Окологлоточные (парафарингеальные) флегмоны

Возникают при распространении инфекции на боковые клетчаточные про­странства. Могут распространяться на средостение. Необходимо срочное хирургическое лечение.

Дифференциальная диагностика ангин Сравнительные признаки различных форм ангин

Ответы на экзаменационные вопросы

Симптомы	Клинические формы
	катараль­ная	лакунарная	фо.члик улярная	афанул оцитар-ная	монопи- тарная	Симонов ского- Венсана	флегмоноз-ная
t тела, °С				36-40	40-41	36-37	39-40
Общее состояние	Удовлетв оритель-ное	Средней тяжести	Средней тяжести	Очень •яжелое	Средней тяжести	Удовлетв орительн ое	Средней тяжести
Лейкоцитоз	Не выражен	15-20 х 10%	20-25 х 109/л	леикоп еиия	Не выражен или 10-20 х 10%	Не выражен	15-20 х 10%
Моноцитоз	-	-	-		70-75%	-
Увеличение лимфоузлов	+ -	++	++	++	+++	+++	+++
Болезнен­ность лим­фоузлов	+	+++	+++	+ -	__	+ -	+++
Налеты на миндалинах	—	++	—	+++	+++	-г -	+ -
Язвы на миндалинах	--	--	—	+++	+++	+++	-
Односторонн ий процесс	—	—	—	--	--	+	+
Запах изо рта, слюно­течение			"	+++	—	+++	+++
Тризм	—	„	—	+	__	_.	+++
Боль при глотании	+	++	++	++++	++	+ -	++++
флора	Стрепто- и стафи­лококк	Стрепто- и яафилокок к	Стрепто-и:тафилок окк			Спирохет а и веретеноо бразная палочка	Огрспто-и стафи­лококк

13. Хронический тонзиллит. Классификация, клиника, ос­ложнения

Хроническое воспаление небных миндалин является частым заболева­нием, возникающим преимущественно в результате повторных ангин. Разви­тию заболевания способствуют стойкое затруднение носового дыхания, вос­палительные заболевания носа и околоносовых пазух, кариозные зубы и другие хронические источники инфекции. Важное значение в развитии и течении хронического тонзиллита имеет сниженная реактивность организма, аллергическое состояние и действие неблагоприятных бытовых и профес­сиональных факторов.

Классификация

I. По Б.С.Преображенскому - В.Т.Пальчуну.

Простая форма

Характеризуется местными признаками и у 96% больных - ангинами в анамнезе. Есть сопутствующие заболевания (не имеют единой этиологиче­ской и патогенетической основы с хроническим тонзиллитом, патогенетиче­ская связь осуществляется через общую и местную реактивность).

Местные признаки:

• Жидкий гной или казсозно-пюйные пробки в лакунах; подэпи-телиалыю расположенные гнойные фолликулы, разрыхленная поверх­ность миндалин;

• Признак Гизе - стойкая гиперемия краев передних дужек;

• Признак Зака - отечность краев верхних отделов небных дужек;

• Признак Б.С.Преображенского - инфильтрация и гиперплазия краев передних дужек;

• Сращение и спайки миндалин с дужками и треугольной склад­кой;

• Увеличение отдельных регионарных лимфатических узлов;

• Болезненность при пальпации регионарных лимфоузлов.

2. Токсико-аллергическая форма А) первая степень

Характеризуется признаками простой формы и общими токсико-аллергическими явлениями. Есть сопутствующие заболевания. Токсико-атергические признаки первой степени:

• Субфебрильная температура (периодическая);

• Тонзилогенная интоксикация: периодические или постоянные слабость, разбитость, недомогание, быстрая утомляемость, пониженная работоспособность, плохое самочувствие;

• Периодические боли в суставах;

• Шейный лимфаденит;

• Функциональные нарушения сердца в виде болей выявляются только в период обострения хронического тонзиллита и не определяются при объективном исследовании (ЭКГ и др.);

• Отклонения в лабораторных данных (показатели крови и имму­нологические) неустойчивы и нехарактерны.

Б) вторая степень

Характеризуется признаками первой степени с более выраженными ток-сико-аллергическими явлениями. Есть сопутствующие заболевания. При наличии сопряженного заболевания (имеет единые с хроническим тонзилли-

ЛОР-болезни

том этиологические и патогенетические факторы) всегда диагностируется вторая степень.

Токсико-аллергические признаки второй степени:

• Функциональные нарушения сердечной деятельности, регист­рируемые на ЭКГ;

• Боли в области сердца бывают как во время ангины, так и вне обострения хронического тонзиллита;

• Сердцебиение, нарушение сердечного ритма;

• Субфебрилыгая температура (длительная);

• Функциональные нарушения острого или хронического инфек­ционного характера почек, сердца, сосудистой системы, суставов, пече­ни и других органов и систем, регистрируемые клинически с помощью функциональных и лабораторных исследований.

Сопряженные заболевания: Местные:

• Паратогоиллярный абсцесс;

• Парафарингит;

• Фарингит: Общие:

• Острый и хронический тонзилогенный сепсис:

• Ревматизм, инфектартрит, приобретенные заболевания сердца, мочевыделительной системы, суставов и других органов и систем ин-фекционио-аллергической природы.

II. По Луковскому

1. Компенсированный тонзиллит. В анамнезе отсутствие ангины или единичные ангины. При осмотре видны признаки тонзиллита - гиперемия передних небных дужек (признак Гизе), валикообразное утолщение передних небных дужек (признак Преображенского), отечность верхнего полюса (признак Зака). Миндалины рыхлые. Лакуны могут содержать патологиче­ский секрет.

2. Декомпенсированный тонзиллит. Характерны лимфаденит, минда­лины спаяны с окружающими тканями. В анамнезе ангины 3-4 раза в год, возможен паратонзиллярный абсцесс. Рекомендуется наблюдение и 2 раза в год - профилактическое лечение.

3. Субкомпенсированный тонзиллит. Предлагаем больному удаление небных миндалин.

Клиника:

Жалобы больных хроническим тонзиллитом часто сводятся к неприят­ному запаху изо рта, чувству распирания в области небных миндалин или ощущению инородного тела в глотке. Объективно см. в классификации.

Осложнения:

См. в классификации.

Ответы на экзаменационные вопросы

14. Современные методы консервативного и хирургическо­го лечения хронического тонзиллита.

Консервативное лечение

Консервативное лечение больных хроническим тонзиллитом вне его обострения должно быть комплексным и проводится несколькими курсами. Курс лечения может включать промывание лакун миндалины растворами антисептиков (фурациллин, риванол и др.) и на другой день физиотерапию (УВЧ или СВЧ) на область регионарных лимфатических узлов и одновре­менное УФ-облучение на миндалины. Такое лечение проводится в течение месяца (12-15 сеансов каждого вида лечения), затем делают перерыв на 3 месяца и курс лечения повторяют. Вместо УВЧ (СВЧ) и УФ-облучения мож­но назначить ультразвуковое воздействие.

Также применяются иммуномодулирующие средства (имунал - аэро­золь, пастила;

ИРС-19, оротат калия, женьшень), ингаляции, лазер.

Хирургическое лечение

Тонзиллэктомия (полное удаление миндалин с прилежащей соедини­тельной тканью - капсулой) может иметь следующие показания:

• Хронический тонзиллит простой и токсико-аллергической фор­мы 1 степени при отсутствии эффекта от консервативного лечения;

• Хронический тонзиллит токсико-аллергической формы 11 сте­пени (есть сопряженные заболевания - ревматизм, приобретенные забо­левания сердца, суставов и др.);

• Хронический тонзиллит, осложненный паратонзиллитом;

• Тонзиллогенный сепсис. Противопоказания к тонзилэктолши:

Заболевания крови, атеросклероз, гипертоническая болезнь, острый ту­беркулез, менструальный период.

Миндалины можно удалять в несколько приемов:

• если есть паратонзиллярный абсцесс, то миндалины удаляют на 2-3 день после вскрытия абсцесса. "Горячая" тонзиллэктомия.

• "Теплая" тонзиллэктомия. Проводится через 5-20 дней после вскры­тия абсцесса. Еще не образовались спайки.

• Удаление миндалин через 1-1,5 месяца после перенесенной ангины.

До 12 лет миндалины нежелательно удалять и после 50 лет. Зияющие из-за атеросклероза сосуды приводят к массивному кровотечению. Оптималь­ный возраст для операции - 16-20 лет.

Показания к тонзиллэктомии у детей:

1. Частые ангины и ОРЗ.

2. Гипертрофия небных миндалин(до 8 лет - частичное удаление).

3. "Висячие" миндалины.

4. '"Ущемленные" - верхний полюс миндалины сдавливает слуховую трубу, часто возникает отит.

5. Длительный субфебрилитет. После тщательного обследования, что­бы исключить другие причины.

6. Подчелюстной лимфаденит, не проходящий в течение 6 месяцев по­сле перенесения ангины.

7. Носительство коринебактерий дифтерии. Назначают у-глобулин, ультразвук, метилурацил, витамины в течение 12-15 дней с интервалом в 1 месяц. Если бактерии не исчезли - операция.

8. Сочетание заболеваний миндалин с заболеваниями бронхов.

Ограниченно применяется криохирургический метод. Криотонзилло-томия - вымораживание миндалины с помощью криоаппликатора. Она ма-лоболезнена, во время операции нет кровотечения. Поэтому метод показан при заболеваниях крови, сопровождающихся повышенной кровоточивостью, а также у ослабленных больных, когда имеются противопоказания для тон-зиллэктомии. Следует учитывать, что криохирургия небных миндалин пред­полагает двух- или трехкратное воздействие на протяжении 1,5 месяцев, тогда как после обычной операции больной выписывается на 5-6 день. При этом методе не удается полное удаление миндалин.

15. Хронические фарингиты. Классификация. Принципы ле­чения

Хронические заболевания слизистой оболочки глотки делятся на ката­ральные, гипертрофические (гранулезный и боковой) и атрофические.