| признак | Легкая степень | Средняя степень | Тяжелая степень |
| Кашель | Непостоянный | Постоянный, наиболее выражен по утрам | Постоянный |
| Одышка | Лишь при интенсивной физической нагрузке | При умеренной физической нагрузке | В покое |
| Цианоз | Отсутствует | При эмфизематозном типе после физической нагрузки. При бронхитическом типе постоянно | Постоянный |
| Выделение мокроты | Скудная | Скудная, преимущественно по утрам | Постоянное, не более 60 мл в сутки |
| Парадоксальный пульс | Отсутствует | Появляется после физической нагрузки | Постоянный |
| Аускультативные симптомы | Определяются не всегда | Рассеянные разнотембровые сухие хрипы, эпизоды дистантных хрипов | Дистантные хрипы, разнокалиберные влажные хрипы |
| Эритроциты, Hb | Норма | Норма | Эр. - более 5х10 12/л. Hb. – более 150 г/л |
| ЭКГ | Норма | После нагрузки – признаки перегрузки правых отделов сердца | Постоянные признаки легочного сердца |
| ФВД: ОФВ1 | 80 – 70% от должных величин | 50 – 69% от должных величин | Менее 50% от должных величин |
| Газовый состав крови | Норма: РаО2 80 мм. рт. ст. | Гипоксемия при физической нагрузке: раО2 >65<80 мм. рт. ст. | Гипоксемия, гиперкапния в покое: РаО2<65мм. рт. ст. |
| Рентгенография легких | Не выявляется патологии | Усиление и деформация легочного рисунка, уплотнение стенок бронхов. | Низкое стояние купола диафрагмы, гипервоздушность лег. тк. |
Тестовые задания на тему:
«Лечение бронхообструктивного синдрома»
1. Какие бронхорасширяющие препараты действуют преимущественно на бета2-адренорецепторы легких? а) адреналин, б) эфедрин, в) изадрин, г) сальбутамол, д) беротек.
Выберите правильную комбинацию:
1. а, в, г, д;
2. б, г, д;
3. а, г, д;
4. б, г;
5. г, д.
2. Какие из перечисленных препаратов относятся к антихолинергическим препаратам? а) эуфиллин, б) платифиллин, в) адреналин, г) атропин, д) ипратропиум бромид.
Выберите правильную комбинацию:
1. а, г, д;
2. б, г, д;
3. а, г, д;
4. а, б, г;
5. г, д.
3. Назовите бета2 агонисты, пролонгированного действия:
1. сальбутамол;
2. беротек;
3. сальметерол.
4. В терапии, каких из перечисленных заболеваний может использоваться α1-антитрипсин?
1. сердечная астма;
2. синдром бронхиальной обструкции токсического генеза;
3. эмфизема легких;
4. лимфогранулематоз;
5. эхинококкоз легких.
5. Какие побочные явления развиваются при использовании ингаляционными глюкокортикостероидами в обычных дозах? А) кандидоз ротоглотки, б) язвы желудочно-кишечного тракта, в) дисфония, г) стероидный диабет, д) частые инфекции носоглотки. Выберите правильную комбинацию
1. а, в;
2. а, б, г, д;
3 а, б, д;
4. а, д;
5. все ответы правильные;
6. Выберите правильную комбинацию ответов. При терапии БА кромоны используются: а) на всех ступенях терапии (как базисные препараты) вместо ИГКС; б) только на 1 и 2 ступенях терапии; в) на всех ступенях терапии, причём со 2-й ступени - в комбинации с ИГКС; г) только при терапии БА аллергического генеза; д) при терапии БА аллергического и смешанного генеза;
е) предпочтительны у молодых пациентов; ж) предпочтительны у пожилых пациентов.
1. а, в, г;
2. б, г, е;
3. а, д, ж;
4. б, г, д;
5. б, д.
7. Критериями эффективности пробного курса ГКС при ХОБЛ являются: а) уменьшение одышки; б) уменьшение цианоза; в) увеличение ОФВ1;г) прекращение выделения мокроты; д) уменьшение гнойности мокроты; е) уменьшение количества обострений в год
1. а, б, в;
2. б, в;
3. а, б, д;
4. а, в;
5. все ответы правильные
8. Выберите комбинированные препараты, содержащие ИГКС: а) беродуал; б) комбивент; в) симбикорт; г) оксис; д) форадил; е) всё верно
1. а, б;
2. в, г;
3. в;
4. е;
5. б, в.
9. Беродуал – это:
1. адреномиметик;
2. холинолитик;
3. комбинация адреномиметика и холинолитика.
10. К основным фармакологическим эффектам теофиллина не относится:
1. бронходилатация;
2. снижение давления в легочной артерии;
3. диуретичесий;
4. аритмогенный
5. муколитический.
Ответы к тесту:
1. - 5, 2. - 2, 3. - 3, 4. - 3, 5.- 1, 6. - 2, 7. - 4 8. - 3, 9. - 3, 10. - 5
ЗАДАЧА №1
В отделение пульмонологии госпитализирован больной К., 19 лет с жалобами на затянувшийся приступ экспираторного удушья, не купирующийся сальбутамолом.
Из анамнеза выяснено, что страдает бронхиальной астмой с 7-летнего возраста. Приступы удушья беспокоят 2-3 раза в неделю, провоцируются бытовыми аллергенами (домашняя пыль, перо подушки, шерсть животных). Ночные симптомы астмы возникают 2-3 раза в месяц. Для купирования приступов удушья пользуется сальбутамолом. Обострения заболевания возникают 1-2 раза в год. Периодически получает базисную терапию ИГКС. Данное ухудшение в течение недели, когда после перенесенной вирусной инфекции появились вышеперечисленные жалобы. Лечился самостоятельно – сальбутамол до 8-10 доз/сутки, без эффекта. Госпитализирован по СМП.
Объективно: состояние средней степени тяжести. Сознание ясное. Кожные покровы обычной окраски, чистые, повышенной влажности. Границы сердца не расширены. Тоны ритмичные, громкие. Пульс 90 ударов/мин. АД – 110/70 мм.рт.ст. ЧД – 22/мин. Грудная клетка нормостенического типа. Перкуторно – над всей поверхностью легких легочный звук. Аускультативно – дыхание ослаблено, по всем легочным полям выслушиваются сухие жужжащие хрипы, выдох удлинен, затруднен.
ПЭП – 340 л/мин (должное значение 580 л/мин). ПЭП постдилатац. – 400л/мин.
Кл. анализ крови: Hb – 146 г/л; L – 7,8Х109л; э-9, п-4, с-63, л-20, м-4; СОЭ - 10 мм/час.
Спирография: умеренная степень снижения показателей ФВД по обструктивному типу. Проба с сальбутамолом положительная.
R–графия органов грудной клетки: легочные поля без видимых очаговых, инфильтративных изменений. Легочный рисунок, корни не изменены. Тень сердца расположена срединно.
Вопросы:
1. Установите диагноз, степень тяжести и период заболевания.
2. Определите степень выраженности обострения.
3. Установите степень обратимости бронхиальной обструкции.
4. Назначьте необходимое лечение с учетом ступенчатого подхода.
Решение задачи: 1) синдром бронхиальной обструкции по типу бронхоспазма. 2) синдром дыхательной недостаточности. Обструкция обратимая (+15%). Степень тяжести средняя.
Лечение обострения: многократное применение бета2-адреномиметиков с оптимизацией путей доставки. Подбор противовоспалительной базисной терапии (ИГКС + пролонгированные бета2-адреномиметики).
ЗАДАЧА №2
60-летний больной, курильщик, обратился по поводу постепенно развивающейся одышки, непродуктивного кашля, слабости, усталости, нарушение сна. Из анамнеза: на протяжении многих лет курит до 1,5 пачек сигарет в сутки. В последние годы ежедневно по утрам отмечает малопродуктивный кашель. С этого же времени ежегодно на фоне вирусной инфекции отмечает усиление кашля и увеличение продукции мокроты. Мокрота откашливается с трудом.
Объективно: состояние средней степени тяжести, масса тела значительно снижена. Кожные покровы бледно-розовые, повышенной влажности. ЧДД – 25 в минуту. Грудная клетка – эмфизематозная. Над легкими перкуторно – легочный звук с коробочным оттенком. При аускультации легких - везикулярное дыхание с жестким оттенком, масса сухих рассеянных хрипов по всем легочным полям. Границы относительной тупости сердца не изменены. Тоны сердца ритмичные, приглушены. ЧСС – 98 ударов в минуту. АД 130/80 мм. рт.ст.
Кл. анализ крови: Hb – 128 г/л; Эр. – 3,08х1012л; L – 12,7х109л; э-4, п-12, с-62, л- 20, м-2; СОЭ - 46 мм/час.
Общий анализ мокроты: характер – слизистая, консистенция - вязкая. КУМ не обнаружены. Лейкоциты до 10 в поле зрения. Тяжи слизи, дегенеративные изменения в клетках плоского эпителия. Микробиологическое исследование мокроты: микобактерии туберкулеза отр.
Спирометрия: ОФВ1 - 55% (прирост 6%), ОФВ1/ФЖЕЛ - 68% от должных величин. ЭКГ: синусовая тахикардия, ЧСС - 105 в минуту.
Рентгенография ОГК: легочные поля без видимых очаговых и инфильтративных изменений. Легочный рисунок усилен, деформирован по мелкоячеистому типу. Корни малоструктурны, не расширены. Уплощение диафрагмы. Синусы свободные. Тень средостения расположена срединно.
Вопросы:
1. Установите диагноз, определите степень тяжести и период заболевания?
2. Составьте лечебную программу для данного пациента.
Решение задачи: данные объективного осмотра, клинико-рентгенологическая картина и показатели спирографии позволяют предположить у больного бронхообструктивный синдром и эмфизему легких с развитием дыхательной недостаточности. Потеря массы тела при эмфиземе легких связана с напряженной работой дыхательной мускулатуры, при утомлении дыхательных мышц развивается гипоксия. Бронхиальная обструкция носит необратимый характер.
Лечение: отказ от курения, применение М-холинолитиков, муколитиков (амброксол), пролонгированных теофиллинов, проведение пробной терапии ИГКС, дыхательная гимнастика, контроль SatО2 (пульсоксиметрия).
Заключение
Бронхообструктивные болезни легких относятся к наиболее распространенным заболеваниям. В настоящее время становится сложной дифференциальная диагностика бронхиальной астмы и хронической обструктивной болезни легких. Несмотря на успехи в развитии фармацевтической промышленности, остается проблема распространенности заболеваний легких и Ранней инвалидизации остается. Мы надеемся, что данное учебно-методическое пособие позволит не только существенно улучшить теоретические знания студентов по диагностике и тактике ведения пациентов с бронхообструктивными болезнями легких, но и применить эти знания на практике.
Список литературы:
Основная:
1. Внутренние болезни с основами доказательной медицины и клинической фармакологии / Моисеев В.С. и др. – Москва, 2008 г.
2. Клинические рекомендации. Пульмонология. – Москва, Издательская группа «ГЭОТАР-Медиа» 2008 г.
Дополнительная:
1. Глобальная стратегия лечения и профилактики бронхиальной астмы / под ред. А.Г. Чучалина. – М.: Атмосфера, 2007. – 160 с.
2. Хроническая обструктивная болезнь легких. Практическое руководство. Федеральная программа 2004, под. редакцией А.Г. Чучалина.
3. Респираторная медицина: рук-во в 2-х т./ под ред. А.Г. Чучалина. – Москва, 2007 г.
4. Абатуров А.Е. Муколитическая терапия при воспалительных заболеваниях верхних дыхательных путей. Русский медицинский журнал. 2006. Т.14. №27. С. 2005-2008
5. Авдеев С.Н. Бронхиальная астма в таблицах и схемах / С.Н. Авдеев. – М.: Атмосфера, 2007. – 47 с.
