Апоплексія яєчника - це порушення цілості тканини яєчника і виникнення кровотечі в черевну порожнину. Серед причин внутрішньочеревних кровотеч апоплексія яєчника становить 0,2-0,5 %. Кровотечі з яєчника можуть виникати з його строми, фолікула під час овуляції, фолікулярної кісти, кісти жовтого тіла. В основі патогенезу апоплексії лежать особливості тканини яєчника. В яєчнику відбуваються циклічні зміни: в період дозрівання фолікула судини розширюються, кровопостачання посилюється. В різних фазах менструального циклу змінюється проникність судин. Набухання та легка проникність судин яєчника створюють сприятливий фон для порушення цілості тканини яєчника під впливом деяких зовнішніх та внутрішніх факторів. Апоплексію яєчника можуть спричинити травми живота, оперативні втручання, запальні процеси в ділянці малого таза, бурхливі статеві зносини, нервово-психічні стреси, а також нейроендокринні розлади в організмі жінки, що підтверджується виникненням апоплексії в середині менструального циклу або перед менструацією, коли в крові є велика кількість гонадотропних гормонів.
Клініка. Клінічна картина апоплексії яєчника зумовлена характером кровотечі та супровідними захворюваннями і часто маскується під інші гострі захворювання (позаматкову вагітність, гострий апендицит, панкреатит та ін.)
Лікування. Хворі з апоплексією яєчника при ознаках внутрішньої кровотечі потребують негайного оперативного лікування. Об’єм оперативного втручання визначається станом яєчника: якщо в ділянці яєчника виявляють велику гематому, тканини його зруйновані, то яєчник видаляють (оваріоектомія), якщо ж гематома невелика, видно судину, яка кровоточить, то розрив зашивають або виконують клиноподібну резекцію яєчника. Поверхню рани зашивають вузловими або безперервними кетгутовими швами. Проводять корекцію показників гемодинаміки та гомеостазу в цілому шляхом відновлення об’єму циркулюючої крові, адекватної протишокової, антианемічної терапії, зміцнюючих засобів.
Пошкодження зовнішніх статевих органів і піхви можуть виникнути під час пологів, при грубих статевих зносинах, особливо в стані алкогольного сп”яніння, при згвалтуванні неповнолітніх. Зловмисний травматизм, виробничі травми, термічні та хімічні опіки зустрічаються досить рідко. Пошкодження медичного характеру можливі внаслідок променевої терапії при злоякісних новоутвореннях, а також при необережному обстеженні дзеркалами жінок, які не живуть статевим життям, та осіб старечого віку.
Провідними ознаками пошкоджень зовнішніх геніталій та піхви є біль і кровотеча. При травмах сечового міхура, прямої кишки та її сфінктера може спостерігатися нетримання сечі, газів і калу. Внаслідок значної васкуляризації ділянки вульви закриті пошкодження супроводжуються набряком та розвитком гематоми, при відкритих травмах – кровотечею, іноді досить значною. Утворення гематоми у вигляді багряного утвору, що швидко росте, проявляється болем, відчуттям напруження в ділянці статевих органів, тенезмами, іноді анемізацією. Масивні пошкодження піхви призводять до порушення цілості уретри, сечового міхура, прямої кишки та навколишньої клітковини. Надалі у таких хворих виникають кишково-піхвові або сечостатеві нориці.
Діагностика. Виявлення травм зовнішніх геніталій та піхви, як правило, не викликає труднощів. Діагностика грунтується на даних анамнезу, огляду, піхвового та прямокишкового досліджень. При підозрі на пошкодження, що проникають в черевну порожнину, ушкодження сечового міхура виконують цистоскопію, лапароскопію або діагностичну лапаротомію.
Лікування. Якщо травми не глибокі не проникають в черевну порожнину або суміжні органи, лікування обмежується місцевим застосуванням антисептиків. Важкі травми потребують оперативного втручання. При значній кровотечі необхідно терміново забезпечити гемостаз і відновити крововтрату, іноді потрібно провести протишокові заходи. Внаслідок можливого інфікування слід ввести протиправцеву, а при забрудненні рани – протигангренозну сироватку. Призначають антибіотики широкого спектра дії. Первинну обробку рани проводять за загальними хірургічними принципами. При чистій свіжій рані в ділянці промежини накладають вузлові кетгутові шви на слизову оболонку піхви та шовкові шви на шкіру. Якщо рана знаходиться біля уретри, зашивання проводять після введення в сечовипускальний канал металічного катетера, який після зашивання замінюють еластичним, залишивши його в сечовому міхурі з метою профілактики рефлекторної затримки сечовипускання. При кровотечі з рани в ділянці цибулин присінка піхви лігатури підводять до самої надкісниці для попередження травмування венозного сплетення. Якщо діагостовано незначну паренхіматозну кровотечу, обмежуються тугою тампонадою ділянки, яка кровоточить, і накладанням стискальної пов'язки. При утворенні гематоми, яка не збільшується, можна накласти стискальну пов'язку, призначити кровозупинні засоби: хлорид кальцію, вікасол, дицинон, вітаміни РР, С.
Позаматковою (ектопічною) вагітністю називають розвиток зародка поза матковою порожниною. Найчастіше вона локалізується в матковій трубі - (97,7 %). Абдомінальна вагітність зустрічається в 1,37 %, цервікальна - в 0,77 %, яєчникова в -0,15 % усіх випадків позаматкової вагітності. Інтралігаментарна ектопічна вагітність в 1:8400 вагітностей.
Трубна вагітність здебільшого локалізується в ампулярній ділянці (82 %), рідше в істмічній (15 %)та в інтерстиціальній (3 %) ділянках.
Описано випадки одночасно маткової та позаматкової вагітностей, частота яких коливається від 0,6 до 4 %. Зустрічаються двобічні трубні вагітності. Позаматкова вагітність може повторюватись в однієї жінки.
Клініка. Клінічна картина позаматкової вагітності дуже різноманітна і віддзеркалює патологоанатомічні зміни в організмі хворої. Прогресуюча ектопічна вагітність ранніх термінів супроводжується такими ж змінами, як і при матковій вагітності: затримкою менструації, суб’єктивними відчуттями: (спотворенням смаку, нюху, нудотою, поганим апетитом, емоційною лабільністю), набряканням молочних залоз, ціанозом піхви та шийки матки. При вагінальному дослідженні виявляють збільшення матки, яке не відповідає терміну гестації. У ділянці придатків пальпується овальної форми, ковбасоподібний, м’якої консистенції, неболючий рухомий утвір, розмір якого залежить від терміну вагітності.
Лікування. Позаматкова вагітність підлягає оперативному лікуванню. Тактика лікаря при порушеній ектопічній вагітності полягає в негайній лапаротомії та зупинці кровотечі шляхом перев’язування пошкоджених кровоносних судин. Одним з основних методів лікування ектопічної вагітності є сальпінгоектомія - видалення маткової труби та перитонізація культі круглою матковою зв’язкою.
Перекрут ніжки кістоми яєчників під час росту пухлини яєчника (доброякісної чи злоякісної) зв’язки та прилеглі до яєчника тканини витягуються, утворюючи при цьому так звану ніжку пухлини (кістоми) яєчника. Розрізняють анатомічну та хірургічну ніжки пухлини яєчника. До складу анатомічної ніжки входять власна зв’язка яєчника, підвішуюча зв’язка яєчника та брижа яєчника. В ніжці кістоми проходять кровоносні судини, які живлять пухлину (яєчникова артерія, анастомоз її з матковою артерією), а також лімфатичні судини та нерви
Клінічна картина. Перекрут ніжки пухлини проявляється ознаками “гострого живота”. Хвора скаржиться на гострий біль в животі, нудоту, інколи блювання. З’являється холодний піт на фоні вираженої блідості шкіри. Часто перекрут ніжки пухлини призводить до розвитку шокового стану. Виявляються перитонеальні ознаки: здутий, болючий при пальпації живіт, різко виражений симптом Щоткіна-Блюмберга в проекції пухлини. Підвищується температура тіла, пульс частий, напружений. При бімануальному дослідженні пальпується напружена, різко болюча пухлина яєчника, збільшена в розмірах за рахунок набряку та крововиливу.
Лікування. При перекруті ніжки пухлини яєчника показане негайне оперативне лікування (протягом перших годин захворювання), поки не настала некротизація пухлини (рис. 11.7; 11.8.). У задавнених випадках оперативне втручання значно складніше внаслідок утворення зрощень із сусідніми органами та кишечником. Об’єм операції при перекруті ніжки пухлини яєчника полягає у видаленні пухлини (кістомектомія). При некрозі пухлини обов’язковим є дренування черевної порожнини. Необхідно проводити протишокову, детоксикаційну, десенсибілізуючу, загальнозміцнюючу терапію. Задавнені випадки потребують профілактичної антибактеріальної терапії. При своєчасному оперативному лікуванні прогноз сприятливий, у запущених випадках при довготривалому перитоніті та інтоксикації зростає ризик післяопераційної смертності.
Самостійна робота №14
Тема: Консервативні методи лікування гінекологічних хвороб:
ЛІКУВАННЯ ТЕПЛОМ ТА ХОЛОДОМ
Лікування холодом використовують при необхідності створення локальної гіпотермії тканин. Дія холоду викликає звуження судин і забезпечує протизапальний, болезаспокійливий та гемостатичний ефект. Найчастіше холод застосовують з метою рефлекторного скорочення матки при маткових кровотечах, після вишкрібання стінок порожнини матки.
Міхур з льодом обгортають рушником і прикладають до нижньої частини живота на 15-20 хв., при потребі дію холоду повторюють через 30-40 хв. Інколи вдаються до введення льоду у вагіну або пряму кишку. Для цього наповнюють льодом
пробірку, вміщують її в новий презерватив і вводять у піхву на 15-20 хв. Такий спосіб кріотерапії сповільнює циркуляцію крові в зоні охолодження, забезпечує місцевий гемостатичний ефект, зупиняє розвиток гематом при травмах, зменшує післяопераційний набряк.
При захворюваннях нирок, сечового міхура та кишечника використання холоду протипоказане.
У гінекологічній практиці застосовують і термотерапію -лікування теплом. Дія тепла знижує тонус гладенької мускулатури матки, маткових труб, і тим сприяє зменшенню больових відчуттів.
Найпростіший спосіб термотерапії - грілка. Грілку наповнюють водою, що має температуру 40-50"С, у жодному разі не окропом, особливо коли йдеться про зігрівання хворих при ознобі, після значної крововтрати, у хворих після операції, це важливо для попередження опіків. Протипоказані теплові процедури при гострих запальних процесах, кровотечах із статевих шляхів, що тривають, пухлинах статевих органів.
Для місцевої розсмоктуючої та болезаспокійливої дії використовують зігріваючі компреси. До хворого місця прикладають серветку з кількох шарів марлі, змочену спиртом, розведеним водою 1:1, далі — шар компресного наперу або церати, поверх якого для збереження тепла прикладають вату або махровий рушник. Компрес фіксують бинтом.
СПРИНЦЮВАННЯ
Одним із найбільш розповсюджених методів лікування запальних процесів піхви та шийки матки є спринцювання та зрошення піхви. Лікувальний ефект дає механічна, хімічна та термічна дія води чи лікувального розчину на стінки піхви. При спринцюванні використовують меншу кількість розчину, час процедури менший та менший тиск, що створюється на стінки органа, ніж при зрошенні. Слід пам'ятати, що спринцювання -лікувальна, а не гігієнічна процедура, її проводять лише за певними показаннями.
Зрошення або іригація — процедура, що полягає у промиванні піхви великою кількістю рідини (10-12 л). Здійснюється з обтурацією виходу з піхви спеціальним пристроєм з двома отворами, через один з яких вода надходить у вагіну, а через інший витікає, тому створюється певний тиск на її стінки (рис. 44). Це рефлекторним шляхом впливає на метаболічні процеси в органах малого таза. Для зрошення використовується мінеральна вода. Цей метод переважно призначають при санаторно-курортному лікуванні.
Мета вагінального спринцювання — розчинення та механічне вимивання з піхви патологічного вмісту, місцевий вплив лікарських речовин на стінки піхви та шийку матки, чим досягається санація піхви. Теплова дія розчину на шийку матки сприяє розсмоктуванню запальних інфільтратів у малому тазу. Показаннями до проведення процедури є запальні захворювання піхви та шийки матки (кольпіт, ендоцервіцит), ерозія шийки матки, запальні процеси придатків матки, хронічний пельвіоперитоніт із наявністю злук, параметрит у стадії розсмоктування.
Спринцювання протипоказані при маткових кровотечах, гострих запальних процесах, при вагітності, особливо при загрозі її переривання, а також під час менструації.
Техніка спринцювання. Процедуру проводять на гінекологічному кріслі або на кушетці, вдома — в ліжку у горизонтальному положенні хворої. Під таз хворої підкладають судно. Використовують кухоль Есмарха місткістю 2 л. Перед використанням кухоль та трубку ополіскують окропом. Наконечник стерилізують кип'ятінням. У кухоль наливають лікувальний розчин (фурацилін, розчин перманганату калію, хлоргексидину біглюконату, ротокану, рекутану, румазолону, настій ромашки, нагідок, шавлії, кори дуба, розчин питної соди або морської солі). Його температура повинна бути 37-3 8"С при теплих спринцюваннях і 40-45оС при гарячих. Перевіривши температуру розчину, спускають із трубки невелику кількість розчину, обмивають зовнішні статеві органи жінки, великим і вказівним пальцями лівої руки розводять статеві губи та вводять наконечник у піхву на глибину 8-10 см. Тривалість процедури не менш 10 хв. Лікування проводять щоденно, на курс — 5-20 процедур.
Для лікування вульвітів у дівчаток та у хворих похилого віку, особливо при діабеті, кольпітів у гострій стадії використовують сидячі ванночки з настоями лікарських рослин: ромашки, шавлії, календули або з розчином перманганату калію чи фурациліну. Температура ванночки не повинна перевищувати 38-40оС.
ВАГІНАЛЬНІ ВАННОЧКИ
Вагінальні ванночки застосовують, коли необхідно створити умови для тривалого впливу невеликої кількості лікувального розчину на шийку матки та стінки піхви. Вони показані при кольпіті, ендоцервіциті, ерозії шийки матки.
Техніка ваі інальної ванночки. В піхву вводять двостулкове дзеркало Куско, розкривають його і фіксують у розкритому
стані. Наливають лікувальний розчин. Першу порцію одразу зливають, наливають наступну. Хвора притримує дзеркало так, щоб розчин не виливався. Тривалість процедури — 10-15 хвилин. Розчин виливають. Після ванночки вводять тампон із лікувальною маззю або лініментом.
ВАГІНАЛЬНІ ТАМПОНИ
Тампони використовують для тривалої дії на шийку матки лікарських речовин, переважно на жировій основі. Показаннями є наявність ерозії шийки матки, ендоцервіциту, кольпіту, трофічної виразки шийки матки або піхви при. випадінні матки. Основні речовини, які застосовують для лікування тампонами: емульсія синтоміцину, масло шипшини, мазь Вишневського, тетраборат натрію з гліцерином, риб'ячий жир, мазь із солкосерилом. В умовах санаторно-курортного лікування використовують тампони з лікувальними грязями.
Тампони виготовляють із вати, перев'язують марлевою смужкою довжиною 10 см, щоб можна було без затруднень витягти тампон за вільний кінець. Можна використати тампакс. Тампон просочують великою кількістю лікарської речовини, призначеної лікарем.
Перед введенням тампона доцільно провести вагінальну ванночку або спринцювання для видалення патологічного вмісту вагіни, щоб мазь чи лінімент, яким просякнутий тампон, впливали безпосередньо на слизову піхви. Після ванночки, не виводячи з піхви дзеркал, її слизову висушують стерильною ватою, а потім вводять лікувальний тампон. Дзеркала виймають із піхви так, щоб його не змістити. Тампон залишається у піхві на 12-24 год., після чого хвора сама, потягнувши за марлеву смужку, виймає його. Введення тампонів проводять щоденно або через день.
Самостійна робота №15
