Гортанная ангина - острое воспаление лимфаденоидной ткани гортани (в области черпало-надгортанных складок, межчерпаловидного пространства, в грушевидных синусах и отдельных фолликулах).
Этиопатогенез.
Заболевание может возникнуть в результате переохлаждения, после гриппа, при травме гортани инородным телом и т.д.
Клиника.
Больного беспокоит боль при глотании, болезненность при поворотах шеи, сухость в горле. В ряде случаев можно отметить изменение голоса, охриплость, затруднение дыхания. Стеноз гортани возникает сравнительно редко. Температура тела повышена до 37,5-38°С, пульс учаШен, бывают ознобы, потливость. При пальпации шеи можно обнаружить увеличенные, резко болезненные лимфатические узлы, обычно с одной стороны. При ларингоскопии определяются гиперемия и инфильтрация слизистой оболочки гортани на одной стороне или на ограниченном ее участке. Иногда бывают
видны отдельные фолликулы с точечными налетами. При затяжном течении заболевания возможно образование абсцессов на язычной поверхности надгортанника, черпало-надгортанной складке или другом участке.
Лечение.
То же, что и при остром катаральном ларингите. Однако в тяжелых случаях необходима массивная антибактериальная терапия. При значительном стенозе показана трахеостомия.
Больной до]Ежен соблюдать домашний режим, щадящую диету. На шею кладут тепло, назначают щелочные ингаляции. Противовоспалительная терапия включает введение в организм сульфаниламидов, антибиотиков. Обязательно гипосенсибилизирующее лечение.
18. Острые стенозы гортани: причины, лечебная тактика.
Причины острых стенозов:
• воспалительные процессы гортани (подскладочный ларингит,
гортанная ангина),
• нагноительные процессы гортани (абсцесс, флегмона, хондро-
перихондрит),
• отек слизистой оболочки гортани аллергического характера,
• инородное тело гортани,
• истинный круп (при дифтерии), другие инфекционные заболевания (корь, скарлатина, грипп),
• нейрогенный периферический парез гортани (может возникать при медиастиноскопии). При осмотре переднего средостения можно перервать нерв. Реиннервировать гортань невозможно. Выход - трахеосто-
ма.
• Сдавление гортани извне (травма, гнойно-воспалительные процессы дна полости рта).
По скорости нарастания стенозы делятся на
• молниеносные (травмы, перерезка n.recurrens),
• острые (развиваются за минуты - часы) - воспалительный отек,
• подострые (развиваются за 2-3 часа - 1-2 дня) - дифтерия. Стадии дыхательной недостаточности:
1. Компенсация. Частота дыхания увеличена, но дыхание без шумов. Время вдоха увеличено, уменьшена пауза между вдохом и выдохом, вспомогательная мускулатура в дыхании не участвует. Физическая нагрузка возможна (может разговаривать). Вегетативных реакций нет.
2. Субкомпенсация. Тахипноэ, стридор на вдохе (шум из-за разницы давлений выше и ниже сужения). Цианоз. Время вдоха резко увеличено. Вспомогательная мускулатура участвует в дыхании. Физическая нагрузка невозможна. Вынужденное положение тела - сидя с запрокинутой головой. Вегетативные реакции - холодный пот, сердцебиение, саливация, страх смерти.
3. Декомпенсация. Дыхание поверхностное, стридор на вдохе переходит в дыхание Чейн-Стокса. Гипоксический отек мозга. Вспомогательные мышцы участвуют в дыхании. Цианоз. Вынужденная поза. Вегетативная "буря" - асистолия, экзофтальм, асфиксия, непроизвольные реакции, эмоции отсутствуют.
По другой классификации есть 4 стадии дыхательной недостаточности:
1. Компенсация.
2. Субкомпенсация.
3. Декомпенсация.
4. Асфиксия.
При поступлении больного со стенозом в реанимационное отделение нужно сделать анализ крови на газовый состав (парциальное давление 02 и СО2), чтобы исключить симуляцию при истерии и оправдать трахеостомию.
Экстренная помощь
Этапы:
1. Подготовительные мероприятия: больной принимает положение сидя, оксигенация увлажненным кислородом, перевод в соответствующе оборудованную операционную (жесткий стол, источник света, роторасширитель, воздухоотводы, обязательно отсос). Медицинская сестра должна обязательно контролировать пульс, АД, (чтобы предотвратить остановку сердца).
2. Интенсивная инфузионная терапия: венопункция делается не на локте (согнет и проткнет) - лучше с катетером на кисти, стопе. Вводятся гормоны (до 800 мг гидрокортизона), диуретики - если это отек. Дезинтоксикационные средства, противовоспалительные, местная ингаляционная терапия (муколитики).
3. Инструментальные манипуляции: (собственно трахеосто-мия)
• интубация. Проводится при обратимом стенозе (аллергический, воспалительный отек). Как этап лечения - при дифтерии. Промежуточный этап с последующей ИВ Л и трахеостомией.
• Трахеопункция. Проводится при обратимом стенозе как этап лечения, для обеспечения ИВЛ, перед трахеостомией. Трахеопункция вместо трахеостомии делается, когда размозжена нижняя часть лица.
• Коникотомия. Проводится при обратимом стенозе, если нет условий для 1 и 2 этапов оказания экстренной помощи, этап перед трахеотомией.
• Минитрахсотомия. Проводится при обратимом стенозе, если нет условий для 1 и 2 этапов оказания экстренной помощи. Разрез делают не продольный (до incisura jugularis), а поперечный (косметический) по складке шеи.
• Трахеостомия. Проводится при обратимом стенозе, если нет условий для 1 и 2 этапов оказания экстренной помощи, при необратимых стенозах (рак щитовидной железы, двусторонний паралич n.recurrens), как этап перед операцией на органах шеи.
«Операции на органах шеи.
Критерии выбора тактики
Подготовительный этап и инфузионная терапия проводятся на стадии компенсации. Обязательна динамическая оценка эффективности терапии. Если в течение 40 мин - 1 часа не наступает улучшения дыхания и появляются отдельные признаки субкомпенсации - немедленно переходят к инструментальным манипуляциям.
Ответы, на экзаменационные вопросы
19. Хронические стенозы гортани: причины, лечебная тактика
Хронические стенозы возникают в результате стойких морфологических изменений в гортани или соседних с ней областях. Причины хронического стеноза:
• Хондроперихондрит травматический, инфекционный, лучевой;
• Нарушение подвижности перстнечерпаловидных суставов:
• Нарушение функции нижнегортанных нервов в результате токсического неврита, после струмэктомии, с давления опухолью и т.д.;
• Рубцевание мембраны гортани;
• Опухоль, туберкулез, сифилис, склерома.
Лечение при хроническом рубцовом стенозе, нередко очень трудно и далеко не во всех случаях в короткий срок удается добиться восстановления просвета гортани. Для этой цели рекомендуется длительное (не менее 8 месяцев) расширение суженной гортани специальными дилятаторами. Некоторые результаты дают ларингостомия и длительная (в течение 8-10 месяцев) дилятация при помощи Т-образных резиновых (лучше эластичных пластмассовых) трубок. Когда просвет гортани делается достаточно широким и стойким, введение трубок прекращают и переднюю стенку гортани восстанавливают пластическим путем.
Достаточно стойкое восстановление просвета гортани дает метод реконструкции стенок гортани кожно-мышечным лоскутом по В.Т.Пальчуну. Этим методом можно сформировать обе боковые стенки гортани и восстановить дыхание через естественные пути.
20. Трахеостомия и интубация. Показания. Виды трахеостомии. Техника
Интубация - бескровная операция, которая, как правило, производится в детских инфекционных отделениях. Основным показанием к этой операции является дифтерия. Противопоказания к интубаций - стенозы гортани, требующие длительного пребывания трубки в гортани (в этих случаях имеется опасность образования пролежней и грануляционных разрастаний), а также отек и другие островоспалительные процессы (перихондриты).
Также интубация применяется хирургами для проведения интубацион- ного наркоза.
Трахеостомия - операция наложения искусственного отверстия на трахею.
Показания для трахеостомии:
• II и III стадия острого стеноза гортани. В последнем случае после быстрого выполнения трахеостомии показаны искусственная вентиляция легких и другие реанимационные мероприятия;
• травмы грудной клетки и черепа;
• при заполнении бронхов вязкой и трудно отхаркиваемой мокроты;
• для длительного аппаратного дыхания;
• при параличах дыхательной мускулатуры и т.д.
Виды трахеостомии
1. В зависимости от направления разреза передней стенки трахеи различают продольную и поперечную трахеостомию.
2. В зависимости от места разреза трахеи по отношению к перешейку щитовидной железы различают:
• Верхнюю трахеостомию - трахею рассекают над перешейком щитовидной железы в области первых двух колец;
• Среднюю трахеостомию — после рассечения связки, соединяющей хрящ и перешеек щитовидной железы, перешеек оттесняют от трахеи, пережимают двумя кровоостанавливающими зажимами Бильро-та, перевязывают каждую часть отдельно и рассекают:
• Нижнюю трахеостомию -
Трахею рассекают под перешейком щитовидной железы на уровне 4-5-го (иногда 6-го) кольца.
Каждый вид трахеостомии имеет свои преимущества и недостатки. Вопрос о виде трахеостомии у конкретного больного должен решаться в зависимости от его конституции и анатомических особенностей расположения перешейка щитовидной железы.
В настоящее время широкое распространение получила продольно-поперечная трахеостомия но В.И.Воячеку, при которой кожа фасции и мышцы разделяются вертикально, а трахея вскрывается горизонтальным поперечным разрезом путем расчленения только межкольцевой мембраны.
