Глава 2. Ранняя стимуляция психомоторного развития

Для детей с отклонениями в развитии исключительно важное значение имеет раннее начало лечебно-коррекционных мероприятий. В первые месяцы жизни особое значение имеет сенсорное воспитание. Сенсорные функции развиваются в тесной взаимосвязи с двигательными навыками, благодаря чему формируется целостная интегративная деятельность — сенсорно-моторное поведение, которое составляет основу психического развития ребенка. 21

У детей, родившихся в асфиксии, перенесших родовую травму или другие болезненные состояния в период родов, т.е. у детей «группы риска» важно с первых месяцев их жизни стимулировать накопление чувственного опыта, развивать моторную активность. Малыша необходимо как можно раньше научить комплексному обследованию и познанию окружающих его предметов с помощью совместной деятельности зрения, слуха, тактильно-кинестетического восприятия. Это должно осуществляться в процессе повседневного ухода за малышом. Первым необходимым условием успешности этой работы является правильная организация сенсорно-моторного окружения. Кроватка ребенка должна находиться в светлой части комнаты. Уже с 1,5— 2 месяцев к кроватке подвешиваются игрушки. Известно, что уже с первых недель жизни у ребенка развивается бинокулярное зрение (одновременное восприятие предметов двумя глазами), что позволяет ему видеть предметы. К концу первого месяца младенец уже фиксирует глазами крупные предметы и в последующем следит глазами за передвигающимися крупными и яркими предметами и людьми.

Игрушки подвешиваются к кроватке примерно на расстоянии 70 см над грудью малыша. Крупные и яркие игрушки размещают также в разных местах комнаты, недалеко от кроватки малыша. Некоторые из них можно прикрепить к стене. Периодически игрушки меняют.

Игрушки подвешиваются на расстоянии вытянутых рук ребенка, чтобы он мог легко ударять по ним, а затем хватать и ощупывать.

Важно, чтобы взрослые активизировали процесс зрительного и слухового восприятия. Для вызывания зрительных реакций месячного ребенка мать привлекает его внимание к игрушке, приближая и удаляя ее от глаз малыша на расстояние 30—70 см, отводит их в стороны на 8—10 см. После того, как ребенок зафиксировал взор на игрушке, она медленно передвигает ее в сторону на высоте 40—50 см от глаз ребенка.

В возрасте 2—3 месяцев ребенка стимулируют фиксировать взгляд как на перемещаемых игрушках, так и на неподвижных предметах, побуждая его к более длительному сосредоточению на них, а также на лице говорящего.

Такие игры-занятия являются более эффективными, если их проводит мать в процессе эмоционально-положительного взаимодействия с малышом.

В настоящее время доказано, что именно мать (или лицо, заменяющее ее) обладает специфическими и высоко эффективными возможностями стимуляции развития ребенка раннего возраста. Установившееся взаимодействие мать-дитя на ранних этапах развития представляет собой функциональную саморегулирующуюся биологическую систему.

Для развития зрительно-слуховых связей используют звучащие игрушки. Ребенка учат отыскивать взором звучащий предмет, расположенный на разном расстоянии и в различном направлении от ребенка. 22

Важное значение имеет развитие ощупывающих движений рук малыша одновременно со зрительной фиксацией ощупываемого предмета. С этой целью ребенку вкладывают в руку различные по форме, величине, тяжести, фактуре игрушки и предметы и привлекают его зрительное внимание к объекту, находящемуся в руке. Ребенка побуждают к захвату предметов и помогают ему в его осуществлении. Предметы и игрушки подбирают соответственно психомоторным возможностям ребенка и его возрасту.

Важное значение имеет развитие голосовых реакций — гуления, лепета. Используют специальные приемы для вызывания первых голосовых реакций. Стимулируют как спонтанное произнесение звуков, так и по подражанию. Для стимуляции голосовых реакций взрослый наклоняется над ребенком, ласково улыбается и произносит через определенные интервалы одни и те же протяжные звуки, стимулируя ребенка к ответным голосовым реакциям. Ребенка учат прислушиваться к голосу и подражать взрослому. К концу первого года жизни ребенка побуждают к обозначению предметов и действий звуковыми сочетаниями и отдельными звуками (а-а-а — спать, бах — упал и т.п.).

Со второго полугодия жизни чувственный опыт ребенка все больше связывается с речью взрослого. Поэтому давая ребенку игрушки обязательно называют их. После 6 месяцев малыша также стимулируют активно манипулировать разнообразными предметами и игрушками. Полезно предлагать игрушки для вкладывания и вынимания (матрешки, пирамидки), толкания (машины, тележки), для нанизывания, катания и т.п.

Важное значение имеет развитие моторики пальцев.

У детей с поражением центральной нервной системы педагогические приемы стимуляции развития сочетаются со специальным лечением. При двигательных нарушениях широко применяют физиотерапевтические методы лечения, при задержках развития стимулирующую медикаментозную терапию, которая применяется дифференцированно в зависимости от характера неврологического заболевания. Среди лекарственных препаратов для стимуляции психического развития ведущее значение имеют аминокислоты и витамины, нормализующие белковый обмен и стимулирующие энергетические процессы в тканях мозга- К таким препаратам относятся: гаммалон, аминалон, ноо-тропил, церебролизин, энцефабол, когитум, глютаминовая кислота, витамины группы В. Другие медикаментозные препараты назначают с учетом специфики нервно-психических расстройств и соматического состояния ребенка.

23 Успех ранних лечебно-педагогических мероприятий у детей раннего возраста во многом зависит от родителей, которые должны стать активными помощниками врача, и взаимодействия матери и ребенка.

Важное значение имеет ранняя стимуляция доречевого и начального речевого развития. Она также проводится поэтапно.

На первом этапе (для нормально развивающегося ребенка это возраст от 1 месяца до 3) проводится тактильная стимуляция губ, развитие слухового внимания, стимуляция гуления. На втором этапе (4—8 месяцев) — гимнастика губ: сближают губы вместе и растягивают их в стороны, пока не почувствуют сопротивление. Собирают губы в морщинки, пока ребенок не начнет сопротивляться этим движениям. Побуждают ребенка губами тянуться к соске, пище. Стимулируют движения языка путем надавливания на его кончик ложкой в момент кормления. Делают это очень осторожно, чтобы не вызвать рвотный рефлекс. Стимулируют движения языка при помощи шпателя с вареньем. Побуждают жевание: держат пальцы под подбородком, когда ребенок пытается жевать, пассивно помогая ему в этом, подталкивая нижнюю челюсть вверх и вниз. Стимулируют лепет и слуховое внимание.

На третьем этапе (9—18 месяцев) — стимулируют и развивают жевание: помещают кусочки пищи между челюстями и пассивно воспроизводят схему жевания.

Развивают возможность одновременного восприятия ритмичных звуков и зрительного восприятия движений руки взрослого. Для этого на глазах у ребенка звонят в колокольчик. Развивают слуховое внимание и элементарную звуковую дифференцировку, а также определение звука в пространстве различными звучащими игрушками. Закрепляют связь между словом, предметом и простейшим действием. Обучают ребенка давать предмет по просьбе взрослого. По подражанию развивают интонацию просьбы.

На четвертом этапе (18—36 месяцев) продолжают развивать локализацию звука в пространстве, моторную сторону речи, стимулируя ребенка к повторению слов по подражанию, развивают словарный запас, интонационную сторону речи, расширяют словарный запас, стимулируют развитие речи.

Важное значение при ранней стимуляции психомоторного развития имеет развитие зрительно-моторной координации и дифференцированных движений рук. Эта работа проводится в соответствии с нормальными закономерностями развития этих функций у здорового ребенка. 24

В возрасте 1—3 месяцев развивают зрительное и слуховое внимание, высоко звучащие игрушки вкладывают в руку ребенка с целью развития тактильных ощущений при дополнительной зрительной стимуляции.

В возрасте 4—8 месяцев развивают функцию активного, произвольного захвата игрушек, варьируя величину, фактуру, вес

игрушек.

В возрасте 9—18 месяцев развивают возможность узнавать знакомые предметы на расстоянии, захватывать с участием большого пальца и конечных фаланг других. В игре ребенка учат исследовать предметы путем повторных проб действий с ними, в том числе и проб с опорожнением и наполнением. Учат ребенка пить из чашки, пользоваться ложкой. С этой целью еще более варьируют размеры и формы игрушек. Проводят игры-упражнения с наливанием и выливанием воды. Ребенку предлагают игрушки, в захватывании которых необходимо участие большого пальца и конечных фаланг остальных («игрушки на ниточках»).

В возрасте 9—19 месяцев продолжает развиваться зрительное восприятие глубины в вертикальной и горизонтальной плоскости. Развивается манипулятивная деятельность, начинает развиваться тактильно-осязательное восприятие. Ребенок хотя и продолжает играть двумя руками, но уже выделяется преобладающая рука. Преобладающая рука еще часто может меняться.

В процессе коррекционной работы развивают зрительно-тактильные связи, проводят активные игры с ребенком — складывание кубиков, игры с песком и водой, простейшими сборными игрушками.

В возрасте 3 лет у здорового ребенка развиваются зрительно-моторные навыки, зрительное восприятие частей и целого. Ребенок при манипулятивной деятельности обращает внимание на движения рук. На этом возрастном этапе для стимуляции развития используют пластилин, цветные мелки и карандаш. Обучают ребенка провести линию, игре в кубики, простейшему конструированию, начинают развивать функции самообслуживания: самостоятельно снимать одежду и надевать с помощью взрослого, расстегивать большие пуговицы.

К возрасту 4 лет ребенка учат пользоваться цветными карандашами и мелками. Обучают вырезанию и склеиванию, определению на ощупь материала: песок, бумага, мех и т.п. Учат застегивать пуговицы и простые крючки, пользоваться ложкой и вилкой.

25К возрасту 5 лет обучают раскрашиванию, рисованию, копированию основных форм (кружок, крест, квадрат), вырезанию и склеиванию, зашнуровыванию ботинок.

Развитие эмоционально-положительного общения с матерью или заменяющим ее лицом

Исключив физические причины беспокойства ребенка (болевые ощущения, чувство дискомфорта от мокрых пеленок, голода, холода и т.п.) и наладив с первых дней жизни строгий режим дня, мать приступает к проведению с малышом специальных игр, способствующих повышению эмоционального тонуса и развитию положительных эмоций.

1. Многократно повторяя какое-либо звукосочетание или слово, приближая и отдаляя свое улыбающееся лицо, мать стремится тем самым привлечь внимание ребенка и передать ему свое радостное настроение, создать положительный эмоциональный контакт¹ с малышом.

2. Накинув себе на лицо платок, мать окликает ребенка, привлекая к себе его внимание, затем быстро сдергивает платок, смеясь и приближая свое лицо к ребенку. Быстрая смена слуховых и неожиданных зрительных впечатлений создает у ребенка положительные эмоции и повышает его эмоциональный тонус. (Упражнение эффективно, когда ребенок уже выделяет мать).

3. Мать берет малыша на руки в вертикальном положении, приблизив его лицо к своему, она то отдаляя его от себя, то приближая, громко нараспев произносит какое-нибудь звукосочетание или слово. Вертикальное положение тела, телесный контакт и речевое общение вызывают эмоционально-положительные реакции ребенка.

Глава 3. Основные формы аномального психического развития (клиническая характеристика)

1. Нарушения познавательной деятельности 1.1. Умственная отсталость

Под умственной отсталостью отечественные специалисты понимают стойкие нарушения психического развития определенной качественной структуры. При умственной отсталости име-

ет место ведущая недостаточность познавательной деятельности и, в первую очередь, недоразвитие абстрактного мышления, процессов обобщения и отвлечения в сочетании с малой подвижностью и инертностью психических процессов.

Выделяют две основные формы умственной отсталости: олигофрению и деменцию.

При олигофрении имеет место раннее, обычно внутриутробное недоразвитие головного мозга, обусловленное наследственными влияниями или различными повреждающими факторами окружающей среды, действующими в период внутриутробного развития плода, во время родов и в течение первого года жизни. При олигофрении отсутствует нарастание интеллектуального дефекта. Особенности проявления интеллектуальной недостаточности связаны лишь с возрастными закономерностями развития ребенка.

Для олигофрении харакгерно тотальное недоразвитие всех психических функций с преимущественной недостаточностью абстрактных форм мышления. Интеллектуальный дефект сочетается с нарушениями моторики, речи, восприятия, памяти, внимания, эмоциональной сферы, произвольных форм поведения.

Недоразвитие познавательной деятельности при олигофрении проявляется, прежде всего, в недостаточности логического мышления, нарушении подвижности психических процессов, инертности мышления. Слабость логического мышления заключается в низком уровне развития обобщения, сравнения предметов и явлений окружающей действительности по существенным признакам, в невозможности понимания переносного смысла пословиц и метафор.

Темп мышления замедлен, характерна инертность психических процессов, отсутствует возможность переноса усвоенного в процессе обучения способа действия в новые условия. Недоразвитие мышления сказывается на протекании всех психических процессов. В восприятии, памяти, внимании страдают, прежде всего, функции отвлечения и обобщения, т.е. всегда нарушаются компоненты психической активности, связанные с аналитико-синтетической деятельностью мозга. В эмоционально-волевой сфере это проявляется в недостаточности сложных эмоций и произвольных форм поведения.

Интеллектуальный дефект отличается стойкостью, при тяжелых формах выявляется уже на первом году жизни.

При олигофрении выделяют три степени умственного недоразвития: дебильность, имбецильность и идиотию.

27 Дебильность является наиболее легкой по степени и наиболее распространенной формой олигофрении (коэффициент интеллекта 50—69). При отсутствии осложняющих интеллектуальную недостаточность расстройств, а также при ранних и адекватных коррекционных мероприятиях социальный прогноз благоприятен.

Более тяжелой степенью олигофрении является имбециль-ность (коэффициент интеллекта 20—49). При имбецильности грубо нарушена способность к обобщенному мышлению и к образованию понятий.

Самая тяжелая степень олигофрении — идиотия (коэффициент интеллекта менее 20) — характеризуется грубым недоразвитием всех психических функций.

Деменция представляет собой распад более или менее сформированных интеллектуальных и других психических функций, т.е. при деменции имеет место приобретенный после рождения интеллектуальный дефект.

В раннем возрасте разграничение деменции и олигофрении может представлять большие сложности. При возникновении деменции у детей старше трех лет ее отграничение от олигофрении становится более четким.

Для разграничения этих форм интеллектуальных нарушений важно иметь в виду, что при деменции, в отличие от олигофрении, имеет место период нормального интеллектуального развития.

Кроме того, структура интеллектуатьной недостаточности при деменции имеет свои характерные особенности, которые заключаются в неравномерной недостаточности различных познавательных функций.

При деменции может наблюдаться несоответствие между запасом знаний и крайне ограниченными возможностями их реализации.

Характерными признаками деменции являются выраженные нарушения умственной работоспособности, памяти, внимания, регуляции поведения, мотивации. Кроме того, характерны личностные и эмоциональные расстройства: дети часто некритичны, расторможены, эмоции их примитивны.

В раннем возрасте деменция проявляется в виде утраты поздно приобретенных навыков. Например, если деменция возникает у ребенка трех лет, то прежде всего теряется речь, пропадают начальные навыки самообслуживания и опрятности, затем могут утрачиваться и ранее приобретенные навыки — ходьба и другие.

1.2. Задержка психического развития

Особенностью задержки психического развития (ЗПР) является качественно иная структура интеллектуальной недостаточности по сравнению с умственной отсталостью. Психическое развитие отличается неравномерностью нарушений различных психических функций; при этом логическое мышление может быть более сохранным по сравнению с памятью, вниманием, умственной работоспособностью.

Кроме того, в отличие от олигофрении, у детей с задержкой психического развития отсутствует инертность психических процессов; они способны не только принимать и использовать помощь, но и переносить усвоенные навыки умственной деятельности в другие ситуации. С помощью взрослого они могут выполнять предлагаемые им интеллектуальные задания на близком к норме уровне. Этим они качественно отличаются от детей с умственной отсталостью.

Для детей с ЗПР характерна низкая познавательная активность.

Особенностью психического развития детей с задержанным развитием в дошкольном возрасте является недостаточность у них процессов восприятия, внимания, памяти.

В связи с недостаточностью интегральной деятельности мозга дети с задержкой психического развития затрудняются в узнавании непривычно представленных предметов и изображений, им трудно соединить отдельные детали рисунка в единый смысловой образ.

Эти специфические нарушения восприятия у детей с задержкой развития определяют ограниченность и фрагментарность их представлений об окружающем мире.

Недостаточность интегративной деятельности мозга при ЗПР проявляется и в так называемых сенсомоторньгх нарушениях, что находит свое выражение в рисунках детей.

Таким образом, одной из основных особенностей детей с задержкой психического развития является недостаточность образования связей между отдельными перцептивными и двигательными функциями.

Одной из характерных особенностей детей с задержкой в развитии является отставание в формировании у них пространственных представлений, недостаточная ориентировка в частях собственного тела.

29 Кроме того, в дошкольном возрасте у них чаще, чем у нормально развивающихся сверстников, наблюдается перекрестная или невыраженная латеральность.

Характерным признаком детей с задержкой психического развития является недостаточность у них тонкой моторики.

При ЗПР часто наблюдается отставание в развитии речи, а также достаточно стойкие фонетико-фонематические нарушения и расстройства артикуляции.

Характерной особенностью детей с задержкой психического развития является выраженное нарушение у большинства из них функции активного внимания.

Одной из часто встречающихся особенностей нарушений внимания у детей с задержкой психического развития является его недостаточная концентрация на существенных признаках. В этих случаях при отсутствии соответствующей коррекционной работы может отмечаться отставание в развитии мыслительных операций.

Нарушения внимания особенно выражены при двигательной расторможенности, повышенной аффективной возбудимости, т.е. у детей с гиперактивным поведением. Эти дети, как правило, испытывают наиболее выраженные затруднения в усвоении навыков чтения и письма.

Для многих детей с задержкой психического развития характерна своеобразная структура памяти. Это проявляется иногда в большей продуктивности непроизвольного запоминания.

Недостаточность произвольной памяти у детей с ЗПР в значительной степени связана со слабостью регуляции произвольной деятельности, недостаточной ее целенаправленностью, не-сформированностью функции самоконтроля. Этими же факторами объясняются характерные нарушения поведения у данной категории детей.

Категория детей с задержкой психического развития крайне неоднородна. У одних из них на первый план выступает замедленность становления эмоционально-личностных характеристик и произвольной регуляции поведения. Это дети с различными формами инфантилизма. Наиболее отчетливо инфантилизм проявляется к концу дошкольного и в начале школьного возраста. У этих детей задержано формирование личностной готовности к обучению.

При других формах задержки психического развития преобладает задержанное развитие различных сторон познавательной деятельности.

1.3. Нарушения познават&гьной деятельности у детей с тяжелыми речевыми расстройствами

Эта категория детей достаточно полиморфна, но обшей их особенностью является стойкое системное недоразвитие речи, которое определяет часто неготовность этих детей к обучению в условиях массовой школы.

Речевые нарушения проявляются в недостаточности развития всех сторон речи, фонетико-фонематической, лексико-грам-матической и особенно связной речи. Недостаточная сформи-рованность устной речи сочетается с недоразвитием фонематического анализа, в связи с чем дети испытывают выраженные трудности в усвоении навыков чтения и письма.

Недоразвитие речи обычно сочетается с неврологической и психопатологической симптоматикой. Неврологическая симптоматика свидетельствует не только о задержке созревания центральной нервной системы, но и о негрубом повреждении отдельных мозговых структур, т.е. наиболее часто имеет место дизонтогенетически-энцефалопатический симптомокомплекс нарушений. Среди характерных нервно-психических нарушений наибольшее значение имеют следующие:

гипертензионно-гидроцефальный синдром — синдром повышенного внутричерепного давления, который проявляется в нарушениях умственной работоспособности, произвольной деятельности и поведения детей, а также в быстрой истощаемости и пресыщаемости любым видом деятельности, повышенной возбудимости, раздражительности, двигательной расторможенно-сти. Эти дети плохо переносят жару, духоту, езду на транспорте, иногда жалуются на головные боли и головокружения.

Кроме того, для многих из них характерен церебрастениче-ский синдром, который проявляется в виде повышенной нервно-психической истощаемости, эмоциональной неустойчивости, в виде нарушений функций активного внимания и памяти.

В одних случаях синдром сочетается с проявлениями гипервозбудимости — признаками общего эмоционального и двигательного беспокойства; в других — с проявлениями заторможенности, вялости, пассивности.

У многих детей с тяжелыми нарушениями речи при неврологическом обследовании выявляются различные, обычно не-Резко выраженные двигательные нарушения. Они характеризуются изменениями мышечного тонуса, легкими геми- и моно-Парезами, нарушениями равновесия и координации движений,

31 недостаточностью дифференцированной моторики пальцев рук, несформированностью общего и орального праксиса. Часто у этих детей выявляются нарушения артикуляционной моторики в виде легких парезов, тремора и насильственных движений языка, обуславливающие проявления стертой дизартрии.

Могут наблюдаться также неврозоподобные синдромы в виде тиков мышц лица, преходящего или более стойкого энуреза, а также субклинические эпилептические проявления (судорожные реакции на высоте температуры, вязкость и инертность эмоциональных реакций и поведения, характерные изменения на ЭЭГ).

Клиническое и психолого-педагогическое обследование детей с тяжелыми нарушениями речи выявляет нередко у многих из них характерные нарушения познавательной деятельности, обусловленные как самим речевым дефектом, так и низкой умственной работоспособностью.

Исследование высших психических функций этих детей показывает нередко локальную недостаточность отдельных видов гнозиса, праксиса. Так, специфические затруднения в копировании геометрических фигур (при выполнении теста Бендера и других заданий), в рисовании могут указывать на несформиро-ванность зрительно-пространственного гнозиса.

Многие дети с тяжелыми недоразвитием речи отличаются незрелостью эмоционально-волевой сферы, низкой умственной работоспособностью, эмоциональной лабильностью, иногда — двигательной расторможенностыо, повышенной аффективной возбудимостью.

При обследовании детей дошкольного возраста с нарушениями речи особенно важно выделить тех, у которых речевые расстройства сочетаются с выраженными нарушениями внимания и гиперактивным поведением, так как они составляют группу риска по дислексии и дисграфии, т.е. в школьном возрасте у них могут проявиться специфические стойкие затруднения при обучении их чтению и письму.

В настоящее время в развитых странах мира продуктивно разрабатывается биологическая концепция нарушений внимания, гиперактивного поведения и специфических трудностей в усвоении чтения и письма. Особое внимание обращается на выявление детей группы риска по специфическим нарушениям письменной речи.

В 1987 г. Американская психиатрическая Ассоциация определила критерии ранней диагностики нарушений внимания И

гиперактивного поведения у детей по следующим основным критериям:

излишняя двигательная активность: ребенок производит множество движений ногами, руками или вертится на месте;

не может длительное время сидеть спокойно по инструкции взрослого;

легко выводится из равновесия внешними стимулами; нетерпелив и легко возбудим в играх со сверстниками, особенно испытывает трудности в ожидании своей очереди в игре; часто начинает отвечать на вопросы, не дослушав их до конца; с трудом подчиняется инструкциям при отсутствии при этом I негативизма;

с трудом сохраняет внимание при выполнении игровых заданий; «не умеет» играть и говорить тихо;

часто прерывает других или вторгается в игры других детей. Среди причин, обуславливающих нарушения внимания, трудности поведения и с началом обучения проявления дислексии и дисграфии, большое место отводится как остаточным проявлениям органического поражения ЦНС — легкой мозговой дисфункции (ЛМД), так и генетическим факторам. Описаны семейные формы дислексии. Высказывается гипотеза аутосом-но-доминантного наследования. Вместе с тем, в этой проблеме имеется еще много нерешенных вопросов. Нет достаточно убедительных объяснений преобладания при дислексии лиц мужского пола, а также ее связи с леворукостью и аутоиммунными заболеваниями. Вместе с тем известно, что мальчики достоверно чаще испытывают трудности в обучении, чем девочки, и у них чаще имеют место проявления дислексии. Некоторые авторы объясняют это гормональными факторами и более частыми перинитальными повреждениями у мальчиков.

В настоящее время изучение причин дислексии проводится во взаимосвязи с нарушениями внимания и гиперактивного поведения. При этом особенно подчеркивается роль ранней диагностики с предсказанием трудностей чтения. Разрабатываются специальные методики, имеющие целью предупреждение спе-| цифических трудностей при обучении ребенка чтению и письму. В зарубежных методиках при этом особенно большое внимание отводится специальной педагогической работе над пониманием текста и прогнозу специфики последующих трудностей в обучении чтению. Показано, что у детей «группы риска по дислексии» задержано фонологическое осознание речевого материала по сравнению с контрольной группой.

33 В отечественной логопедии осуществлялся комплексный подход к предупреждению, диагностике и коррекции дислексии.

Среди основных психологических механизмов нарушений чтения выделяются такие как:

несформированность зрительного анализа и синтеза;

недостаточность пространственных представлений;

нарушения фонематического восприятия;

нарушения фонематического анализа и синтеза;

недоразвитие лексико-грамматического строя речи.

Отечественными авторами (Р.И.Лалаева) разрабатывается психолингвистический аспект изучения дислексии. Во всех случаях степень и вид нарушений чтения и письма соотносятся с состоянием устной речи ребенка. Большое место отводится профилактике нарушений чтения и письма особенно у детей с речевыми нарушениями, с задержкой психического развития, умственной отсталостью, с церебральным параличом. С этой целью проводится работа по развитию зрительно-пространственных функций, памяти, внимания, языкового анализа и синтеза, лек-сико-грамматической стороны речи.

Особо большое внимание уделяется формированию фонематического анализа и синтеза. Эта работа проводится с учетом последовательности формирования звукового анализа в онтогенезе.

Большое место в коррекционной работе по предупреждению оптической дислексии и дисграфии уделяется специальным упражнениям над уточнением и дифференциацией оптических образов букв.

При изучении механизмов нарушений письменной речи большое внимание уделяется проблеме межполушарной организации психических процессов. Известно, что письменная речь базируется на межполушарном взаимодействии. Поэтому у детей -левшей чаще могут наблюдаться специфические трудности в усвоении письменной речи, что необходимо учитывать при подготовке их к обучению.

На начальных этапах овладения письменной речью у детей-левшей нередко стойко проявляется «зеркальность», что необходимо учитывать в коррекционной работе с ними. Кроме того, для этих детей характерен целый спектр и других нервно-психических особенностей, а также атипичных вариантов психического онтогенеза, что может осложнять их адаптацию к учебной деятельности. Это необходимо учитывать при подготовке их к обучению и особенно к усвоению навыков чтения, письма и счета. 34

1 4. Нарушения познавательной деятельности у детей с церебршьными паршичами

Кроме двигательных и речевых нарушений, структура дефекта при церебральном параличе включает в себя специфические отклонения в психическом развитии. Они могут быть связаны как с первичным поражением мозга, так и с задержкой его постна-тального созревания. Большая роль в отклонениях психического развития детей с церебральным параличом принадлежит двигательным, речевым и сенсорным нарушениям. Так, глазодвигательные нарушения, недоразвитие и задержка формирования важнейших двигательных функций (удержание головы, сидение и т.п.) способствуют ограничению полей зрения, что, в свою очередь, обедняет процесс восприятия окружающего, приводит к недостаточности произвольного внимания, пространственного восприятия и познавательных процессов.

Двигательные нарушения ограничивают предметно-практическую деятельность. Последнее обуславливает недостаточное развитие предметного восприятия. Двигательная недостаточность затрудняет манипуляцию с предметами, их восприятие на ощупь. Сочетание этих нарушений с недоразвитием зрительно-моторной координации и речи препятствует развитию познавательной деятельности.

Отклонения в психическом развитии у детей с церебральным параличом в большой степени обусловлены недостаточностью их практической деятельности и социального опыта, коммуникативных связей с окружающими и невозможностью полноценной игровой деятельности. Двигательные нарушения и ограниченность практического опыта могут быть одной из причин недостаточности высших корковых функций и, в первую очередь, несформированности пространственных представлений. Большую роль в нарушениях познавательной деятельности у детей с церебральным параличом играют и речевые расстройства.

Особенности психических отклонений в большой мере зависят от локализации мозгового поражения.

Нарушения умственной работоспособности у детей с церебральными параличами проявляются в виде синдрома раздражительной слабости. Этот синдром включает два основных компонента: с одной стороны, это повышенная истощаемость психических процессов, утомляемость, с другой — чрезвычайная раздражительность, плаксивость, капризность. Иногда при

35 этом наблюдаются более стойкие дистимические изменения настроения (пониженный фон настроения с оттенком недовольства). Дети с церебральным параличом стойко психически истощаемы, недостаточно работоспособны, не способны к длительному интеллектуальному напряжению.

Синдром раздражительной слабости обычно сочетается у этих детей с повышенной чувствительностью к различным внешним раздражителям (громким звукам, яркому свету, различным прикосновениям и т.п.)

Определенная роль в утяжелении указанных нарушений принадлежит социальным факторам, в частности, воспитанию по типу гиперопеки. В результате может произойти недоразвитие мотивационной основы психической деятельности. В этих случаях более четко проявляется астеноадинамический синдром. Дети с этим синдромом вялые, заторможенные. Они малоактивны при выполнении любых видов деятельности, с трудом начинают выполнять задания, двигаться, говорить. Их мыслительные процессы крайне замедленны.

Астеноадинамический синдром по большей части отмечается у детей со спастической диплегией (поражение нижней и верхних конечностей, с отчетливым преобладанием поражения ног), а также при атонически-астатической форме церебрального паралича (на фоне низкого мышечного тонуса отмечаются отчетливые нарушения координации и равновесия).

При гиперкинетической форме, когда у ребенка, в первую очередь, наблюдаются непроизвольные движения — гиперки-незы, часто наблюдается астеногипердинамический синдром с проявлениями двигательного беспокойства, повышенной раздражительностью и суетливостью.

Церебрастенические синдромы наиболее отчетливо начинают проявляться в старшем дошкольном возрасте, когда с ребенком начинаются систематические педагогические занятия. Резко проявляется недостаточность внимания, памяти и других корковых функций. Кроме того, более четкими становятся специфические особенности мыслительной деятельности.

Нарушения мыслительной деятельности проявляются в задержанном формировании понятийного, абстрактного мышления. Несмотря на то, что у многих детей к началу обучения может быть формально достаточный словарный запас, наблюдается задержанное формирование слова как понятия, имеет место ограниченное, часто сугубо индивидуальное, иногда искаженное понимание значения отдельных слов. Это связано, в

первую очередь, с ограниченным практическим опытом ребенка. Можно предполагать, что обобщающие понятия, сформированные вне практической деятельности, не способствуют в должной мере развитию интеллекта, общей стратегии познания.

Особенности мышления у детей с церебральным параличом наиболее четко обнаруживаются при выполнении заданий, требующих симультанного характера интеллектуальных процессов, т.е. целостной интеллектуальной операции, основанной на взаимодействии анализаторных систем.

У детей с церебральным параличом обычно отмечаются не только малый запас знаний и представлений, за счет бедности их практического опыта, но и специфические трудности переработки информации, получаемой в процессе предметно-практической деятельности.

Эти специфические особенности мышления часто сочетаются с нарушенной динамикой мыслительных процессов. Наиболее часто наблюдается замедленность мышления, некоторая его инертность. У отдельных детей отмечается недостаточная последовательность и целенаправленность мышления, иногда со склонностью к резонерству и побочным ассоциациям. Замедленность мышления обычно сочетается с выраженностью це-ребрастенического синдрома.

Во всех случаях наблюдается взаимосвязь нарушений мышления и речевой деятельности.

По состоянию интеллекта дети с церебральным параличом представляют крайне разнородную категорию: одни имеют нормальный интеллект, у многих наблюдается своеобразная задержка психического развития, у некоторых имеет место олигофрения.

Для детей с церебральным параличом также характерны нарушения формирования высших корковых функций. Наиболее часто отмечаются оптико-пространственные нарушения. В этом случае детям трудно копировать геометрические фигуры, рисовать и писать.

Недостаточность высших корковых функций может проявляться также в задержке формирования пространственных и временных представлений, фонематического анализа и синтеза, сте-реогноза (узнавание предметов на ощупь).

Для детей с церебральным параличом характерны разнообразные эмоциональные и речевые расстройства. Эмоциональные расстройства проявляются в виде повышенной эмоциональной озоудимости, повышенной чувствительности к обычным раз-

37 дражителям окружающей среды, склонности к колебаниям настроения. Повышенная эмоциональная лабильность сочетается с инертностью эмоциональных реакций.

Повышенная эмоциональная возбудимость может сочетаться с радостным, приподнятым, благодушным настроением (эйфория), со снижением критики. Нередко эта возбудимость сопровождается страхами, особенно характерен страх высоты.

Повышенная эмоциональная возбудимость может сочетаться с нарушениями поведения в виде двигательной растормо-женности, аффективных взрывов, иногда с агрессивными проявлениями, с реакциями протеста по отношению к взрослым. Все эти проявления усиливаются при утомлении, в новой для ребенка обстановке и могут быть одной из причин школьной и социальной дезадаптации. При чрезмерной физической и интеллектуальной нагрузке, ошибках воспитания эти реакции закрепляются и возникает угроза формирования патологического характера.

Специфические нарушения деятельности и общения при детском церебральном параличе могут способствовать своеобразному формированию личности.

Наиболее часто наблюдается диспропорциональный вариант развития личности. Это проявляется в том, что достаточное интеллектуальное развитие сочетается с отсутствием уверенности в себе, самостоятельности, повышенной внушаемостью. Личностная незрелость проявляется в эгоцентризме, наивности суждений, слабой ориентированности в бытовых и практических вопросах жизни. Причем, с возрастом эта диссоциация обычно увеличивается. У ребенка легко формируются иждивенческие установки, неспособность и нежелание к самостоятельной практической деятельности, так ребенок даже с сохранной ручной деятельностью долго не осваивает навыки самообслуживания.

При нарушениях интеллекта особенности развития личности сочетаются с низким познавательным интересом, недостаточной критичностью.

Особенности психического развития детей с церебральным параличом во взаимокомплексе со спецификой речевых расстройств должны учитываться при подготовке их к обучению.

Для развития речи и мышления детей с церебральным параличом важное значение имеет расширение их кругозора, обогащение их жизненного опыта. Работа по развитию речи проводится поэтапно в тесной взаимосвязи с развитием моторики и коррекцией двигательных нарушений. 38

1.5. Дети с нарушениями слуха, зрения, ранним детским аутизмом

Психическое развитие детей с врожденными нарушениями слуха отличается рядом характерных особенностей. В первые месяцы жизни у них отсутствует или слабо выражен врожденный рефлекс на резкие звуки, который в норме проявляется во вздрагивании и зажмуривании глаз. При плаче ребенок не замолкает на голос взрослого, как это делает нормально слышащий малыш. В дальнейшем у детей с нарушениями слуха не формируются сочетательные рефлексы на звуковые стимулы.

При отсутствии специальных занятий у детей с нарушениями слуха обычно наблюдается отставание в психическом развитии, у них задерживается формирование предметных действий, сюжетной игры, функции активного внимания, что в дальнейшем затрудняет проведение с ними специальной сурдологиче-ской работы. Поэтому очень важно раннее начало сурдологиче-ской работы с этими детьми.

Многие дети с нарушениями слуха отличаются характерными особенностями поведения в виде повышенной психической истощаемости, эмоциональной возбудимости, склонности к негативизму, двигательной расторможенности. Эти дети должны обязательно консультироваться у детского психоневролога, многие из них нуждаются и в специальном лечении.

Среди детей с нарушениями слуха есть замкнутые, мало контактные дети, они также нуждаются в консультации психоневролога.

Особенности психического развития глухих детей раннего возраста наиболее подробно представлены в работах А.А.Вагнер, Г. Л. Выгоде кой, Э.ИЛеонгард, особенности их речевого развития представлены в исследованиях Л.П.Носковой, развитие нарушенной слуховой функции в работах Е.П.Кузьмичевой, Т.В.Пелымской, Н.Д.Шматко и др.

При оценке психического развития детей с нарушениями слуха важное значение имеет комплексный клинико-психоло-го-педагогический анализ с учетом этиологии, патогенеза, объективной оценки слуха, данных психолого-педагогического, неврологического и психопатологического обследования.

В настоящее время более 40% детей с нарушениями слуха имеют сложную структуру дефекта за счет различных психоневрологических расстройств. Многие из этих форм имеют генетическую этиологию. Выделяют несколько основных групп на-

39 следственных нарушений слуха, сочетающихся с другими пороками развития:

с пороками развития и заболеваниями органа зрения;

с нарушениями развития скелета и соединительной ткани;

с почечной патологией;

с эндокринной патологией;

с патологией сердечно-сосудистой системы;

с заболеваниями кожных покровов.

В зависимости от этиологии, времени возникновения дефекта слуха, времени начала коррекционной работы психическое развитие широко варьирует от нормального интеллекта до глубоких форм умственной отсталости.

Подобный полиморфизм характерен и для детей с нарушениями зрения, а также для детей с бисенсорным дефектом.

Асинхронный психический дизонтогенез при раннем детском аутизме может сочетаться также с умственной отсталостью.

Глава 4. Судорожный синдром и наиболее

распространенные соматические и нервно-мышечные

заболевания у детей раннего возраста

Судорожные состояния у детей первых лет жизни являются достаточно частыми и проявляются при различных инфекционных и неврологических заболеваниях, иногда они являются первым признаком, свидетельствующим о поражении мозга. Специфика судорожных проявлений в значительной степени зависит от возраста ребенка.

У новорожденного при поражении ЦНС могут отмечаться как генерализованные, так и очаговые клинические припадки. Они могут быть связаны с родовой травмой, асфиксией, нейро-инфекцией, а также врожденными нарушениями обмена аминокислот, углеводов, липидов и витаминов.

У детей грудного возраста появление судорог может быть связано с органическим поражением ЦНС, наследственными болезнями обмена, нейроинфекциями, поствакцинальными осложнениями. Могут наблюдаться также особые аффективно-респираторные судороги, связанные с повышенной возбудимостью ЦНС. Такие судороги возникают обычно вслед за отрицательной эмоциональной реакцией на фоне сильного плача или крика. Малыш начинает громко кричать, затем у него на вдохе

задерживается дыхание, он синеет, потом бледнеет и теряет сознание на несколько секунд. Эти судороги могут иметь характер единичных или нескольких повторных эпизодов, или же повторяться и трансформироваться в эпилептическую болезнь. Ребенок с подобными судорогами должен быть обязательно проконсультирован у детского психоневролога.

Наиболее часто у детей раннего возраста наблюдаются феб-риальные судороги, возникающие на фоне высокой температуры. Отдаленный прогноз фебриальных судорог обычно благоприятный.

Судорожный синдром у детей раннего возраста может протекать также по типу абсансов — кратковременной остановки взора и потери сознания. Диагностика этого типа судорожного синдрома является трудной и требует очень внимательного наблюдения за малышом.

(Отставание психомоторного развития у детей раннего возраста может быть связано с гипотрофией. Основным проявлением гипотрофии является отставание массы тела от возрастных нормативов, причем, это отставание является достаточно длительным. В зависимости от выраженности дефицита массы выделяют три степени гипотрофии:

первая степень (самая легкая) — дефицит массы тела составляет 10—20%;

вторая степень (средняя) — дефицит массы — 20—30%;

третья степень (тяжелая) — дефицит массы более 30%.

Кроме отставания массы тела при гипотрофии часто наблюдается повышенная истощаемость, раздражительность, нарушение аппетита, расстройства сна. Характерны также нарушения обмена веществ, органов пищеварения, иммунологической реактивности, поэтому дети с гипотрофией чаще других болеют различными соматическими и особенно инфекционными заболеваниями, у них часто наблюдаются стойкие проявления экссу-дативного диатеза. Кроме того, у многих из них имеет место дисфункция кишечника, часто с нарушениями кишечного всасывания — мальабсорбцией, поэтому они плохо усваивают многие пищевые продукты.

Профилактика гипотрофии осуществляется прежде всего путем организации правильного рационального питания с использованием продуктов, богатых белком, а также овощей и фруктов. Ребенок с гипотрофией должен быть обязательно проконсультирован педиатром и психоневрологом, так как прояв-

41 ления гипотрофии часто имеют место у детей с врожденными нарушениями обмена и различными заболеваниями центральной нервной системы.

Ребенок с гипотрофией нуждается в общеоздоровительных мероприятиях: длительном пребывании на свежем воздухе, массаже, закаливании, лечебной гимнастике.

Как уже отмечалось, одной из частых причин тяжелой и стойкой гипотрофии может быть синдром нарушенного кишечного всасывания — мальабсорбции.

Заболевание характеризуется тремя характерными признаками желудочно-кишечными расстройствами, включающими: частые срыгивания, рвоты; выраженные нарушения аппетита; частый пенистый или водянистый стул. Ребенок отличается общей вялостью или, напротив, чрезмерной возбудимостью. Обычно состояния вялости и возбудимости чередуются у одного и того же ребенка. Характерна нарастающая гипотрофия.

Синдром встречается при ряде наследственных и ненаследственных заболеваний, обусловленных недостаточностью отдельных кишечных ферментов. Он может наблюдаться и самостоятельно, например, при угнетении деятельности некоторых кишечных ферментов при длительном лечении ребенка отдельными видами антибиотиков и под влиянием других причин.

При данном синдроме наблюдаются характерные нервно-психические нарушения. Это прежде всего низкий мышечный тонус, двигательное беспокойство, усиление сухожильных рефлексов, нередко имеет место сходящееся косоглазие. Поведение ребенка характеризуется сменой состояний повышенной возбудимости и заторможенности. Ребенок, особенно в первые месяцы и годы жизни, отстает в психомоторном развитии. На последующих возрастных этапах проявляется выраженная недостаточность функции активного внимания, целенаправленной деятельности, возможности регуляции своего поведения и крайне низкая умственная работоспособность. Эти признаки обычно сочетаются с двигательной расторможенностью, эмоциональной возбудимостью и другими выраженными нарушениями поведения, У некоторых детей выявляется и более выраженная задержка психического развития.

Эта задержка имеет характерные особенности, которые у детей раннего возраста проявляются в замедленном формировании положительных эмоциональных реакций. Вместе с тем, из-

вестно, что эмоции способствуют развитию регуляции поведения и выступают средством общения. (Л.А.Венгер, В.С.Мухина, 1988). Это объясняет специфику поведения и общения у детей с нарушениями кишечного всасывания. У детей с задержкой развиваются адекватные формы общения, подражательная деятельность, что, в свою очередь, обусловливает частоту отставания в речевом развитии этих детей, а также задержку созревания интегративных функций. В раннем возрасте это зрительно-моторная координация, игровая деятельность. За счет соматической ослабленности характерно и отставание в развитии двигательных функций: ребенок позже начинает сидеть, ползать, ходить. Все нервно-психические нарушения при синдроме мальабсорбции проявляются неравномерно, они усиливаются при обострении заболевания.

Диагноз уточняется при специальном биохимическом исследовании углеводного и жирового обмена. Основным видом лечения является соблюдение по рекомендации врача специальной диеты.

Причиной физической ослабленности ребенка и, в связи с этим, отставанием в развитии могут быть такие болезненные проявления как анемия, рахит, пищевая аллергия, а также другие заболевания и пороки развития.

Анемия (малокровие) обычно возникает у детей раннего возраста в результате неправильного питания. Так, она нередко сочетается с мальабсорбцией, недоношенностью, а также возникает после перенесенных заболеваний. Существует также особая врожденная, наследственная форма анемии. Заболевание обычно выявляется в 3 месяца, хотя некоторые ее признаки имеют место еще с рождения. Так, сразу после рождения обращает на себя внимание бледность кожных покровов. Кроме того, наблюдается учащение пульса и увеличение размеров сердца. Для диагноза важное значение имеет анализ крови.

Рахит обычно развивается при недостатке витамина Д, что приводит к нарушениям фосфорно-кальциевого обмена. Развитию рахита способствуют нарушения питания ребенка — недостаток в рационе белка, витаминов группы В и С. Возникновению рахита способствуют нарушения режима, недостаточность пребывания ребенка на свежем воздухе и естественного ультрафиолетового облучения.

Существует наследственная форма рахита. В этих случаях за-

олевание обычно проявляется в возрасте до 3 лет. Прежде все-

оращает на себя внимание? iiv.c-/тленный рост и отставание

43 моторного развития. Эти признаки сочетаются с низким мышечным тонусом и общей слабостью. В отдельных случаях могут наблюдаться судороги и спонтанные переломы. При рентгеноскопическом обследовании выявляются типичные рахитоспо-собные изменения скелета. В крови, прежде всего, снижен уровень фосфора, наблюдаются нарушения фосфорно-калъциево-го обмена. Эта форма рахита требует специального лечения.

Для предупреждения рахита ведущее значение имеет соблюдение режима с максимальным использованием свежего воздуха, проведением закаливающих процедур (гимнастика, массаж, воздушные и солнечные ванны). Пищевой рацион должен включать полноценные белки, жиры, которые являются основным источником витаминов А, Д, Е, фрукты, овощи. Полезно использовать овощные отвары, настой шиповника.

По назначению врача показано применение витамина Д, ультрафиолетовое облучение, общий массаж, воздушные ванны, а также хвойные и соленые ванны.

Пищевая аллергия чаще возникает в результате наследственной предрасположенности, нерационального питания матери во время беременности. Возникновению аллергии способствуют различные нарушения со стороны органов пищеварения: мальабсорбция, дисбактериоз и др.

Аллергия часто наблюдается у детей с врожденными нарушениями обмена.

У детей раннего возраста аллергия обычно проявляется в виде кожных и кишечных проявлений, а у детей более старшего возраста преимущественно в виде респираторного синдрома, астматического бронхита и бронхиальной астмы.

Лечение пищевой аллергии проводится строго индивидуально на основе использования специальной диеты и применения специальных лекарственных препаратов. Из пищевого рациона исключаются такие продукты как шоколад, кофе, мед, орехи и другие, которые у данного ребенка вызывают аллергию.

У детей с пищевой аллергией обычно нарушены процессы пищеварения, поэтому им часто назначают специальные ферментные препараты, такие как абомин, фестал, панкреатин и др. Так как при пищевой аллергии частыми являются различные нарушения со стороны микрофлоры кишечника, то в этих случаях показано применение таких бактерийных препаратов как бификол, бифидумбактерин, лактобактерин и др. Эти препараты применяются обычно длительно: в течение 2—3 месяцев (в зависимости от течения болезни).

Для лечения кожных аллергических реакций используются различные мази.

Детям, страдающим аллергией, обычно противопоказано проведение профилактических прививок, а также применение некоторых лекарственных препаратов.

Если ребенок страдает аллергией, то необходимо выполнять следующие санитарно-гигиенические рекомендации: не допускать синтетических покрытий пола, применение синтетических тканей в одежде ребенка, не рекомендуется держать дома различных домашних животных и птиц.

У детей могут наблюдаться и другие более редкие, но тяжелые заболевания, обусловливающие особенности их развития и трудности обучения. Многие из этих заболеваний являются наследственными. К таким заболеваниям относится муковисцидоз. Это тяжелое, наследственное заболевание, часто приводящее к инвалидности. Во многих развитых странах мира созданы специальные ассоциации родителей, имеющих детей, больных му-ковисцидозом, широко проводятся благотворительные мероприятия в поддержку этих больных и их семей.

Название муковисцидоз связано с основным признаком заболевания — накоплением густой, вязкой слизи в различных органах, и прежде всего в легких, в желудочно-кишечном тракте и особенно в поджелудочной железе. При поражении брон-холегочной системы за счет нарушений дыхательной функции организм находится в состоянии хронического кислородного голодания, что отрицательно отражается на работе всех органов и прежде всего центральной нервной системы. У ребенка наблюдается хроническое астеническое состояние с низкой умственной работоспособностью, общей вялостью, нарушениями памяти, внимания, могут отмечаться отклонения в эмоциональной сфере. Такой ребенок при нормальном интеллекте испытывает трудности в обучении. Поэтому ему необходимы щадящие условия.

При другой форме муковисцидоза преобладает поражение желудочно-кишечного тракта с особой недостаточностью функции поджелудочной железы. Болезнь обычно проявляется с рождения или в первые месяцы жизни ребенка. Первым признаком часто является то, что ребенок, несмотря на хороший уход и правильное питание, плохо прибавляет в весе. Уже на первом ДУ жизни у него проявляется дистрофия, которая часто соче-ается с упорным приступообразным кашлем, напоминающим оклющ. Кашель, как правило, сопровождается одышкой, по-

45 синением губ. При кашле выделяется густая, вязкая мокрота, прилипая к стенкам бронхов, она нарушает их проводимость и утяжеляет кислородную недостаточность организма.

Дети, страдающие муковисцидозом, обычно имеют нормальный интеллект и способы к обучению по программе массовой школы, но для них необходимы особые, щадящие условия: обучение на дому, в мини-классе.

Характерные нервно-психические нарушения описаны у детей, страдающих ревматизмом¹. Иногда эти нарушения наблюдаются еще до выраженного ревматического приступа. Ребенок становится более возбудимым и раздражительным, или, напротив, вялым и пассивным. Повышенные возбудимость и раздражительность сочетаются с синдромом раздражительной слабости. Часто дети жалуются на головные боли и головокружения, плохой сон, непереносимость громких звуков, яркого света. Характерно подавленное, пониженное настроение.

Постепенно развивается так называемая ревматическая це-ребрастения, для которой типична триада: двигательные, сенсорные и

эмоциональные расстройства.

Двигательные расстройства проявляются в сочетании замедленности движений с появлением насильственных движений. Постепенно нарушается моделированность речи и усиливаются непроизвольные движения — гиперкинезы.

Сенсорные расстройства проявляются в виде нарушений оптических и пространственных восприятий. Ребенок часто отмечает изменения величины и формы привычных предметов, может появляться двоение предметов, перед глазами появляется сетка, туман, разноцветные шарики и т.п. Характерно сочетание пространственных нарушений с вестибулярными расстройствами и особенно с нарушениями восприятия собственного тела, ребенок как бы «не ощущает себя» или ощущает искаженно отдельные части тела.

Третьим характерным признаком являются эмоциональные расстройства, которые проявляются в виде пониженного фона настроения.

При более легких формах ревматизма, особенно на ранней стадии заболевания преобладает повышенная возбудимость, впе-

¹ Сухарева Т.Е. Клинические лекции по психиатрии детского возраста. — 1955. - Т. 1. - С. 216-217.

чатлительность, неспособность к длительному умственному напряжению.

С ревматизмом тесно связано особое заболевание — так называемая малая хорея, которая однако в ряде случаев может наблюдаться и после перенесенного вирусного гриппа. Заболевание характеризуется появлением характерных насильственных движений — хореических гиперкинезов.

Хореические движения отличаются большим разнообразием и характеризуются быстротой, стремительностью, быстрым переключением с одной группы мышц на другую. В тяжелых случаях резкие насильственные движения мешают ходьбе, стоянию, сидению, еде. Попытка всякого произвольного движения усиливает хореические гиперкинезы. Ребенок становится раздражительным, плаксивым. Процесс выздоровления идет медленно. Длительное время после заболевания у ребенка остается неустойчивым настроение, отмечается низкая умственная работоспособность с выраженными нарушениями внимания, частыми являются жалобы на головную боль.

В дальнейшем у некоторых из этих детей появляются в поведении истерические особенности с инфантилизацией психики, т.е. возвращением на более раннюю стадию психического и особенно эмоционального развития.

Иногда остаточные эмоционально-поведенческие нарушения и низкая умственная работоспособность остаются стойкими. Эти дети нуждаются в особом подходе педагога и родителей при подготовке их к обучению.

Одним из общих механизмов, нарушающих психическое развитие детей при хронических соматических заболеваниях, перечисленных выше, а также при врожденных пороках сердца, костном туберкулезе и многих других, является неправильное воспитание по типу гиперопеки. В этих случаях наблюдается отставание прежде всего эмоционально-личностного развития: не развиваются в должной степени волевые компоненты личности, психическая активность, самостоятельность. Кроме того, у этих детей неравномерно формируется объем знаний и представлений об окружающей действительности. Все это моет приводить к так называемой соматогенной задержке психического развития.

месте с тем, такая неравномерность развития может иметь

место при неправильном воспитании физически здоровых де-

те. Это происходит в тех случаях, когда у ребенка преждевре-

о и чрезмерно стимулируется развитие интеллектуальных ин-

47 тересов в сочетании с изоляцией его от коллектива сверстников и с недостаточным воспитанием его самостоятельности, волевой активности, моторной ловкости, двигательных навыков и умений. Особенно неблагоприятные условия для развития создаются при сочетании соматической ослабленное™ с недостатками воспитания, как это имеет место у детей, родившихся в условиях семейного алкоголизма. В настоящее время доказано, что пьянство родителей, даже в самой «безобидной форме», оказывает отрицательное влияние на физическое и психическое развитие ребенка.

Для детей родителей-алкоголиков, в большинстве случаев^ха-рактерна системность нарушений их психофизического развития.

Они отличаются соматической ослабленностью, отставанием в росте и весе, по сравнению с нормально развивающимися сверстниками.

Для большинства из них характерны нарушения сна: они с трудом засыпают, перед сном длительно раскачиваются, часто просыпаются, вскрикивают во сне; иногда извращается формула сна и появляется беспокойство в ночное время и сонливость днем.

Для большинства детей характерны нарушения аппетита в сочетании с частыми срыгиваниями, рвотами.

Дети, родившиеся в условиях семейного алкоголизма, отличаются повышенной подверженностью инфекционным и простудным заболеваниям, а также аллергическим реакциям.

Характерным признаком детей при семейном алкоголизме является слабое развитие у них произвольной регуляции поведения: они не могут самостоятельно организовать свою деятельность в соответствии с поставленной задачей.

При оценке влияния на психическое здоровье ребенка различных соматических заболеваний важно учитывать исходный уровень физического и нервно-психического развития и роль возрастного фактора.

Возрастные особенности организма определяют специфику реакций нервной системы на то или иное соматическое заболевание. Кроме судорожного синдрома, о котором было упомянуто выше, у детей первого года жизни отмечается частота соматических и вегетативных расстройств. Они проявляются прежде всего в виде дисфункции желудочно-кишечного тракта, расстройствах аппетита, вплоть до полной анорексии, а также в расстройствах сна.

В возрасте от 1 до 3 лет наиболее часто имеют место проявления двигательной расторможенности, общей возбудимости с

тенденцией к повторению одних и тех же движений: ритмических раскачиваний, сосанию пальца и закреплению этих и других патологических привычек. Это закрепление происходит особенно быстро при педагогической запущенности и эмоциональной де-привации, как это имеет место у детей-сирот.

Кроме того, часто наблюдается нарушение или утрата приобретенных ребенком различных психомоторных навыков. Может утрачиваться навык ходьбы, начальной речи, опрятности. Все эти нарушения могут возникать как последствия перенесенных ребенком инфекционных заболеваний и травм.

1. Нервно-мышечные заболевания

Большая часть детских нервно-мышечных заболеваний является наследственной. Это большая группа болезней, при которых имеет место поражение мышечной ткани, периферических нервов и нередко спинного мозга. Такие заболевания проявляются в виде мышечной слабости, повышенной мышечной утомляемости, низкого мышечного тонуса с последующим развитием мышечных атрофии.

Наиболее распространенными среди них являются прогрессирующие мышечные дистрофии. В раннем возрасте наиболее часто наблюдается форма Дюшена. Заболевание начинается рано (до 3 лет) и быстро прогрессирует. Отмечается нарастающая мышечная слабость, снижается мышечный тонус, исчезают сухожильные рефлексы. Атрофии мышц приводят к образованию контрактур. Ребенок начинает отставать в умственном развитии.

Спинальная амотрофия Верднига-Гоффманна — тяжелое наследственное заболевание прогрессирующего характера. Начинается на первом году жизни, иногда обнаруживается уже при рождении. Однако чаще всего начинает проявляться с 5—8 месяцев жизни, когда ребенок начинает отставать в развитии и утрачивает ранее приобретенные навыки. В этих случаях нередко ошибочно ставится диагноз рахита. Диагноз уточняется с помощью электромиографического обследования.

Врожденная миатония Оппенгейма обнаруживается при рождении — отмечается низкий мышечный тонус, преимуществен-но в ногах, характерна общая мышечная слабость. По всем остальным показателям малыш может выглядеть совершенно нормальным.

Врожденные миопатии — группа наследственных заболеваний мышечной ткани. Эти заболевания проявляются низким

49 мышечным тонусом, слабостью мышечной мускулатуры, снижением сухожильных рефлексов. У детей с врожденными мио-патиями часто наблюдаются дыхательные нарушения, приводящие к частым пневмониям. Моторное развитие задержано.

Течение врожденных миопатий различное: в одних случаях это течение стационарное, в других — прогрессирующее.

Миастения — группа заболеваний, характеризующихся преходящей мышечной слабостью. Заболевание может проявляться уже в период новорожденное™. Клинические симптомы разнообразны: характерна общая мышечная гипотония, тихий болезненный крик, нарушения дыхания, угнетение безусловных рефлексов, выражены нарушения сосания,