Самостійна робота №5 Тема: Додаткові методи обстеження гінекологічних хворих

Зондування матки. У тих випадках, коли необхідно визначити довжину порожнини матки, прохідність і довжину цервікального каналу або отримати орієнтовні дані про конфігурацію порожнини матки при наявності пухлин (зокрема, субмукозних фіброміом), вдаються до зондування матки.
Для зондування матки повинні бути підготовлені наступні інструменти: ложкообразные дзеркала, підіймач, дві пари кульових щипців, довгий анатомічний пінцет і матковий зонд.
Всі інструменти повинні бути перед вживанням ретельно простерилізовані кип'ятінням, руки досліджує і його помічників повинні бути підготовлені так само, як для хірургічного втручання. Хвора укладається на гінекологічне крісло; після спорожнення сечового міхура піхву згодом має бути заведена так само, як для операції вискоблювання.
Вся операція зондування матки повинна бути проведена в умовах ретельної асептики. Потрібно пам'ятати, що всякі похибки в дотриманні правил асептики і техніки зондування можуть вести до дуже важких ускладнень (перфорація матки, кровотеча, інфекція). Зондування протипоказано при наявності запальних процесів в цервікальному каналі та в матці, а також при підозрі на вагітність.
Все сказане змушує визнати цей метод дослідження дуже відповідальним, допустимим до виробництва тільки лікарем і в умовах належної асептичної обстановки.

Діагностичний прокол заднього склепіння піхви застосовується з метою встановлення характеру скупчилася в малому тазі рідини (гній, ексудат) при запальних процесах в очеревині. Через небезпеку занесення інфекції і можливої дисемінації пухлини не слід користуватися цим методом для визначення характеру вмісту пухлин (кіст), розташованих у дугласовому просторі.
Підготовка інструментарію, персоналу і хворий при цій операції проводиться по всіх правил асептики, антисептики, як при всякій іншій піхвової операції. Для цієї операції необхідно приготувати наступні інструменти: вагінальні дзеркала (ложкообразные і плоскі), два підйомника, дві пари кульових щипців, два довгих пінцета, шприц ємністю 10 або 20 мл, довгу товсту голку до нього (12-15 см).
Техніка діагностичного проколу (діагностичної пункції) полягає в наступному.
Голкою, насадженої на шприц, проколюється стінка заднього склепіння строго по середній лінії, відступивши на 1 см від шийки матки. Потягуванням поршня набирається у шприц вміст дугласова простору, і голка виймається. Отвір, що залишився в стінці зводу після вилучення голки, змащують йодом. Отримана рідина (кров, гній, ексудат) надсилається в лабораторію для дослідження.

Діагностичне вишкрібання з наступним гістологічним дослідженням отриманого зіскрібка - цей метод надзвичайно цінний при розпізнаванні злоякісних пухлин тіла матки.
У ряді випадків замість діагностичного вискоблювання обмежуються так званої вакуум-біопсією, яка здійснюється за допомогою спеціальної канюлі, що вводиться в порожнину матки, з'єднаної гумовим шлангом з вакуум-насосом. Отриманий таким чином «відсмоктування» з порожнини матки збирається в баночку з притертою пробкою, заливають 10% розчином формаліну і відправляється в лабораторію для гістологічного дослідження.
Біопсія - вирізування шматочків пухлин - проводиться в цілях діагностики новоутворень, виявляються при огляді зовнішніх статевих органів, піхви і шийки матки.

Цистоскопія - цей метод дослідження в гінекологічній практиці застосовується досить часто як для встановлення характеру змін у слизовій оболонці міхура при захворюваннях останнього, так і при захворюваннях сусідніх органів, наприклад, для вирішення питання про поширення злоякісних пухлин статевих органів на міхур, при підозрі на перфорацію гнійників тазу в міхур і т. п. Для виробництва цистоскопії, крім цистоскопа, необхідно приготувати катетер, 3% розчин борної кислоти для наповнення міхура (500 мл), чистий спирт для протирання цистоскопа (оптичні інструменти кип'ятити не можна!).
Нарешті, у деяких випадках для вирішення питання про причини безпліддяпроводиться дослідження прохідності труб шляхом їх продування (для чого існує особливий прилад) або шляхом сальпингографии.
Останній метод дослідження полягає в отриманні рентгенограм труб після введення в порожнину матки контрастних речовин (йодоліпол, бромистий натрій), проникаючих в труби і дають тіні на рентгенограмі, за якими можна судити про прохідності труб або відсутності такої.

Порівняно новим методом діагностики в гінекології є пельвеоскопия - візуальне дослідження внутрішніх статевих органів жінок за допомогою спеціального оптико-освітлювального приладу - ендоскопа, що вводиться в черевну порожнину або через передню черевну стінку (лапароскопія), або через задній звід піхви (кульдоскопия). Пельвеоскопия показана в тих випадках, коли важко провести диференційну діагностику між кістою яєчника і миоматозным вузлом матки, виявити інші захворювання придатків матки, які важко піддаються двуручному дослідження. За результатами ендоскопії можна судити про поширеність злоякісного процесу по очеревині і тим самим вирішити питання про операбельності. Ендоскопія може надати велику послугу при скруті діагностики позаматкової вагітності. Цей вид діагностики може проводитися тільки в стаціонарі, так як можливі ускладнення, що потребують негайного втручання (прокол порожнистих органів, внутрішньочеревна кровотеча та ін).

Самостійна робота

Тема: Не специфічні запальні захворювання жіночої статевої системи

До запальних процесів зовнішніх статевих органів належать вульвіти і бартолініти.
Вульвіт- цезапалення великих і малих статевих губ, клітора і присінка вагіни. Розрізняють первинний і вторинний вульвіти. Первинний вульвіт виникає здебільшого в дитячому та препубертатному віці. Його розвитку сприяють недотримання правил особистої гігієни, механічне подразнення чи пошкодження вульви при свербінні зовнішніх статевих органів. Причинами свербіння можуть бути цукровий діабет, ентеробіоз, деякі шкірні захворювання, нетримання сечі. У дорослих жінок частіше спостерігається вторинний вульвіт, який виникає при запаленні внутрішніх статевих органів. В цьому випадку патологічні виділення порушують епітеліальний покрив вульви, що створює умови для проникнення мікроорганізмів. Виникненню як первинних, так і вторинних вульвітів сприяє гіпофункція яєчників.
В етіології первинних вульвітів найбільше значення мають бактерії і гриби (до 70 % випадків). В 50 % випадків захворювання викликають асоціації мікроорганізмів. Етіологія вторинних вульвітів не відрізняється від такої при вульвовагініті.
Клініка гострого вульвіту. Хворі скаржаться на свербіння і печію в ділянці зовнішніх статевих органів, особливо після сечовипускання, біль при рухах, гнійні виділення. При огляді спостерігаються набряк тканин, гіперемія вульви, значні виділення (їх характер залежить від етіологічних факторів). Нерідко гіперемія переходить на пахові складки і внутрішню поверхню стегон.
В хронічній стадії зменшуються гіперемія, набряк, ексудація, свербіння стихає, але періодично відновлюється.
Аналіз скарг хворої, даних анамнезу, об’єктивного обстеження, результатів бактеріоскопічного і бактеріологічного досліджень дають можливість встановити точний діагноз.
Лікування вульвіту визначається його причиною. В одних випадках проводять тільки гігієнічні заходи, а в інших, поряд з місцевою, застосовують загальнозміцнюючу терапію. Специфічну терапію призначають при дифтерії, цукровому діабеті. Місцеве лікування включає в себе санацію зовнішніх статевих органів розчином KMnO₄ (1:10000), відваром ромашки чи евкаліпту. Призначають сидячі ванни з відваром ромашки. При бактеріальних грибкових паразитарних вульвітах - тержинан (в вагіну протягом 10 днів).
Бартолініт - це запалення великої залози присінка вагіни.
Етіологія. Збудниками є стафілококи, стрептококи, кишкова паличка, гонокок, трихомонади. При запаленні присінка вагіни мікроби проникають у вивідні протоки бартолінієвої залози, викликаючи запалення, тобто каналікуліти. Навколо зовнішнього отвору вивідної протоки спостерігають почервоніння. В результаті закупорки вивідної протоки утворюється несправжній абсцес; якщо запалення переходить на навколишню клітковину, то виникає справжній абсцес.
Клініка. При каналікулітах хворі скаржаться на біль в ділянці зовнішніх статевих органів, виділення з статевих шляхів. Загальний стан хворої задовільний. При огляді виявляють гіперемію навколо вивідної протоки, при натисканні на ділянку цієї протоки може виділитися крапелька гною, яку потрібно дослідити бактеріоскопічно.
При несправжньому абсцесі великої бартолінієвої залози хворі скаржаться на підвищення температури тіла, різкий біль при ходьбі в ділянці зовнішніх статевих органів. Через декілька днів несправжній абсцес випорожнюється самостійно, здебільшого в верхньо-внутрішній частині малої статевої губи. Неповне витікання гною з вогнища запалення призводить до рецидиву абсцесу чи розвитку хронічного бартолініту. Загальний стан хворих відносно задовільний. При огляді виявляють припухлість великої і малої статевих губ, при пальпації та розкритті статевої щілини виникає різка болючість. Шкіра над пухлиною гіперемована, набрякла, але рухома.
Справжній абсцес бартолінієвої залози виникає при проникненні в її паренхіму гнійних мікроорганізмів. Паренхіма залози при цьому повністю розплавляється. Хворі скаржаться на підвищення температури тіла до 39 ^оС, різкий постійний біль в ділянці зовнішніх статевих органів навіть в спокої, різкий біль при ходьбі. Загальний стан хворої важкий. При огляді виявляють гіперемію, набряк в ділянці статевих губ, болючість при пальпації, збільшення пахових лімфатичних вузлів.
Лікування. В гострій стадії призначають ліжковий режим, антибіотики, знеболюючі, холод на промежину. Антибактеріальну терапію призначають відповідно до чутливості мікроорганізмів у поєднанні з сульфаніламідними препаратами. Якщо протягом 2-3 днів покращання не настає, то призначають процедури, які сприяють швидкому абсцедуванню (тепло, мазь Вишневського). Коли з’являється флуктуація, гнійник розкривають.
Лікування несправжнього та справжнього абсцесів полягає у своєчасному, достатньо широкому розкритті і дренуванні гнійника. Призначають антибактеріальну та детоксикаційну терапію, в порожнину гнійника вводять антибіотики і дренаж. Ретенційна кіста бартолінієвої залози і рецидивні псевдоабсцеси підлягають оперативному лікуванню, проводять видалення залози. Оперувати слід в холодний період.
Техніка розкриття абсцесу. Операційне поле обробляють звичайним способом. Повздовжній розріз роблять по внутрішній поверхні великої статевої губи в місці найбільш чіткої флуктуації (з метою профілактики утворення деформації зовнішніх статевих органів). Розріз продовжують до нижнього полюса гнійника для попередження утворення кишень (рис.9.1). Звільняють порожнину абсцесу від гною і дренують. Дренажну смужку змінюють 1-2 рази на добу. Стежать за тим, щоб порожнина поступово виповнювалась грануляціями.

Техніка видалення великої залози присінка вагіни. Обробляють операційне поле. Повздовжній чи еліпсоподібний розріз роблять по внутрішній поверхні малої статевої губи. В центрі еліпсоподібного розрізу розміщена вивідна протока залози, тому можна добре захопити шкіру та фіксувати тканини, які видаляються. Залозу обережно видаляють скальпелем чи ножицями. Всередині рани пошкоджуються невеликі артеріальні гілочки, які потрібно лігувати. Рану зашивають кетгутом.
Абсцес залоз сечовипускального каналу виникає частіше при гонорейному запаленні цих залоз, крипт і лакун присінка вагіни. При ураженні вивідних проток залоз розвивається несправжній абсцес, при поширенні патологічного процесу на клітковину, що оточує парауретральний хід, виникає справжній абсцес. При огляді припухлість і абсцес локалізуються у вагінально-уретральній перегородці, слизова оболонка навколо гіперемована, визначається флуктуація. При натисканні з отвору сечовипускального каналу виділяється гній.
Лікування. Невідкладна допомога полягає в розтині гнійника поздовжнім розрізом по найбільш вип'яченому місці пухлини з наступним дренуванням.
Запальні захворювання внутрішніх статевих органів
До цієї групи захворювань належать:
-запальні захворювання вагіни - кольпіти чи вагініти;
-запальні захворювання шийки матки - ендоцервіцити і цервіцити;
-запальні захворювання матки - ендометрити, метроендометрити, панметрити;
-запальні захворювання придатків матки - сальпінгіти, оофорити, сальпінгооофорити (аднексити), запальні пухлини (аднекстумори);
-запалення навколоматкової клітковини - параметрити, пельвіоцелюліти;
-запалення тазової очеревини - пельвіоперитоніти;
- розлите запалення очеревини - дифузний перитоніт.
Вагініт -це запалення слизової оболонки вагіни. Виникненню даного захворювання сприяють гіпофункція яєчників, механічне чи хімічне пошкодження цілості епітеліального шару, гострі інфекційні захворювання (кір, скарлатина, дифтерія), порушення харчування.
Етіологія. Збудниками вагініту є стафілококи, стрептококи, кишкова паличка, клебсієла, вульгарний протей, ентеробактерії, гарднерели, мікоплазми, актиноміцети, фільтруючі віруси, дріжджові гриби, хламідії.
Клініка. Хворі скаржаться на виділення з статевих шляхів, свербіння, відчуття печії в вагіні та в ділянці вульви, ниючий біль і печію при сечовипусканні. В деяких випадках турбує ниючий біль внизу живота.
Для встановлення діагнозу необхідно з'ясувати етіологію вагініту, оскільки від цього залежатиме ефективність лікування.
Простий (серозно-гнійний) вагініт. В етіології даного захворювання основну роль відіграють стафілококи, стрептококи, кишкова паличка, вульгарний протей. При огляді вагіни в дзеркалах слизова оболонка гіперемована, набрякла, місцями покрита серозним чи серозно-гнійним нальотом, в її складках є скупчення гною.
При розвитку гранульозоклітинного вагініту на слизовій оболонці вагіни виявляють дрібноточкову зернистість, яка утворюється дрібними інфільтратами в субепітеліальному шарі. В хронічній стадії зміни слизової оболонки вагіни виражені слабо, білі незначні.
Лікування. Етіотропну терапію проводять, застосовуючи антибіотики та антибактеріальні середники після визначення чутливості до них збудника. Тривалість антибактеріальної терапії складає 7-10 днів. Лікування- вагінальні свічки, зрошення розчинами антисептика. Перед введенням антибіотиків потрібно провести туалет зовнішніх статевих органів і ділянки ануса.
З антибактеріальних препаратів призначають фуразолідон в поєднанні з поліміксином М.
Атрофічний (старечий) вагініт виникає у жінок в менопаузі. При цьому в слизовій вагіни відбуваються атрофічні зміни, в епітелії зменшується запас глікогену, знижується кислотність вагінального секрету, що й сприяє розвитку патогенної мікрофлори. Перебіг захворювання в’ялий, без скарг. Інколи є скарги на печію і свербіння. При гнійно-кров'янистих виділеннях потрібно виключити злоякісні процеси.
Лікування. Загальне лікування проводять, використовуючи кон'юговані естрогени (премарин, овестин) чи естріол - по 1 таб. (0,5 мг) двічі на добу щоденно, після покращання - по 1 таб/день. Тривалість терапії становить 2-3 тижні. Місцеве лікування включає: сидячі ванночки (фітованни з ромашкою, календулою, евкаліптом, кропивою); спринцювання дезінфікуючими, в’яжучими, антисептичними, дезодоруючими розчинами; нормалізація біоценозу вагіни; мазеві аплікації (тампони) з лікарськими і фітопрепаратами, що мають різний механізм дії та точки прикладання (вітаміни А, Е; біостимулятори: алое, апілак, пропоцеум, актовегін, каланхое; риб’ячий жир; пантенол; масло шипшини і обліпихи; лівіан; фастин - 1, 2, мазь Конькова, Волкова та ін.).

Самостійна робота №6

Тема: Специфічні запальні захворювання:

Генітальний герпес