническая картина. В подавляющем боль­шинстве случаев наиболее раннее проявление рака гортани — охриплость, которая обусловлена вовлечением в процесс голо­совых складок. Самая минимальная опухоль на голосовых складках вызывает непроходящую охриплость, что заставляет больного обращаться к врачу. Однако при локализации опухо­ли вне голосовых складок охриплость может долго не возни­кать, вплоть до II и даже III стадии заболевания. Нередко в таких случаях охриплость появляется быстро из-за присоеди­нившегося воспаления тканей, окружающих опухоль, включая голосовые складки. Вместе с тем чаще всего при любом распо­ложении раковой опухоли в III стадии заболевание сопровож­дается нарушением голосовой функции.

Ранними симптомами могут быть кашель, першение, за­пах изо рта, неприятные ощущения при глотании, кровь в мокроте. Ранним и патогномичным комплексом симптомов при раке гортани являются нарастающие элементы дисфо-нии — усталость голоса, изменение тембра, падение силы звучности и чистоты, дополнительные усилия при разговоре и позже — афония; наступившие изменения постоянны, они нарастают. Таким же образом необходимо прослеживать син­дромы дисфагии и диспноэ. В более позднем периоде при локализации опухоли в области верхнего кольца гортани по­являются и постепенно увеличиваются симптомы нарушения глотания — ощущения комка в горле, слюнотечение, затруд­нение при проглатывании пищи и глотании. Боль при глота­нии обычно возникает или усиливается в связи с присоеди­нением воспалительного процесса; иногда больной жалуется на стреляющую боль в ушах. При изъязвлении опухоли появ­ляются кровянистая примесь в слюне и гнилостный запах изо рта.

Нарушение дыхания чаще связано с разрастанием опухоли в область голосовых складок, однако большие опухоли вести­булярного отдела гортани в области вестибулярных складок, черпаловидных хрящей, надгортанника и т.д. также могут обу­словить стеноз гортани. Нередко опухоль нарушает двигатель­ную иннервацию, что вызывает паралич соответствующей по­ловины гортани, а при наличии опухоли в ее просвете он ведет к стенозу гортани. В поздних стадиях заболевания (III и IV) у многих больных появляется апатия, ухудшается аппетит, они худеют.

Основным ларингоскопическим признаком рака является наличие на стенках гортани опухоли (часто говорят — «плюс ткань»). Величина и местоположение опухоли могут быть раз­личны. Характерна бугристая поверхность, однако при эндо-фитном росте слизистая оболочка может быть гладкой и неиз­мененной, лишь инъецированность ее сосудами иногда указывает на злокачественный процесс. В более позднем периоде на по­верхности опухоли могут быть видны блюдцеобразные углуб­ления, иногда покрытые белесоватым налетом — это распад опухоли в виде изъязвлений. При фонации могут определяться ограничение движений или полная неподвижность поражен­ной половины гортани (в III—IV стадиях) или ограничение подвижности голосовой складки.

Наружные изменения гортани зависят от распространен­ности ракового процесса. Болевые ощущения при пальпации возникают в связи с перихондритом хрящей гортани. Может исчезнуть определяемый в норме хруст хрящей гортани при смещении ее в стороны. Увеличение и подвижность регионар­ных лимфатических узлов (шейные, подбородочные, надклю­чичные) выявляются пальпаторно. Нужно учитывать, что ост­рый или хронический воспалительный процесс в вышераспо­ложенных органах и тканях — полости носа, зубах, околоно-совых пазухах, глотке и гортани — также может быть причи­ной увеличения регионарных лимфатических узлов.

Диагностика. Все усилия врача, направленные на ран­нее выявление злокачественных опухолей, есть по существу борьба за жизнь больных, поскольку начальные формы рака хо­рошо излечиваются.

Раннее выявление рака гортани основывается на тщатель­ном собирании анамнеза и правильной оценке синдрома ма­лых признаков. Ранние симптомы опухоли — охриплость, из­менение голоса, те или иные неприятные ощущения в горле, кашель и все другие — характерны для рака гортани (в ком­плексном сочетании, как отмечено выше). Следует иметь в виду, что они же, но в меньшем сочетании, чаще бывают при других заболеваниях верхних дыхательных путей, поэтому в каждом случае после обследования необходимо определенно установить причину той или иной жалобы больного и связь ее с объективными данными. Если при этом обнаруживается не­соответствие, следует заподозрить новообразование в гортани.

Оценка ларингоскопической картины является одним из ос­новных звеньев в раннем распознавании опухоли, поэтому осмотр необходимо производить тщательно. У многих больных непря­мая ларингоскопия затруднена из-за повышенного рефлекса или анатомических особенностей чаще всего надгортанника — его лепесток отклонен кзади или свернут в трубку. В любом случае затрудненной ларингоскопии производят поверхност­ную анестезию слизистой оболочки корня языка, задней стен­ки глотки и верхнего кольца гортани. Если надгортанник за­крывает поле зрения, то гортанным зондом с накрученной на него ваткой или специальной гортанной ложкой надгортанник оттягивают кпереди, прижимают к корню языка и в этот мо­мент производят ларингоскопию.

В ряде случаев возникает необходимость осмотреть гортань посредством прямой ларингоскопии, особенно при локализа­ции опухоли в подголосовом отделе; лучше это делать с помо­щью бронхоэзофагоскопа или гибкой оптики. Распростране­ние опухоли в глубь ткани можно распознать, применив томо­графическое исследование. Контрастная рентгенография и то­мография позволяют определить контуры опухоли гортани. Объективным и надежным методом диагностики рака гортани является компьютерная томография. В начальном периоде за­болевания в диагностике может помочь стробоскопическое исследование, осмотр гортани под операционным микроско­пом. С целью диагностики применяют также радиоактивный метод исследования и контрастирование глубокой яремной цепи лимфатических узлов.

При выявлении опухоли или участка с подозрением на ра­ковый процесс под местной анестезией производят биопсию. Этот метод является обязательным в диагностике рака. Нужно стремиться взять крупный кусочек опухоли на границе со здоровой тканью. Иногда ограниченный воспалительный процесс с припухлостью тканей мешает выбору участка для биопсии. В таком случае гистологическая картина будет ука­зывать на воспалительный процесс. При несоответствии кли­нической картины и данных гистологического исследования биопсию повторяют. Если повторная биопсия не разрешила несоответствия клинических и гистологических данных, про­изводят ларинготомию (ларингофиссуру), иссекают всю опухоль или основную часть ее и срочно исследуют (цитодиагностика). В зависимости от результатов гистологического исследования вырабатывают дальнейшую лечебную тактику.

Дифференциальная диагностика. Папил-ломатоз гортани отличается по ларингоскопической картине от рака тем, что разрастается по поверхности без изъязвления и инфильтрации подлежащей ткани и имеет вид сосочковой опухоли, напоминая цветную капусту. Раку более свойственна бугристая поверхность. Больные с папилломатозом гортани должны постоянно находиться под диспансерным наблюде­нием.

Гиперпластический ларингит, как правило, поражает обе половины гортани симметрично, а рак локализуется обычно в одном участке. При подозрении на озлокачествление гипер-плазированной ткани показана биопсия.

Пахидермия представляет собой разрастание и ороговение плоского эпителия обычно в межчерпаловидном пространстве и является по существу ограниченным гиперпластическим ла­рингитом. Поверхность пахидермии, как правило, плоская; при проявлении здесь значительных утолщений или бугрис­тости возникает подозрение на озлокачествление, поэтому не­обходима биопсия. Такой больной нуждается в диспансерном наблюдении.

По ларингоскопической картине трудно дифференциро­вать рак от туберкулеза и сифилиса гортани. Правильной диа­гностике помогут тщательно собранный анамнез и соответст­вующие лабораторные исследования. Склерома гортани отли­чается от рака тем, что, как правило, при ней Рубцовыми из­менениями поражена значительная часть дыхательного пути, в частности нос и глотка; изолированный склеромный процесс в гортани редок, он чаще локализуется над голосовыми склад­ками, симметричен и никогда не изъязвляется.

Лечение. Основными методами лечения рака гортани являются хирургический, лучевой и химиотерапевтический. Хи­рургический и лучевой методы могут излечивать заболевание и применяться самостоятельно, химиотерапия — лишь в каче­стве вспомогательного. Выбор метода зависит в основном от стадии заболевания, гистологического строения раковой опу­холи и в определенной мере от ее локализации. В I стадии многие предпочитают лучевой метод, в то же время эндола-рингеальное удаление, а затем лучевое воздействие кажутся более надежными; во II — может быть применен хирургичес­кий или лучевой, но более рационально сочетание этих мето­дов: удаляют опухоль хирургическим путем в пределах здоро­вой ткани и применяют лучевое воздействие (радиотерапия) на пути лимфооттока. В III стадии заболевания предпочтите­лен комбинированный метод: сначала целесообразно провести хирургическое лечение, а затем лучевое.

Применение комбинированного метода в III стадии забо­левания обосновывается тем, что при лучевом воздействии по­ражаются отдельные раковые клетки и их небольшие скопле­ния, в то время как крупные раковые образования обычно не подвергаются резорбции под влиянием актинотерапии. Следу­ет иметь в виду, что после удаления ракового конгломерата в пределах здоровой ткани в регионарных лимфатических сосу­дах и лимфатических узлах могут быть раковые клетки, на ко­торые и необходимо направить лучевое воздействие.

Следует различать 3 основных вида операций при раке гор­тани: 1 — полное удаление (ларингэктомия); 2 — резекции (орган сохраняется, удаляется его часть); 3 — реконструктив­ные вмешательства (при объемной резекции производится пластика гортани).

Рекомендуем начинать с удаления опухоли, максимально сохраняя орган, т.е. применять органосохраняющую хирур­гию, а затем по показаниям — актинотерапию. Тактика хирур­гического лечения рака гортани вырабатывается в зависимос­ти от стадии заболевания, локализации опухоли, ее гистологи­ческого строения, общего состояния больного. Основным по­ложением является абластичность удаления опухоли, этот принцип сохраняется при любых видах радикального хирурги­ческого лечения.

Во II и III стадиях заболевания, ориентируясь по ларин­госкопической картине, оценивают возможность абластично-го удаления не всей гортани, а части ее (резекция), чтобы со­хранить дыхательную и голосовую функции органа. Локали­зация опухоли в одной половине гортани часто позволяет произвести половинную резекцию — гемиларингэктомию. Если при этом имеется небольшой переход опухоли через пе­реднюю комиссуру, эта часть может быть удалена одним бло­ком с пораженной половиной гортани. Оставшаяся часть со­ставит примерно две трети одной половины гортани. Эта операция называется переднебоковой (или диагональной) резек­цией гортани. Третий вид щадящей частичной операции — горизонтальная резекция гортани — производится при лока­лизации опухоли в преддверии, когда голосовые складки могут быть оставлены, а пораженная часть органа резециро­вана.

При увеличении регионарных лимфатических узлов произ­водят резекцию гортани одним блоком с шейной клетчаткой, глубокими яремными узлами соответствующей половины шеи или выполняют операцию типа Крайля, когда вместе с узлами иклетчаткой удаляют и яремную вену. После заживления раны проводят лучевую терапию.

Хирургическая тактика меняется, если не представляется возможным абластично произвести резекцию гортани. В этих случаях показана ларингэктомия, обычно вместе с подъязыч­ной костью. Первым этапом лучше произвести абластичное формирование постоянной трахеостомы — полное рассечение трахеи на уровне 1—2 колец и вшивание ее в кожу, а затем вы­делить гортань кверху и отсечь ее в пределах здоровых тканей. После введения носопищеводного зонда рану послойно заши­вают кетгутом и шелком. Вопрос о лечении явного или воз­можного регионарного метастазирования решается так же, как и в предыдущем случае. Операции на гортани производят, как правило, под интубационным наркозом. В послеоперацион­ном периоде назначают активную антибактериальную тера­пию, местное и общее лечение.

При резекциях, а в ряде случаев и при экстирпации горта­ни производят те или иные пластические операции для вос­становления естественного дыхания через верхние дыхатель­ные пути. В частности, восстановление боковой стенки горта­ни (по Пальчуну) предусматривает выкраивание кожного лос­кута на боковой поверхности шеи, отступя на 2—3 см лате-ральнее от края срединного разреза. Форма лоскута прямо­угольная, по размеру дефекта гортани. После выкраивания кожный лоскут не отсепаровывают от подлежащей ткани, а вместе с ней проводят в просвет гортани по специально проде­ланному через ткани шеи проходу к боковому краю задней стенки гортани. Затем лоскут перемещают таким образом, чтобы он полностью выполнял дефект боковой стенки горта­ни; края его подшивают кетгутом по всему периметру дефекта. Тканевая питающая ножка кожного лоскута выполняет не только трофическую, но и конструктивную функцию, так как удерживает лоскут в крайнем боковом положении, что обеспе­чивает сохранение просвета гортани. В тех случаях, когда при­ходится удалять надгортанник, В.Т.Пальчун предложил его оригинальную реконструкцию, суть которой состоит в том, что на передней поверхности шеи в соответствующем для над­гортанника месте (ниже корня языка) выкраивают на коже контур его формы лепестком вниз размером 4x2 см. По этому контуру, не трогая основания, делают сквозной до полости рта разрез. При этом образуется свободный лепесток нового над­гортанника, состоящий из кожи, подкожной клетчатки, мы­шечной ткани и слизистой оболочки. Кожу у основания ново­го надгортанника разрезают, а сам он перемещается в глотку. Крепкими швами края образовавшегося отверстия соединяют, на кожу накладывают шелковые швы.

Следует отметить, что существует метод предоперационной лучевой терапии, который в ряде случаев позволяет в той или иной мере уменьшить опухоль. Однако при этом нужно иметь в виду, что послелучевые реакции облученных тканей могут значительно осложнить послеоперационный период, особенно после частичного удаления органа.

После полного удаления гортани больной дышит через трахеостому, поэтому его обучают говорить с помощью глотки (или пищевода) в фонопедическом кабинете.

Прогноз жизненный и функциональный при ранней диагностике (I и II стадии) благоприятный (выживаемость более 5 лет) у подавляющего большинства больных, в III ста­дии он благополучен более чем у половины больных; в IV ста­дии у многих больных возможно продление жизни.

Саркома гортани

Саркома гортани встречается редко, чаще у мужчин в сред­нем возрасте, однако бывает и у детей. Опухоль обычно исхо­дит из соединительной ткани подслизистого слоя или из над­хрящницы и отличается значительно большей злокачествен­ностью, чем рак, по быстроте инфильтрирующего роста и об­ширности метастазирования. Различают гистологические ва­рианты саркомы: веретенообразно-клеточную, полиморфно-клеточную, круглоклеточную, альвеолярную, лимфосаркому, фибросаркому и миосаркому. Более злокачественны лимфо-саркома и альвеолярная саркома. Чаще саркома локализуется на голосовых складках, величина ее может быть различной. Поверхность опухоли относительно ровная, цвет зависит от насыщенности сосудами. Метастазирование в регионарные лимфатические узлы происходит в раннем периоде, отдален­ные метастазы встречаются редко.

Диагностику осуществляют по тем же принципам, что и при раке гортани, но саркома не классифицируется по стадиям. Лече­ние возможно лучевое и хирургическое, как дополнительный метод применяется и химиотерапия. В отдаленном после лече­ния периоде саркома в большинстве случаев рецидивирует.

2. Травмы уха, инородние тела слухового прохода.

Травмы уха

Повреждения уха возникают при воздействии самых разно­образных факторов как в мирное время (бытовые, производст­венные, транспортные, спортивные травмы и др.), так и особенно часто во время войны. При травме могут быть повреждены различные участки уха. Однако чаще наблюдаются комбиниро­ванные травмы, когда повреждаются и соседние с ухом органы. Среди повреждающих факторов наиболее частыми являются ме­ханические, химические и термические. Более редко встречают­ся повреждения лучистой энергией — так называемая актино-травма. Особое место среди повреждающих факторов занимают чрезмерное акустическое воздействие; вибрации и перепады ат­мосферного давления. При подобных видах травм нередко воз­никают как нарушения в среднем ухе, так и дегенеративные из­менения в рецепторном аппарате внутреннего уха.

Повреждения могут быть поверхностными, когда травми­руются только мягкие ткани уха без нарушения костей (на­ружное ухо, кожа наружного слухового прохода и барабанная перепонка), и глубокими, которые сопровождаются трещина­ми, переломами пирамиды височной кости и т.д. Последние могут быть диагностированы при помощи рентгенологическо­го исследования (особенно эффективна компьютерная томо­графия височной кости) и на основании ряда клинических симптомов.

Механические повреждения уха. Повреждения ушной рако­вины. Ушная раковина часто подвергается различным повреж­дениям. Поверхностные повреждения ушной раковины могут возникнуть в результате ушиба, удара, укуса и т.д. В ряде слу­чаев бывает частичный или полный отрыв раковины.

Инфицирование раны в области ушной раковины в мо­мент травмы и задержка в оказании помощи могут повлечь за собой возникновение перихондрита (воспаление надхрящни­цы) или хондрита с последующим расплавлением хряща и де­формацией ушной раковины.

Лечение. При поверхностно расположенной ране без вовлечения в процесс надхрящницы производят экономную хирургическую обработку, смазывают кожные края 5 % на­стойкой йода, инсуффлируют порошкообразный пенициллин или стрептоцид. Накладывать швы необходимо в более ранние сроки и не более чем через 2 сут после травмы. Оторванные (частично или полностью) кусочки ушной раковины после об­работки пришивают на место частыми швами. Предпочтите­лен косметический шов. Накладывают асептическую повязку. Оказание помощи заканчивается введением по схеме проти­востолбнячной сыворотки. В дальнейшем ежедневно произво­дят перевязку раны. Назначают физиотерапию (УФ-облуче-ние, токи УВЧ и т.д.) и антибиотики (аугментин парентераль­но, рулид и др.).

При нагноении раны швы удаляют и при необходимости (развитие перихондрита) делают дополнительные разрезы кожи для эвакуации гноя. Рана в этом случае заживает вторичным на­тяжением. Глубокорасположенные раны, включая частичный или полный отрыв ушной раковины, обрабатывают по правилам первичной хирургической обработки, т.е. удаляют инородные тела, иссекают размозженные ткани, однако относятся эко­номно к краям раны. Глубоко проникающие раны (колотые, резаные, рубленые) могут сопровождаться травмой костей че­репа, барабанной перепонки и т.д., поэтому наряду с рентге­нологическим контролем производят отоскопию, исследова­ние слуха (шепотная и разговорная речь), проверяют наличие спонтанного нистагма, неврологических симптомов (возмож­но, сотрясение головного мозга).

Отогематома возникает в результате ушиба ушной ракови­ны или длительного давления на нее, при этом возможно кро­воизлияние между хрящом и надкостницей. Такое состояние носит название отогематомы; обычно она находится на перед­ней поверхности верхней половины ушной раковины. При ос­мотре определяется округлой формы флюктуирующая припух­лость красного цвета с синюшным оттенком. Пальпация ото­гематомы, как правило, безболезненна; если же в момент удара травмируются надхрящница и хрящ, болезненность будет обязательным симптомом. Содержимым отогематомы являются кровь и лимфа. В некоторых случаях отогематома нагнаивается вследствие проникновения инфекции под над­хрящницу.

Лечение. Небольшие отогематомы нередко рассасыва­ются самопроизвольно либо после наложения на раковину да­вящей повязки. При больших гематомах стерильно производят пункцию с отсасыванием содержимого. В течение нескольких дней накладывают давящую повязку. При нагноении без про­медления делают широкий разреЬ с целью удаления продуктов воспаления, рану промывают раствором пенициллина в ново­каине, вводят мягкий дренаж (перчаточная резина) и наклады­вают повязку; в последующем необходимы частые перевязки.

Повреждения наружного слухового прохода могут локализо­ваться в хрящевом и костном отделах; они могут быть непо­средственными или косвенными. Реже поражаются обе части слухового прохода.

Непосредственные изолированные повреждения костных стенок слухового прохода редки. Они обычно сочетаются с по­вреждением скулового и сосцевидного отростков, сустава нижней челюсти, а часто и поражением барабанной полости, в частности, при переломах основания черепа. Не исключено повреждение костной части слухового прохода и внутреннего уха одновременно.

Косвенные (непрямые) повреждения костных стенок на­ружного слухового прохода встречаются сравнительно часто; они возникают при падении на нижнюю челюсть и ударах в подбородок. В этих случаях отмечаются переломы нижнепередней стенки слухового прохода, сопровождающиеся крово­течением из уха, болью при жевании, открывании рта.

Диагностика основывается на данных анамнеза, внешнего осмотра, отоскопии, зондирования и рентгеногра­фии височных костей и сустава нижней челюсти. В диагности­ке важное значение имеют методы исследования слуховой и вестибулярной функций.

Лечение. Первая помощь сводится к первичной обра­ботке раны, включая остановку кровотечения и промывание раны дезинфицирующим раствором, введению по схеме про­тивостолбнячной сыворотки. Для предупреждения возможно­го развития сужений или даже атрезий в результате рубцева­ния, а также с целью ликвидации воспаления с первого дня необходима тампонада слухового прохода турундами, пропи­танными стерильным вазелиновым маслом, стрептоцидовой или синтомициновой эмульсией и т.д. При каждой перевязке в слуховой проход вводят 10 капель суспензии гидрокортизо­на. В дальнейшем при необходимости и по стихании воспали­тельных явлений в наружный слуховой проход вводят трубча­тый дилататор из резины или пластмассы. Такое лечение про­водится на фоне общего применения антибиотиков. Назнача­ют также физиотерапию в виде кварца через тубус в слуховой проход, токи УВЧ, микроволны.

При переломах передненижней стенки наружного слухово­го прохода назначают только жидкую пищу, а для предупреж­дения возможного смещения фрагментированной костной стенки нижнюю челюсть фиксируют повязкой. Лечение боль­ных с травмами наружного слухового прохода проводят в ото-риноларингологическом стационаре.

Повреждения барабанной перепонки. Различают прямые и косвенные повреждения барабанной перепонки. Прямые по­вреждения могут возникать при использовании для очистки уха различных предметов (спички, шпильки и др.), которые приводят к разрыву барабанной перепонки при случайных толчках. Возможны повреждения барабанной перепонки мел­кими ветками при ходьбе или беге по кустарнику, а также в случаях неумелой попытки удалить инородное тело из слухо­вого прохода. Разрывы барабанной перепонки возникают при продольных переломах пирамиды височной кости, когда линия перелома проходит через барабанное кольцо.

Повреждения барабанной перепонки могут наблюдаться при внезапном сгущении или разрежении воздуха в наружном слуховом проходе, например при падении на ухо, ударе по нему, прыжках с высоты в воду. Эти повреждения встречаются при нарушении правил компрессии и декомпрессии у водола­зов и кессонщиков, при аэротравме, а также в результате дей­ствия воздушной волны при взрывах на близком расстоянии. В этих случаях разрыв барабанной перепонки при отсутствии должного лечения часто ведет к развитию хронического гной­ного среднего отита.

Повреждения барабанной перепонки могут ограничиваться травмой сосудов с точечными кровоизлияниями в ее толщу, но часто приводят к разрывам перепонки различной формы; реже встречается полное ее разрушение (при воздействии паром, горячей жидкостью или химическим веществом). По­вреждения барабанной перепонки сопровождаются появлени­ем внезапной резкой боли, шума в ухе и тугоухости. Через перфорацию при отоскопии можно иногда видеть медиальную стенку барабанной полости.

Лечение. Больной и врач должны соблюдать макси­мальную осторожность, чтобы не внести инфекцию в среднее ухо, поэтому следует избегать всяких манипуляций (удаления сгустков крови, высушивания) в ухе. Категорически противо­показано промывание уха. Первая помощь должна ограничи­ваться введением в наружный слуховой проход сухой стериль­ной турунды или ватного шарика с борным спиртом. С перво­го дня после травмы лекарственные вещества в ухо не вводят. По прошествии 5—6 дней слуховой проход осторожно очища­ют. В тех случаях, когда барабанная перепонка перфорирова­на, края зияющего отверстия очень осторожно смазывают 20 % раствором ляписа, чтобы вызвать грануляцию, и накрывают резиновой (из перчатки) или белковой (из яйца) пленкой. При неуспехе через месяц делают мирингопластику. В первые дни после травмы при зияющих перфорациях с успехом применя­ют синтетические пленки, покрытые аллофибробластами че­ловека; закрытие перфорации наступает практически у всех больных (А.А.Поматилов). Активное общее и местное проти­вовоспалительное лечение такое же, как и при остром среднем отите, показано при появлении гнойных выделений из уха.

Травматический средний отит и мастоидит. Острое воспале­ние различных отделов среднего уха, обусловленное травмой — ударом, огнестрельным ранением, взрывной волной, наряду с обычной картиной воспаления имеют особенности течения, которые необходимо учитывать в диагностике и лечении.

При названных травмах в первую очередь необходимо рас­познать и оценить повреждения черепа, головного мозга, по­звоночника и в зависимости от этого определить дальнейшую диагностическую и лечебную тактику вместе с невропатологом и нейрохирургом. Наличие симптомов перелома основания чере­па или позвоночника указывает на необходимость немедленной фиксации головы и тела больного. Травма уха сопровождается разрывом барабанной перепонки, что может повести к вто­ричному инфицированию барабанной полости и развитию острого среднего отита. При целой барабанной перепонке после травмы инфекция может проникнуть через слуховую трубу. Понижение реактивности тканей после травмы может привести к развитию мастоидита. Открытая рана сосцевидно­го отростка всегда инфицирована. В связи с этим возможно распространение инфекции и в барабанную полость с разви­тием острого воспаления. Первичная хирургическая обработка всегда необходима при открытой ране. В слуховой проход рыхло вводят турунду с борным спиртом; назначают антибак­териальную терапию.

Взрывная волна всегда сопровождается резким повышени­ем давления воздуха в наружном слуховом проходе, что вызы­вает перфорацию барабанной перепонки и в самое ближайшее время — острый средний отит. Поскольку не происходит скопления патологического отделяемого в барабанной полос­ти (оно вытекает через перфорацию), боль в ухе небольшая, температура тела субфебрильная или нормальная, в крови ре­акция незначительная. Выделения из уха вначале серозно-кро-вянистые, а затем слизистые. Резкое понижение слуха указы­вает на поражение внутреннего уха, как и головокружение, спонтанный нистагм, который может иметь характер и пери­ферического (односторонний), и центрального (двусторон­ний).

Лечение всегда включает в себя применение антибио­тиков. Мнимое благополучие не должно быть причиной к пре­кращению лечения.

В развитии огнестрельного мастоидита характерным явля­ется то, что сразу с момента ранения в воспалительный про­цесс вовлекается кость. Благодаря открытой ране отток содер­жимого обычно хороший. Наличие трещин и переломов сте­нок отростка способствует переходу инфекции на содержимое черепа и развитию внутричерепных осложнений.

Лечение при огнестрельном мастоидите хирургическое. Рану открывают, удаляют некротизированные ткани и кост­ные осколки; трещины расчищают, создают хорошее дрениро­вание раны. Прогноз зависит от тяжести травмы.

Повреждение внутреннего уха (лабиринта). Непосредствен­ное повреждение внутреннего уха в мирное время встречается редко. Оно возможно главным образом при проникновении острых предметов (булавки, шпильки и др.) сквозь барабан­ную перепонку и окна лабиринта. Иногда непосредственное повреждение внутреннего уха может произойти при оператив­ном вмешательстве на среднем ухе (ранение горизонтального полукружного канала или вывих стремени из окна преддве­рия), а также при переломах основания черепа, сопровождаю­щихся переломами пирамиды височной кости.

Повреждения внутреннего уха представляют большую опасность прежде всего тем, что в результате происходит вы­ключение слуховой и вестибулярной функций на стороне по­ражения. Однако опасность заключается еще и в возможном развитии внутричерепных осложнений (пахилептоменингит, энцефалит и т.д.) при проникновении инфекции из внутрен­него уха в заднюю черепную ямку.

Переломы пирамиды височной кости. Переломы пирамиды височной кости в условиях мирного времени сравнительно редки. Они, как правило, сочетаются с переломами других костей, участвующих в формировании основания черепа.

Перелом пирамиды обычно возникает в результате нанесе­ния удара по лбу или затылку, в ряде случаев при падении на подбородок. Отличительная особенность этих переломов — отсутствие смещения костных отломков.

По характеру расположения линии разлома на пирамиде переломы делятся на продольные и поперечные. В первом случае нарушается целость крыши барабанной полости и верхней стенки слухового прохода, во втором линия разрыва пересека­ет поперек весь массив пирамиды.

Каждому из этих видов переломов присуща определенная симптоматика. Так, при продольном переломе в подавляющем большинстве случаев возникает разрыв барабанной перепо­нки, через который происходит кровотечение, а нередко и ис­течение спинномозговой жидкости. Слуховая и вестибулярная функции хотя и нарушены, но сохранены.

Иные нарушения при поперечном переломе — полное вы­падение функций внутреннего уха и паралич лицевого нерва. Наружное и среднее ухо не страдают, вследствие чего при дан­ном переломе кровотечения из уха и истечения спинномозго­вой жидкости не происходит.

Диагностика основывается на данных анамнеза (если это возможно) и осмотра. Больной непосредственно после травмы, как правило, находится в бессознательном со­стоянии. В зависимости от характера перелома бывают крово­течение и истечение спинномозговой жидкости, паралич ли­цевого и других черепных нервов. На 2—3-й день после трав­мы возможно появление кровоподтеков под конъюнктивой глазного яблока и в области век, куда кровь проникает из клетчатки основания черепа по рыхлой клетчатке орбиты, на 4—5-й день — под кожей основания сосцевидного отростка. Однако кровотечение из уха в ряде случаев может быть следст­вием попадания крови из поврежденных покровов черепа либо возникает при повреждении наружного слухового прохо­да, поэтому отоскопия должна быть непременно произведена во избежание диагностической ошибки.

Если позволяет неврологическая симптоматика, выполня­ют рентгенографию черепа для уточнения характера перелома, люмбальную пункцию (кровь в ликворе), исследуют глазное дно, изучают (по возможности) функции внутреннего уха.

Лечение включает ряд организационных и терапевти­ческих моментов. Необходимо исключить смещение головы боль­ного по отношению к туловищу, транспортировку с места про исшествия в лечебное учреждение производят с соблюдением всех мер предосторожности (следует избегать тряски больного, нельзя поворачивать его с боку на бок, наклонять или запро­кидывать голову). В лечебном учреждении останавливают кро­вотечение (если оно есть) путем рыхлого введения в слуховой проход стерильных турунд или сухого ватного тампона. Обыч­но производят люмбальную пункцию. Дальнейшая лечебная тактика диктуется состоянием больного, включая неврологи­ческий статус.

Прогноз при травме височной кости зависит от харак­тера перелома основания черепа, его давности и неврологи­ческой симптоматики (повреждение мозговых оболочек и ве­щества мозга). Обширные повреждения часто ведут к смерти непосредственно после травмы. В ближайшие дни после по­вреждения причиной смерти может служить сдавление мозга большими гематомами. Выздоровление редко бывает полным; остаются головная боль, головокружение, нередко возникают эпилептиформные припадки.

Термические и химические травмы уха возникают под воз­действием высокой или низкой температуры, кислот, щелочей и т.д.

Термические поражения наружного уха почти всегда соче­таются с ожогами лица, головы и шеи. При ожоге, как и при отморожении, различают 4 степени. Для ожога характерны следующие степени: I — эритема, II — отечность и образова­ние пузырей, III — поверхностный некроз кожи, IV — глубо­кий некроз, обугливание. Для отморожения: I — припухлость и цианоз кожи, II — образование пузырей, III — некроз кожи и подкожной клетчатки, IV — некроз хряща.

Лечение. Первая помощь при термических ожогах кожи ушной раковины и наружного слухового прохода осу­ществляется по правилам общей хирургии. Назначают обезбо­ливающие средства — инъекции морфина или пантопона. По­раженные участки кожи обрабатывают 2 % раствором перман-ганата калия или 5 % водным раствором танина. После вскры­тия пузырей используют 10—40 % раствор ляписа для прижи­гания грануляций. При некрозе наряду с удалением некроти­ческих тканей применяют различные антисептические мази и кортикостероидные препараты (суспензия гидрокортизона и др.). Для предупреждения возможной атрезии или сужения в первые дни после ожога в слуховой проход вводят марлевые турунды, пропитанные 1 % эмульсией синтомицина; позднее в слуховой проход вставляют резиновую трубочку для формиро­вания его просвета. При наличии у пострадавшего сопутству­ющего гнойного воспаления среднего уха проводят необходи­мое лечение отита.

Первая помощь при обморожениях ушной раковины за­ключается в согревании ее теплой (37 °С) водой, осторожном обтирании спиртом. При образовании пузырей применяют вя­жущие растворы или мази, которые способствуют их подсыха­нию, или же, соблюдая строгую асептику, пузыри вскрывают и выпускают из них содержимое, а затем накладывают мазевую повязку с антибиотиками.

При некрозе удаляют омертвевшие ткани, накладывают салфетки, пропитанные бальзамом Вишневского или Шоста-ковского, назначают сульфаниламидные препараты и анти­биотики. При всех степенях отморожения эффективно приме­нение физиотерапевтических методов лечения (эритемные дозы кварцевого облучения, токи УВЧ).

Нередко после отморожения ушная раковина приобретает повышенную чувствительность к воздействию низких и высо­ких температур. Кожа ушной раковины сразу после отмороже­ния или со временем может приобрести красную или синюш­ную окраску как следствие развития тромбоза вен и стойкого нарушения кровообращения.

При термических ожогах III и IV степеней лечение должно проводиться в стационаре. Помощь при химических ожогах заключается прежде всего в срочном применении нейтрализу­ющих веществ (при ожоге кислотой прибегают к нейтрализа­ции щелочью и т.д.), в дальнейшем лечебная тактика анало­гична той, которую проводят при термических ожогах.

Акустическая травма возникает при кратковременном или длительном воздействии сильных звуков на орган слуха. Раз­личают острую и хроническую акустические травмы. Острая травма является следствием кратковременного действия сверхсильных и высоких звуков (например, громкий свист в ухо и т.д.). Их интенсивность бывает настолько велика, что ощущение звука, как правило, сопровождается болью. Гисто­логическое исследование улитки животных, подвергнутых экс­периментальной акустической травме, позволило обнаружить кровоизлияние в улитку, смещение и набухание клеток кор-тиева органа.

В обыденной жизни чаще встречается хроническая акусти­ческая, или шумовая, травма (тугоухость ткачей, клепальщи­ков и др.). В основе возникновения хронической акустической травмы лежит так называемый фактор утомления (утомляю­щее действие звуков на орган слуха). Нарушения слуха, появ­ляющиеся под действием кратковременного шума, часто обра­тимы. Наоборот, длительные и повторные воздействия звука могут привести даже к атрофии кортиева органа. При одно­временном и длительном воздействии шума и вибрации резко возрастает тяжесть поражения слуха.

Диагностика базируется на данных анамнеза, обще­го обследования больного и результатах исследования слуха. Обычно при акустической травме наблюдаются дискантовая тугоухость и укорочение костного звукопроведения.

Лечение. В начальных стадиях профессиональной ту­гоухости необходимо решить вопрос о перемене профессии. Лица, работающие на шумном производстве, должны соблю­дать режим отдыха и правила индивидуальной защиты от про­изводственного шума. Лечение предусматривает проведение таких же мероприятий, как при нейросенсорной тугоухости, необходимы общеукрепляющая терапия, прием седативных средств. С целью общего воздействия на центральную нерв­ную систему рекомендуются хвойные или сероводородные ванны, витаминотерапия (витамин С; витамины группы В: В_ь В₆, В₁₂, витамины А и Е, оказывающие положительное влия­ние на кровообращение и повышение окислительных процес­сов в организме).

Профилактику акустической травмы осуществляют комплексом медицинских и технических мероприятий. Очень важно проведение тщательного профотбора (при поступлении на работу) и строго определенных по срокам для шумных про­изводств медицинских осмотров. Технические мероприятия предусматривают снижение интенсивности звука на произ­водстве путем осуществления мер, направленных на звукопо­глощение и звукоизоляцию, правильную организацию труда (громкость низкочастотных шумов не должна превышать 90— 100 фон, среднечастотных — 85—90 фон, высокочастотных — 75—85 фон). Индивидуальные средства защиты предполагают непременное использование противошумовых приспособле­ний различной конструкции (вкладыши и тампоны, шлемы).

Вибрационная травма (вибротравма), как показывает само название, возникает вследствие вибрационных колебаний (со­трясения), производимых различными механизмами (инстру­менты, транспорт). Изучение результатов вибрационного воз­действия в эксперименте на животных позволило обнаружить дегенеративные изменения в улитке (в верхушечном завитке и клетках спирального ганглия), а также в слуховых и вестибуляр­ных ядрах. Характер этих изменений соответствует силе вибра­ции и продолжительности ее воздействия.

Лечение аналогично таковому при акустической трав­ме, учитывая их тесную анатомическую взаимосвязь. Следует лишь добавить, что в целях профилактики вибротравм прово­дят мероприятия по виброизоляции, виброзаглушению и виб­ропоглощению.

Баротравма появляется при изменении атмосферного дав­ления. Наиболее чувствительны к изменению такого давления среднее и внутреннее ухо.

Различают 2 вида таких травм. В первом случае травма раз­вивается при изменении давления только в слуховом проходе, например, при применении пневматической воронки Зигле или увеличении давления в полостях среднего уха, в момент форсированного продувания слуховой трубы и т.д. Вторым видом баротравм является влияние разницы давления в окру­жающей среде и в барабанной полости, например, при полете у летчиков, погружении у водолазов, кессонщиков и т.д. Соче­тание баро- и акустической травм имеется при взрывах или выстрелах на близких расстояниях (детонация). В основе таких нарушений лежит механизм мгновенного повышения атмосферного давления и внезапного действия звука высокой частоты.

Отоскопическая картина при баротравме характеризуется появлением гиперемии барабанной перепонки с кровоизлия­ниями в ее толщу; иногда бывают разрывы или полное разру­шение барабанной перепонки. В первые 2 дня после травмы воспалительные изменения могут отсутствовать. Впоследст­вии, в случае присоединения вторичной инфекции, возможно развитие воспалительного процесса. При кровоизлиянии в ба­рабанную полость и при сохраненной целости перепонки она приобретает темно-синюю окраску.

Наряду с характерной отоскопической картиной при ба­ротравме возникают функциональные нарушения внутреннего уха и центральной нервной системы. У больного появляются шум и звон в ушах, головокружение, тошнота, снижается слух; иногда бывает потеря сознания.

Степень понижения слуха при баротравме различна в зави­симости от того, на каком участке слухового анализатора воз­никли изменения.

У детей баротравма иногда развивается во время полетов на самолете, когда нарушается проходимость слуховых труб за счет гипертрофии носоглоточной миндалины или околотруб­ного валика.

Лечение. Первая помощь при баротравме, сопровож­дающейся нарушением целости барабанной перепонки, кро­вотечением из уха или кровоизлиянием в толщу перепонки, заключается в тщательной, но очень осторожной очистке слу­хового прохода от сгустков крови, возможных посторонних примесей (при взрыве может попасть грязь) с помощью сте­рильной ваты, навернутой на зонд. Всякое промывание уха ка­тегорически запрещено, так как в этот момент может про­изойти инфицирование барабанной полости. После удаления содержимого наружного слухового прохода его кожу осторож­но обрабатывают ватой, смоченной борным спиртом, и затем слегка припудривают раневую поверхность барабанной пере­понки тройным сульфаниламидным порошком. В наружный слуховой проход с целью предупреждения попадания инфек­ции и для гемостаза вводят сухие стерильные турунды. Пере­вязки делают ежедневно. При возникновении функциональ­ных нарушений со стороны внутреннего уха (головокружение и др.) больной должен соблюдать строгий постельный режим. Назначают общеукрепляющую и противовоспалительную те рапию. Начиная с 6-го дня лечение проводят в зависимости от характера поражения того или иного анализатора, в условиях поликлиники или стационара в зависимости от характера и выраженности травматических повреждений.

Профилактика баротравм заключается прежде всего в соблюдении мер предосторожности, обеспечивающих мед­ленное изменение атмосферного давления, в поддержании нормальной функции слуховых труб и, в частности, их прохо­димости. Важное профилактическое значение имеет профес­сиональный отбор лиц, пригодных для летной работы, кессон­ных и водолазных служб.