Глава 2. Ранняя стимуляция психомоторного развития

Для детей с отклонениями в развитии исключительно важ­ное значение имеет раннее начало лечебно-коррекционных ме­роприятий. В первые месяцы жизни особое значение имеет сен­сорное воспитание. Сенсорные функции развиваются в тесной взаимосвязи с двигательными навыками, благодаря чему фор­мируется целостная интегративная деятельность — сенсорно-моторное поведение, которое составляет основу психического развития ребенка. 21

У детей, родившихся в асфиксии, перенесших родовую трав­му или другие болезненные состояния в период родов, т.е. у детей «группы риска» важно с первых месяцев их жизни стиму­лировать накопление чувственного опыта, развивать моторную активность. Малыша необходимо как можно раньше научить комплексному обследованию и познанию окружающих его пред­метов с помощью совместной деятельности зрения, слуха, так­тильно-кинестетического восприятия. Это должно осуществлять­ся в процессе повседневного ухода за малышом. Первым необходимым условием успешности этой работы является правиль­ная организация сенсорно-моторного окружения. Кроватка ре­бенка должна находиться в светлой части комнаты. Уже с 1,5— 2 месяцев к кроватке подвешиваются игрушки. Известно, что уже с первых недель жизни у ребенка развивается бинокуляр­ное зрение (одновременное восприятие предметов двумя глаза­ми), что позволяет ему видеть предметы. К концу первого меся­ца младенец уже фиксирует глазами крупные предметы и в по­следующем следит глазами за передвигающимися крупными и яркими предметами и людьми.

Игрушки подвешиваются к кроватке примерно на расстоя­нии 70 см над грудью малыша. Крупные и яркие игрушки раз­мещают также в разных местах комнаты, недалеко от кроватки малыша. Некоторые из них можно прикрепить к стене. Перио­дически игрушки меняют.

Игрушки подвешиваются на расстоянии вытянутых рук ре­бенка, чтобы он мог легко ударять по ним, а затем хватать и ощупывать.

Важно, чтобы взрослые активизировали процесс зрительно­го и слухового восприятия. Для вызывания зрительных реакций месячного ребенка мать привлекает его внимание к игрушке, приближая и удаляя ее от глаз малыша на расстояние 30—70 см, отводит их в стороны на 8—10 см. После того, как ребенок зафиксировал взор на игрушке, она медленно передвигает ее в сторону на высоте 40—50 см от глаз ребенка.

В возрасте 2—3 месяцев ребенка стимулируют фиксировать взгляд как на перемещаемых игрушках, так и на неподвижных предметах, побуждая его к более длительному сосредоточению на них, а также на лице говорящего.

Такие игры-занятия являются более эффективными, если их проводит мать в процессе эмоционально-положительного взаи­модействия с малышом.

В настоящее время доказано, что именно мать (или лицо, заменяющее ее) обладает специфическими и высоко эффектив­ными возможностями стимуляции развития ребенка раннего возраста. Установившееся взаимодействие мать-дитя на ранних этапах развития представляет собой функциональную саморе­гулирующуюся биологическую систему.

Для развития зрительно-слуховых связей используют звуча­щие игрушки. Ребенка учат отыскивать взором звучащий предмет, расположенный на разном расстоянии и в различном направлении от ребенка. 22

Важное значение имеет развитие ощупывающих движений рук малыша одновременно со зрительной фиксацией ощупываемого предмета. С этой целью ребенку вкладывают в руку различные по форме, величине, тяжести, фактуре игрушки и предметы и при­влекают его зрительное внимание к объекту, находящемуся в ру­ке. Ребенка побуждают к захвату предметов и помогают ему в его осуществлении. Предметы и игрушки подбирают соответственно психомоторным возможностям ребенка и его возрасту.

Важное значение имеет развитие голосовых реакций — гуле­ния, лепета. Используют специальные приемы для вызывания первых голосовых реакций. Стимулируют как спонтанное про­изнесение звуков, так и по подражанию. Для стимуляции голо­совых реакций взрослый наклоняется над ребенком, ласково улыбается и произносит через определенные интервалы одни и те же протяжные звуки, стимулируя ребенка к ответным голо­совым реакциям. Ребенка учат прислушиваться к голосу и под­ражать взрослому. К концу первого года жизни ребенка побуж­дают к обозначению предметов и действий звуковыми сочета­ниями и отдельными звуками (а-а-а — спать, бах — упал и т.п.).

Со второго полугодия жизни чувственный опыт ребенка все больше связывается с речью взрослого. Поэтому давая ребенку игрушки обязательно называют их. После 6 месяцев малыша также стимулируют активно манипулировать разнообразными предметами и игрушками. Полезно предлагать игрушки для вкла­дывания и вынимания (матрешки, пирамидки), толкания (ма­шины, тележки), для нанизывания, катания и т.п.

Важное значение имеет развитие моторики пальцев.

У детей с поражением центральной нервной системы педа­гогические приемы стимуляции развития сочетаются со специ­альным лечением. При двигательных нарушениях широко при­меняют физиотерапевтические методы лечения, при задержках развития стимулирующую медикаментозную терапию, которая применяется дифференцированно в зависимости от характера неврологического заболевания. Среди лекарственных препара­тов для стимуляции психического развития ведущее значение имеют аминокислоты и витамины, нормализующие белковый обмен и стимулирующие энергетические процессы в тканях моз­га- К таким препаратам относятся: гаммалон, аминалон, ноо-тропил, церебролизин, энцефабол, когитум, глютаминовая ки­слота, витамины группы В. Другие медикаментозные препара­ты назначают с учетом специфики нервно-психических рас­стройств и соматического состояния ребенка.

23 Успех ранних лечебно-педагогических мероприятий у детей раннего возраста во многом зависит от родителей, которые долж­ны стать активными помощниками врача, и взаимодействия ма­тери и ребенка.

Важное значение имеет ранняя стимуляция доречевого и на­чального речевого развития. Она также проводится поэтапно.

На первом этапе (для нормально развивающегося ребенка это возраст от 1 месяца до 3) проводится тактильная сти­муляция губ, развитие слухового внимания, стимуляция гуления. На втором этапе (4—8 месяцев) — гимнастика губ: сближают губы вместе и растягивают их в стороны, пока не почувствуют сопротивление. Собирают губы в морщинки, пока ребенок не начнет сопротивляться этим движениям. Побужда­ют ребенка губами тянуться к соске, пище. Стимулируют дви­жения языка путем надавливания на его кончик ложкой в момент кормления. Делают это очень осторожно, чтобы не вызвать рвот­ный рефлекс. Стимулируют движения языка при помощи шпа­теля с вареньем. Побуждают жевание: держат пальцы под под­бородком, когда ребенок пытается жевать, пассивно помогая ему в этом, подталкивая нижнюю челюсть вверх и вниз. Стиму­лируют лепет и слуховое внимание.

На третьем этапе (9—18 месяцев) — стимулируют и развивают жевание: помещают кусочки пищи между челюстями и пассивно воспроизводят схему жевания.

Развивают возможность одновременного восприятия ритмич­ных звуков и зрительного восприятия движений руки взрослого. Для этого на глазах у ребенка звонят в колокольчик. Развивают слуховое внимание и элементарную звуковую дифференцировку, а также определение звука в пространстве различными звучащи­ми игрушками. Закрепляют связь между словом, предметом и про­стейшим действием. Обучают ребенка давать предмет по просьбе взрослого. По подражанию развивают интонацию просьбы.

На четвертом этапе (18—36 месяцев) продолжают развивать локализацию звука в пространстве, моторную сторо­ну речи, стимулируя ребенка к повторению слов по подража­нию, развивают словарный запас, интонационную сторону ре­чи, расширяют словарный запас, стимулируют развитие речи.

Важное значение при ранней стимуляции психомоторного развития имеет развитие зрительно-моторной координации и дифференцированных движений рук. Эта работа проводится в соответствии с нормальными закономерностями развития этих функций у здорового ребенка. 24

В возрасте 1—3 месяцев развивают зрительное и слуховое вни­мание, высоко звучащие игрушки вкладывают в руку ребенка с целью развития тактильных ощущений при дополнительной зри­тельной стимуляции.

В возрасте 4—8 месяцев развивают функцию активного, про­извольного захвата игрушек, варьируя величину, фактуру, вес

игрушек.

В возрасте 9—18 месяцев развивают возможность узнавать зна­комые предметы на расстоянии, захватывать с участием боль­шого пальца и конечных фаланг других. В игре ребенка учат исследовать предметы путем повторных проб действий с ними, в том числе и проб с опорожнением и наполнением. Учат ре­бенка пить из чашки, пользоваться ложкой. С этой целью еще более варьируют размеры и формы игрушек. Проводят игры-упражнения с наливанием и выливанием воды. Ребенку пред­лагают игрушки, в захватывании которых необходимо участие большого пальца и конечных фаланг остальных («игрушки на ниточках»).

В возрасте 9—19 месяцев продолжает развиваться зрительное восприятие глубины в вертикальной и горизонтальной плоско­сти. Развивается манипулятивная деятельность, начинает раз­виваться тактильно-осязательное восприятие. Ребенок хотя и продолжает играть двумя руками, но уже выделяется преобла­дающая рука. Преобладающая рука еще часто может меняться.

В процессе коррекционной работы развивают зрительно-так­тильные связи, проводят активные игры с ребенком — склады­вание кубиков, игры с песком и водой, простейшими сборны­ми игрушками.

В возрасте 3 лет у здорового ребенка развиваются зрительно-моторные навыки, зрительное восприятие частей и целого. Ре­бенок при манипулятивной деятельности обращает внимание на движения рук. На этом возрастном этапе для стимуляции развития используют пластилин, цветные мелки и карандаш. Обучают ребенка провести линию, игре в кубики, простейшему конструированию, начинают развивать функции самообслужи­вания: самостоятельно снимать одежду и надевать с помощью взрослого, расстегивать большие пуговицы.

К возрасту 4 лет ребенка учат пользоваться цветными каран­дашами и мелками. Обучают вырезанию и склеиванию, опреде­лению на ощупь материала: песок, бумага, мех и т.п. Учат за­стегивать пуговицы и простые крючки, пользоваться ложкой и вилкой.

25К возрасту 5 лет обучают раскрашиванию, рисованию, ко­пированию основных форм (кружок, крест, квадрат), выреза­нию и склеиванию, зашнуровыванию ботинок.

Развитие эмоционально-положительного общения с матерью или заменяющим ее лицом

Исключив физические причины беспокойства ребенка (бо­левые ощущения, чувство дискомфорта от мокрых пеленок, го­лода, холода и т.п.) и наладив с первых дней жизни строгий режим дня, мать приступает к проведению с малышом специ­альных игр, способствующих повышению эмоционального то­нуса и развитию положительных эмоций.

1. Многократно повторяя какое-либо звукосочетание или сло­во, приближая и отдаляя свое улыбающееся лицо, мать стре­мится тем самым привлечь внимание ребенка и передать ему свое радостное настроение, создать положительный эмоциональ­ный контакт¹ с малышом.

2. Накинув себе на лицо платок, мать окликает ребенка, при­влекая к себе его внимание, затем быстро сдергивает платок, смеясь и приближая свое лицо к ребенку. Быстрая смена слухо­вых и неожиданных зрительных впечатлений создает у ребенка положительные эмоции и повышает его эмоциональный тонус. (Упражнение эффективно, когда ребенок уже выделяет мать).

3. Мать берет малыша на руки в вертикальном положении, приблизив его лицо к своему, она то отдаляя его от себя, то приближая, громко нараспев произносит какое-нибудь звуко­сочетание или слово. Вертикальное положение тела, телесный контакт и речевое общение вызывают эмоционально-положи­тельные реакции ребенка.

Глава 3. Основные формы аномального психического развития (клиническая характеристика)

1. Нарушения познавательной деятельности 1.1. Умственная отсталость

Под умственной отсталостью отечественные специалисты по­нимают стойкие нарушения психического развития определен­ной качественной структуры. При умственной отсталости име-

I

ет место ведущая недостаточность познавательной деятельно­сти и, в первую очередь, недоразвитие абстрактного мышле­ния, процессов обобщения и отвлечения в сочетании с малой подвижностью и инертностью психических процессов.

Выделяют две основные формы умственной отсталости: оли­гофрению и деменцию.

При олигофрении имеет место раннее, обычно внутриутроб­ное недоразвитие головного мозга, обусловленное наследствен­ными влияниями или различными повреждающими факторами окружающей среды, действующими в период внутриутробного развития плода, во время родов и в течение первого года жиз­ни. При олигофрении отсутствует нарастание интеллектуаль­ного дефекта. Особенности проявления интеллектуальной не­достаточности связаны лишь с возрастными закономерностями развития ребенка.

Для олигофрении харакгерно тотальное недоразвитие всех психических функций с преимущественной недостаточностью абстрактных форм мышления. Интеллектуальный дефект соче­тается с нарушениями моторики, речи, восприятия, памяти, вни­мания, эмоциональной сферы, произвольных форм поведения.

Недоразвитие познавательной деятельности при олигофре­нии проявляется, прежде всего, в недостаточности логического мышления, нарушении подвижности психических процессов, инертности мышления. Слабость логического мышления заклю­чается в низком уровне развития обобщения, сравнения пред­метов и явлений окружающей действительности по существен­ным признакам, в невозможности понимания переносного смыс­ла пословиц и метафор.

Темп мышления замедлен, характерна инертность психиче­ских процессов, отсутствует возможность переноса усвоенного в процессе обучения способа действия в новые условия. Не­доразвитие мышления сказывается на протекании всех психи­ческих процессов. В восприятии, памяти, внимании страдают, прежде всего, функции отвлечения и обобщения, т.е. всегда на­рушаются компоненты психической активности, связанные с аналитико-синтетической деятельностью мозга. В эмоциональ­но-волевой сфере это проявляется в недостаточности сложных эмоций и произвольных форм поведения.

Интеллектуальный дефект отличается стойкостью, при тя­желых формах выявляется уже на первом году жизни.

При олигофрении выделяют три степени умственного недо­развития: дебильность, имбецильность и идиотию.

27 Дебильность является наиболее легкой по степени и наибо­лее распространенной формой олигофрении (коэффициент ин­теллекта 50—69). При отсутствии осложняющих интеллектуаль­ную недостаточность расстройств, а также при ранних и адек­ватных коррекционных мероприятиях социальный прогноз бла­гоприятен.

Более тяжелой степенью олигофрении является имбециль-ность (коэффициент интеллекта 20—49). При имбецильности грубо нарушена способность к обобщенному мышлению и к образованию понятий.

Самая тяжелая степень олигофрении — идиотия (коэффи­циент интеллекта менее 20) — характеризуется грубым недораз­витием всех психических функций.

Деменция представляет собой распад более или менее сфор­мированных интеллектуальных и других психических функций, т.е. при деменции имеет место приобретенный после рождения интеллектуальный дефект.

В раннем возрасте разграничение деменции и олигофрении может представлять большие сложности. При возникновении деменции у детей старше трех лет ее отграничение от олигоф­рении становится более четким.

Для разграничения этих форм интеллектуальных нарушений важно иметь в виду, что при деменции, в отличие от олигофрении, имеет место период нормального интеллектуального развития.

Кроме того, структура интеллектуатьной недостаточности при деменции имеет свои характерные особенности, которые за­ключаются в неравномерной недостаточности различных по­знавательных функций.

При деменции может наблюдаться несоответствие между за­пасом знаний и крайне ограниченными возможностями их реа­лизации.

Характерными признаками деменции являются выраженные нарушения умственной работоспособности, памяти, внимания, регуляции поведения, мотивации. Кроме того, характерны лич­ностные и эмоциональные расстройства: дети часто некритич­ны, расторможены, эмоции их примитивны.

В раннем возрасте деменция проявляется в виде утраты поздно приобретенных навыков. Например, если деменция возникает у ребенка трех лет, то прежде всего теряется речь, пропадают начальные навыки самообслуживания и опрятности, затем мо­гут утрачиваться и ранее приобретенные навыки — ходьба и другие.

1.2. Задержка психического развития

Особенностью задержки психического развития (ЗПР) явля­ется качественно иная структура интеллектуальной недостаточ­ности по сравнению с умственной отсталостью. Психическое развитие отличается неравномерностью нарушений различных психических функций; при этом логическое мышление может быть более сохранным по сравнению с памятью, вниманием, умственной работоспособностью.

Кроме того, в отличие от олигофрении, у детей с задержкой психического развития отсутствует инертность психических про­цессов; они способны не только принимать и использовать помощь, но и переносить усвоенные навыки умственной дея­тельности в другие ситуации. С помощью взрослого они могут выполнять предлагаемые им интеллектуальные задания на близ­ком к норме уровне. Этим они качественно отличаются от де­тей с умственной отсталостью.

Для детей с ЗПР характерна низкая познавательная актив­ность.

Особенностью психического развития детей с задержанным развитием в дошкольном возрасте является недостаточность у них процессов восприятия, внимания, памяти.

В связи с недостаточностью интегральной деятельности мозга дети с задержкой психического развития затрудняются в узна­вании непривычно представленных предметов и изображений, им трудно соединить отдельные детали рисунка в единый смы­словой образ.

Эти специфические нарушения восприятия у детей с задерж­кой развития определяют ограниченность и фрагментарность их представлений об окружающем мире.

Недостаточность интегративной деятельности мозга при ЗПР проявляется и в так называемых сенсомоторньгх нарушениях, что находит свое выражение в рисунках детей.

Таким образом, одной из основных особенностей детей с задержкой психического развития является недостаточность об­разования связей между отдельными перцептивными и двига­тельными функциями.

Одной из характерных особенностей детей с задержкой в раз­витии является отставание в формировании у них пространст­венных представлений, недостаточная ориентировка в частях собственного тела.

29 Кроме того, в дошкольном возрасте у них чаще, чем у нор­мально развивающихся сверстников, наблюдается перекрестная или невыраженная латеральность.

Характерным признаком детей с задержкой психического раз­вития является недостаточность у них тонкой моторики.

При ЗПР часто наблюдается отставание в развитии речи, а также достаточно стойкие фонетико-фонематические наруше­ния и расстройства артикуляции.

Характерной особенностью детей с задержкой психического развития является выраженное нарушение у большинства из них функции активного внимания.

Одной из часто встречающихся особенностей нарушений вни­мания у детей с задержкой психического развития является его недостаточная концентрация на существенных признаках. В этих случаях при отсутствии соответствующей коррекционной рабо­ты может отмечаться отставание в развитии мыслительных опе­раций.

Нарушения внимания особенно выражены при двигатель­ной расторможенности, повышенной аффективной возбудимо­сти, т.е. у детей с гиперактивным поведением. Эти дети, как правило, испытывают наиболее выраженные затруднения в ус­воении навыков чтения и письма.

Для многих детей с задержкой психического развития харак­терна своеобразная структура памяти. Это проявляется иногда в большей продуктивности непроизвольного запоминания.

Недостаточность произвольной памяти у детей с ЗПР в зна­чительной степени связана со слабостью регуляции произволь­ной деятельности, недостаточной ее целенаправленностью, не-сформированностью функции самоконтроля. Этими же факто­рами объясняются характерные нарушения поведения у данной категории детей.

Категория детей с задержкой психического развития крайне неоднородна. У одних из них на первый план выступает замед­ленность становления эмоционально-личностных характеристик и произвольной регуляции поведения. Это дети с различными формами инфантилизма. Наиболее отчетливо инфантилизм про­является к концу дошкольного и в начале школьного возраста. У этих детей задержано формирование личностной готовности к обучению.

При других формах задержки психического развития преоб­ладает задержанное развитие различных сторон познаватель­ной деятельности.

1.3. Нарушения познават&гьной деятельности у детей с тяжелыми речевыми расстройствами

Эта категория детей достаточно полиморфна, но обшей их особенностью является стойкое системное недоразвитие речи, которое определяет часто неготовность этих детей к обучению в условиях массовой школы.

Речевые нарушения проявляются в недостаточности разви­тия всех сторон речи, фонетико-фонематической, лексико-грам-матической и особенно связной речи. Недостаточная сформи-рованность устной речи сочетается с недоразвитием фонемати­ческого анализа, в связи с чем дети испытывают выраженные трудности в усвоении навыков чтения и письма.

Недоразвитие речи обычно сочетается с неврологической и психопатологической симптоматикой. Неврологическая симпто­матика свидетельствует не только о задержке созревания цент­ральной нервной системы, но и о негрубом повреждении отдельных мозговых структур, т.е. наиболее часто имеет место дизонтогенетически-энцефалопатический симптомокомплекс нарушений. Среди характерных нервно-психических наруше­ний наибольшее значение имеют следующие:

гипертензионно-гидроцефальный синдром — синдром по­вышенного внутричерепного давления, который проявляется в нарушениях умственной работоспособности, произвольной дея­тельности и поведения детей, а также в быстрой истощаемости и пресыщаемости любым видом деятельности, повышенной воз­будимости, раздражительности, двигательной расторможенно-сти. Эти дети плохо переносят жару, духоту, езду на транспор­те, иногда жалуются на головные боли и головокружения.

Кроме того, для многих из них характерен церебрастениче-ский синдром, который проявляется в виде повышенной нерв­но-психической истощаемости, эмоциональной неустойчивости, в виде нарушений функций активного внимания и памяти.

В одних случаях синдром сочетается с проявлениями гипер­возбудимости — признаками общего эмоционального и двига­тельного беспокойства; в других — с проявлениями затормо­женности, вялости, пассивности.

У многих детей с тяжелыми нарушениями речи при невро­логическом обследовании выявляются различные, обычно не-Резко выраженные двигательные нарушения. Они характеризу­ются изменениями мышечного тонуса, легкими геми- и моно-Парезами, нарушениями равновесия и координации движений,

31 недостаточностью дифференцированной моторики пальцев рук, несформированностью общего и орального праксиса. Часто у этих детей выявляются нарушения артикуляционной моторики в виде легких парезов, тремора и насильственных движений языка, обуславливающие проявления стертой дизартрии.

Могут наблюдаться также неврозоподобные синдромы в ви­де тиков мышц лица, преходящего или более стойкого энуреза, а также субклинические эпилептические проявления (судорож­ные реакции на высоте температуры, вязкость и инертность эмоциональных реакций и поведения, характерные изменения на ЭЭГ).

Клиническое и психолого-педагогическое обследование де­тей с тяжелыми нарушениями речи выявляет нередко у многих из них характерные нарушения познавательной деятельности, обусловленные как самим речевым дефектом, так и низкой ум­ственной работоспособностью.

Исследование высших психических функций этих детей по­казывает нередко локальную недостаточность отдельных видов гнозиса, праксиса. Так, специфические затруднения в копиро­вании геометрических фигур (при выполнении теста Бендера и других заданий), в рисовании могут указывать на несформиро-ванность зрительно-пространственного гнозиса.

Многие дети с тяжелыми недоразвитием речи отличаются незрелостью эмоционально-волевой сферы, низкой умственной работоспособностью, эмоциональной лабильностью, иногда — двигательной расторможенностыо, повышенной аффективной возбудимостью.

При обследовании детей дошкольного возраста с наруше­ниями речи особенно важно выделить тех, у которых речевые расстройства сочетаются с выраженными нарушениями внима­ния и гиперактивным поведением, так как они составляют группу риска по дислексии и дисграфии, т.е. в школьном возрасте у них могут проявиться специфические стойкие затруднения при обучении их чтению и письму.

В настоящее время в развитых странах мира продуктивно разрабатывается биологическая концепция нарушений внима­ния, гиперактивного поведения и специфических трудностей в усвоении чтения и письма. Особое внимание обращается на выявление детей группы риска по специфическим нарушениям письменной речи.

В 1987 г. Американская психиатрическая Ассоциация опре­делила критерии ранней диагностики нарушений внимания И

гиперактивного поведения у детей по следующим основным кри­териям:

излишняя двигательная активность: ребенок производит мно­жество движений ногами, руками или вертится на месте;

не может длительное время сидеть спокойно по инструкции взрослого;

легко выводится из равновесия внешними стимулами; нетерпелив и легко возбудим в играх со сверстниками, осо­бенно испытывает трудности в ожидании своей очереди в игре; часто начинает отвечать на вопросы, не дослушав их до конца; с трудом подчиняется инструкциям при отсутствии при этом I негативизма;

с трудом сохраняет внимание при выполнении игровых заданий; «не умеет» играть и говорить тихо;

часто прерывает других или вторгается в игры других детей. Среди причин, обуславливающих нарушения внимания, труд­ности поведения и с началом обучения проявления дислексии и дисграфии, большое место отводится как остаточным прояв­лениям органического поражения ЦНС — легкой мозговой дис­функции (ЛМД), так и генетическим факторам. Описаны семейные формы дислексии. Высказывается гипотеза аутосом-но-доминантного наследования. Вместе с тем, в этой проблеме имеется еще много нерешенных вопросов. Нет достаточно убе­дительных объяснений преобладания при дислексии лиц муж­ского пола, а также ее связи с леворукостью и аутоиммунными заболеваниями. Вместе с тем известно, что мальчики достовер­но чаще испытывают трудности в обучении, чем девочки, и у них чаще имеют место проявления дислексии. Некоторые авто­ры объясняют это гормональными факторами и более частыми перинитальными повреждениями у мальчиков.

В настоящее время изучение причин дислексии проводится во взаимосвязи с нарушениями внимания и гиперактивного по­ведения. При этом особенно подчеркивается роль ранней диаг­ностики с предсказанием трудностей чтения. Разрабатываются специальные методики, имеющие целью предупреждение спе-| цифических трудностей при обучении ребенка чтению и письму. В зарубежных методиках при этом особенно большое внимание отводится специальной педагогической работе над понимани­ем текста и прогнозу специфики последующих трудностей в обу­чении чтению. Показано, что у детей «группы риска по дислек­сии» задержано фонологическое осознание речевого материала по сравнению с контрольной группой.

33 В отечественной логопедии осуществлялся комплексный под­ход к предупреждению, диагностике и коррекции дислексии.

Среди основных психологических механизмов нарушений чте­ния выделяются такие как:

несформированность зрительного анализа и синтеза;

недостаточность пространственных представлений;

нарушения фонематического восприятия;

нарушения фонематического анализа и синтеза;

недоразвитие лексико-грамматического строя речи.

Отечественными авторами (Р.И.Лалаева) разрабатывается психолингвистический аспект изучения дислексии. Во всех слу­чаях степень и вид нарушений чтения и письма соотносятся с состоянием устной речи ребенка. Большое место отводится про­филактике нарушений чтения и письма особенно у детей с рече­выми нарушениями, с задержкой психического развития, умст­венной отсталостью, с церебральным параличом. С этой целью проводится работа по развитию зрительно-пространственных функций, памяти, внимания, языкового анализа и синтеза, лек-сико-грамматической стороны речи.

Особо большое внимание уделяется формированию фонема­тического анализа и синтеза. Эта работа проводится с учетом по­следовательности формирования звукового анализа в онтогенезе.

Большое место в коррекционной работе по предупреждению оптической дислексии и дисграфии уделяется специальным уп­ражнениям над уточнением и дифференциацией оптических об­разов букв.

При изучении механизмов нарушений письменной речи боль­шое внимание уделяется проблеме межполушарной организа­ции психических процессов. Известно, что письменная речь ба­зируется на межполушарном взаимодействии. Поэтому у детей -левшей чаще могут наблюдаться специфические трудности в усвоении письменной речи, что необходимо учитывать при под­готовке их к обучению.

На начальных этапах овладения письменной речью у детей-левшей нередко стойко проявляется «зеркальность», что необ­ходимо учитывать в коррекционной работе с ними. Кроме того, для этих детей характерен целый спектр и других нервно-пси­хических особенностей, а также атипичных вариантов психиче­ского онтогенеза, что может осложнять их адаптацию к учеб­ной деятельности. Это необходимо учитывать при подготовке их к обучению и особенно к усвоению навыков чтения, письма и счета. 34

1 4. Нарушения познавательной деятельности у детей с церебршьными паршичами

Кроме двигательных и речевых нарушений, структура дефекта при церебральном параличе включает в себя специфические от­клонения в психическом развитии. Они могут быть связаны как с первичным поражением мозга, так и с задержкой его постна-тального созревания. Большая роль в отклонениях психическо­го развития детей с церебральным параличом принадлежит дви­гательным, речевым и сенсорным нарушениям. Так, глазодви­гательные нарушения, недоразвитие и задержка формирования важнейших двигательных функций (удержание головы, сиде­ние и т.п.) способствуют ограничению полей зрения, что, в свою очередь, обедняет процесс восприятия окружающего, приводит к недостаточности произвольного внимания, пространственно­го восприятия и познавательных процессов.

Двигательные нарушения ограничивают предметно-практи­ческую деятельность. Последнее обуславливает недостаточное развитие предметного восприятия. Двигательная недостаточность затрудняет манипуляцию с предметами, их восприятие на ощупь. Сочетание этих нарушений с недоразвитием зрительно-мотор­ной координации и речи препятствует развитию познаватель­ной деятельности.

Отклонения в психическом развитии у детей с церебраль­ным параличом в большой степени обусловлены недостаточно­стью их практической деятельности и социального опыта, коммуникативных связей с окружающими и невозможностью полноценной игровой деятельности. Двигательные нарушения и ограниченность практического опыта могут быть одной из причин недостаточности высших корковых функций и, в пер­вую очередь, несформированности пространственных представ­лений. Большую роль в нарушениях познавательной дея­тельности у детей с церебральным параличом играют и речевые расстройства.

Особенности психических отклонений в большой мере зави­сят от локализации мозгового поражения.

Нарушения умственной работоспособности у детей с це­ребральными параличами проявляются в виде синдрома раз­дражительной слабости. Этот синдром включает два основных компонента: с одной стороны, это повышенная истощаемость психических процессов, утомляемость, с другой — чрезвычай­ная раздражительность, плаксивость, капризность. Иногда при

35 этом наблюдаются более стойкие дистимические изменения на­строения (пониженный фон настроения с оттенком недоволь­ства). Дети с церебральным параличом стойко психически ис­тощаемы, недостаточно работоспособны, не способны к дли­тельному интеллектуальному напряжению.

Синдром раздражительной слабости обычно сочетается у этих детей с повышенной чувствительностью к различным внешним раздражителям (громким звукам, яркому свету, различным при­косновениям и т.п.)

Определенная роль в утяжелении указанных нарушений при­надлежит социальным факторам, в частности, воспитанию по типу гиперопеки. В результате может произойти недоразвитие мотивационной основы психической деятельности. В этих слу­чаях более четко проявляется астеноадинамический синдром. Дети с этим синдромом вялые, заторможенные. Они малоак­тивны при выполнении любых видов деятельности, с трудом начинают выполнять задания, двигаться, говорить. Их мысли­тельные процессы крайне замедленны.

Астеноадинамический синдром по большей части отмечает­ся у детей со спастической диплегией (поражение нижней и верхних конечностей, с отчетливым преобладанием поражения ног), а также при атонически-астатической форме церебраль­ного паралича (на фоне низкого мышечного тонуса отмечаются отчетливые нарушения координации и равновесия).

При гиперкинетической форме, когда у ребенка, в первую очередь, наблюдаются непроизвольные движения — гиперки-незы, часто наблюдается астеногипердинамический синдром с проявлениями двигательного беспокойства, повышенной раз­дражительностью и суетливостью.

Церебрастенические синдромы наиболее отчетливо начина­ют проявляться в старшем дошкольном возрасте, когда с ребен­ком начинаются систематические педагогические занятия. Резко проявляется недостаточность внимания, памяти и других кор­ковых функций. Кроме того, более четкими становятся специ­фические особенности мыслительной деятельности.

Нарушения мыслительной деятельности проявляются в за­держанном формировании понятийного, абстрактного мышле­ния. Несмотря на то, что у многих детей к началу обучения может быть формально достаточный словарный запас, наблю­дается задержанное формирование слова как понятия, имеет место ограниченное, часто сугубо индивидуальное, иногда ис­каженное понимание значения отдельных слов. Это связано, в

первую очередь, с ограниченным практическим опытом ребен­ка. Можно предполагать, что обобщающие понятия, сформи­рованные вне практической деятельности, не способствуют в должной мере развитию интеллекта, общей стратегии познания.

Особенности мышления у детей с церебральным параличом наиболее четко обнаруживаются при выполнении заданий, тре­бующих симультанного характера интеллектуальных процессов, т.е. целостной интеллектуальной операции, основанной на взаи­модействии анализаторных систем.

У детей с церебральным параличом обычно отмечаются не только малый запас знаний и представлений, за счет бедности их практического опыта, но и специфические трудности пере­работки информации, получаемой в процессе предметно-прак­тической деятельности.

Эти специфические особенности мышления часто сочетают­ся с нарушенной динамикой мыслительных процессов. Наибо­лее часто наблюдается замедленность мышления, некоторая его инертность. У отдельных детей отмечается недостаточная по­следовательность и целенаправленность мышления, иногда со склонностью к резонерству и побочным ассоциациям. Замед­ленность мышления обычно сочетается с выраженностью це-ребрастенического синдрома.

Во всех случаях наблюдается взаимосвязь нарушений мыш­ления и речевой деятельности.

По состоянию интеллекта дети с церебральным параличом представляют крайне разнородную категорию: одни имеют нормальный интеллект, у многих наблюдается своеобразная задержка психического развития, у некоторых имеет место оли­гофрения.

Для детей с церебральным параличом также характерны на­рушения формирования высших корковых функций. Наиболее часто отмечаются оптико-пространственные нарушения. В этом случае детям трудно копировать геометрические фигуры, рисо­вать и писать.

Недостаточность высших корковых функций может прояв­ляться также в задержке формирования пространственных и вре­менных представлений, фонематического анализа и синтеза, сте-реогноза (узнавание предметов на ощупь).

Для детей с церебральным параличом характерны разнооб­разные эмоциональные и речевые расстройства. Эмоциональные расстройства проявляются в виде повышенной эмоциональной озоудимости, повышенной чувствительности к обычным раз-

37 дражителям окружающей среды, склонности к колебаниям на­строения. Повышенная эмоциональная лабильность сочетается с инертностью эмоциональных реакций.

Повышенная эмоциональная возбудимость может сочетать­ся с радостным, приподнятым, благодушным настроением (эйфория), со снижением критики. Нередко эта возбудимость сопровождается страхами, особенно характерен страх высоты.

Повышенная эмоциональная возбудимость может сочетать­ся с нарушениями поведения в виде двигательной растормо-женности, аффективных взрывов, иногда с агрессивными про­явлениями, с реакциями протеста по отношению к взрослым. Все эти проявления усиливаются при утомлении, в новой для ребенка обстановке и могут быть одной из причин школьной и социальной дезадаптации. При чрезмерной физической и ин­теллектуальной нагрузке, ошибках воспитания эти реакции за­крепляются и возникает угроза формирования патологического характера.

Специфические нарушения деятельности и общения при дет­ском церебральном параличе могут способствовать своеобраз­ному формированию личности.

Наиболее часто наблюдается диспропорциональный вариант развития личности. Это проявляется в том, что достаточное ин­теллектуальное развитие сочетается с отсутствием уверенности в себе, самостоятельности, повышенной внушаемостью. Лич­ностная незрелость проявляется в эгоцентризме, наивности суж­дений, слабой ориентированности в бытовых и практических вопросах жизни. Причем, с возрастом эта диссоциация обычно увеличивается. У ребенка легко формируются иждивенческие установки, неспособность и нежелание к самостоятельной прак­тической деятельности, так ребенок даже с сохранной ручной деятельностью долго не осваивает навыки самообслуживания.

При нарушениях интеллекта особенности развития лично­сти сочетаются с низким познавательным интересом, недоста­точной критичностью.

Особенности психического развития детей с церебральным параличом во взаимокомплексе со спецификой речевых рас­стройств должны учитываться при подготовке их к обучению.

Для развития речи и мышления детей с церебральным пара­личом важное значение имеет расширение их кругозора, обога­щение их жизненного опыта. Работа по развитию речи прово­дится поэтапно в тесной взаимосвязи с развитием моторики и коррекцией двигательных нарушений. 38

1.5. Дети с нарушениями слуха, зрения, ранним детским аутизмом

Психическое развитие детей с врожденными нарушениями слуха отличается рядом характерных особенностей. В первые месяцы жизни у них отсутствует или слабо выражен врожден­ный рефлекс на резкие звуки, который в норме проявляется во вздрагивании и зажмуривании глаз. При плаче ребенок не за­молкает на голос взрослого, как это делает нормально слыша­щий малыш. В дальнейшем у детей с нарушениями слуха не формируются сочетательные рефлексы на звуковые стимулы.

При отсутствии специальных занятий у детей с нарушения­ми слуха обычно наблюдается отставание в психическом разви­тии, у них задерживается формирование предметных действий, сюжетной игры, функции активного внимания, что в дальней­шем затрудняет проведение с ними специальной сурдологиче-ской работы. Поэтому очень важно раннее начало сурдологиче-ской работы с этими детьми.

Многие дети с нарушениями слуха отличаются характерны­ми особенностями поведения в виде повышенной психической истощаемости, эмоциональной возбудимости, склонности к не­гативизму, двигательной расторможенности. Эти дети должны обязательно консультироваться у детского психоневролога, мно­гие из них нуждаются и в специальном лечении.

Среди детей с нарушениями слуха есть замкнутые, мало кон­тактные дети, они также нуждаются в консультации психонев­ролога.

Особенности психического развития глухих детей раннего воз­раста наиболее подробно представлены в работах А.А.Вагнер, Г. Л. Выгоде кой, Э.ИЛеонгард, особенности их речевого разви­тия представлены в исследованиях Л.П.Носковой, развитие на­рушенной слуховой функции в работах Е.П.Кузьмичевой, Т.В.Пелымской, Н.Д.Шматко и др.

При оценке психического развития детей с нарушениями слуха важное значение имеет комплексный клинико-психоло-го-педагогический анализ с учетом этиологии, патогенеза, объ­ективной оценки слуха, данных психолого-педагогического, нев­рологического и психопатологического обследования.

В настоящее время более 40% детей с нарушениями слуха имеют сложную структуру дефекта за счет различных психонев­рологических расстройств. Многие из этих форм имеют генети­ческую этиологию. Выделяют несколько основных групп на-

39 следственных нарушений слуха, сочетающихся с другими поро­ками развития:

с пороками развития и заболеваниями органа зрения;

с нарушениями развития скелета и соединительной ткани;

с почечной патологией;

с эндокринной патологией;

с патологией сердечно-сосудистой системы;

с заболеваниями кожных покровов.

В зависимости от этиологии, времени возникновения дефекта слуха, времени начала коррекционной работы психическое раз­витие широко варьирует от нормального интеллекта до глубо­ких форм умственной отсталости.

Подобный полиморфизм характерен и для детей с наруше­ниями зрения, а также для детей с бисенсорным дефектом.

Асинхронный психический дизонтогенез при раннем детском аутизме может сочетаться также с умственной отсталостью.

Глава 4. Судорожный синдром и наиболее

распространенные соматические и нервно-мышечные

заболевания у детей раннего возраста

Судорожные состояния у детей первых лет жизни являются достаточно частыми и проявляются при различных инфекци­онных и неврологических заболеваниях, иногда они являются первым признаком, свидетельствующим о поражении мозга. Спе­цифика судорожных проявлений в значительной степени зави­сит от возраста ребенка.

У новорожденного при поражении ЦНС могут отмечаться как генерализованные, так и очаговые клинические припадки. Они могут быть связаны с родовой травмой, асфиксией, нейро-инфекцией, а также врожденными нарушениями обмена ами­нокислот, углеводов, липидов и витаминов.

У детей грудного возраста появление судорог может быть связано с органическим поражением ЦНС, наследственными болезнями обмена, нейроинфекциями, поствакцинальными ос­ложнениями. Могут наблюдаться также особые аффективно-рес­пираторные судороги, связанные с повышенной возбудимостью ЦНС. Такие судороги возникают обычно вслед за отрицатель­ной эмоциональной реакцией на фоне сильного плача или кри­ка. Малыш начинает громко кричать, затем у него на вдохе

задерживается дыхание, он синеет, потом бледнеет и теряет соз­нание на несколько секунд. Эти судороги могут иметь характер единичных или нескольких повторных эпизодов, или же повто­ряться и трансформироваться в эпилептическую болезнь. Ребе­нок с подобными судорогами должен быть обязательно про­консультирован у детского психоневролога.

Наиболее часто у детей раннего возраста наблюдаются феб-риальные судороги, возникающие на фоне высокой температу­ры. Отдаленный прогноз фебриальных судорог обычно благо­приятный.

Судорожный синдром у детей раннего возраста может про­текать также по типу абсансов — кратковременной остановки взора и потери сознания. Диагностика этого типа судорожного синдрома является трудной и требует очень внимательного на­блюдения за малышом.

(Отставание психомоторного развития у детей раннего воз­раста может быть связано с гипотрофией. Основным проявле­нием гипотрофии является отставание массы тела от возраст­ных нормативов, причем, это отставание является достаточно длительным. В зависимости от выраженности дефицита массы выделяют три степени гипотрофии:

первая степень (самая легкая) — дефицит массы тела состав­ляет 10—20%;

вторая степень (средняя) — дефицит массы — 20—30%;

третья степень (тяжелая) — дефицит массы более 30%.

Кроме отставания массы тела при гипотрофии часто наблю­дается повышенная истощаемость, раздражительность, наруше­ние аппетита, расстройства сна. Характерны также нарушения обмена веществ, органов пищеварения, иммунологической ре­активности, поэтому дети с гипотрофией чаще других болеют различными соматическими и особенно инфекционными заболе­ваниями, у них часто наблюдаются стойкие проявления экссу-дативного диатеза. Кроме того, у многих из них имеет место дисфункция кишечника, часто с нарушениями кишечного вса­сывания — мальабсорбцией, поэтому они плохо усваивают мно­гие пищевые продукты.

Профилактика гипотрофии осуществляется прежде всего путем организации правильного рационального питания с ис­пользованием продуктов, богатых белком, а также овощей и фруктов. Ребенок с гипотрофией должен быть обязательно про­консультирован педиатром и психоневрологом, так как прояв-

41 ления гипотрофии часто имеют место у детей с врожденными нарушениями обмена и различными заболеваниями централь­ной нервной системы.

Ребенок с гипотрофией нуждается в общеоздоровительных мероприятиях: длительном пребывании на свежем воздухе, мас­саже, закаливании, лечебной гимнастике.

Как уже отмечалось, одной из частых причин тяжелой и стой­кой гипотрофии может быть синдром нарушенного кишечного вса­сывания — мальабсорбции.

Заболевание характеризуется тремя характерными призна­ками желудочно-кишечными расстройствами, включающими: частые срыгивания, рвоты; выраженные нарушения аппетита; частый пенистый или водянистый стул. Ребенок отличается общей вялостью или, напротив, чрез­мерной возбудимостью. Обычно состояния вялости и возбуди­мости чередуются у одного и того же ребенка. Характерна на­растающая гипотрофия.

Синдром встречается при ряде наследственных и ненаслед­ственных заболеваний, обусловленных недостаточностью от­дельных кишечных ферментов. Он может наблюдаться и само­стоятельно, например, при угнетении деятельности некоторых кишечных ферментов при длительном лечении ребенка отдель­ными видами антибиотиков и под влиянием других причин.

При данном синдроме наблюдаются характерные нервно-пси­хические нарушения. Это прежде всего низкий мышечный тонус, двигательное беспокойство, усиление сухожильных рефлексов, нередко имеет место сходящееся косоглазие. Поведение ребен­ка характеризуется сменой состояний повышенной возбудимо­сти и заторможенности. Ребенок, особенно в первые месяцы и годы жизни, отстает в психомоторном развитии. На последую­щих возрастных этапах проявляется выраженная недостаточ­ность функции активного внимания, целенаправленной деятель­ности, возможности регуляции своего поведения и крайне низкая умственная работоспособность. Эти признаки обычно сочета­ются с двигательной расторможенностью, эмоциональной воз­будимостью и другими выраженными нарушениями поведения, У некоторых детей выявляется и более выраженная задержка психического развития.

Эта задержка имеет характерные особенности, которые у де­тей раннего возраста проявляются в замедленном формирова­нии положительных эмоциональных реакций. Вместе с тем, из-

вестно, что эмоции способствуют развитию регуляции поведе­ния и выступают средством общения. (Л.А.Венгер, В.С.Мухи­на, 1988). Это объясняет специфику поведения и общения у детей с нарушениями кишечного всасывания. У детей с задерж­кой развиваются адекватные формы общения, подражательная деятельность, что, в свою очередь, обусловливает частоту отста­вания в речевом развитии этих детей, а также задержку созре­вания интегративных функций. В раннем возрасте это зритель­но-моторная координация, игровая деятельность. За счет сома­тической ослабленности характерно и отставание в развитии двигательных функций: ребенок позже начинает сидеть, пол­зать, ходить. Все нервно-психические нарушения при синдро­ме мальабсорбции проявляются неравномерно, они усиливают­ся при обострении заболевания.

Диагноз уточняется при специальном биохимическом иссле­довании углеводного и жирового обмена. Основным видом лече­ния является соблюдение по рекомендации врача специальной диеты.

Причиной физической ослабленности ребенка и, в связи с этим, отставанием в развитии могут быть такие болезненные проявления как анемия, рахит, пищевая аллергия, а также дру­гие заболевания и пороки развития.

Анемия (малокровие) обычно возникает у детей раннего воз­раста в результате неправильного питания. Так, она нередко сочетается с мальабсорбцией, недоношенностью, а также воз­никает после перенесенных заболеваний. Существует также осо­бая врожденная, наследственная форма анемии. Заболевание обычно выявляется в 3 месяца, хотя некоторые ее признаки имеют место еще с рождения. Так, сразу после рождения обра­щает на себя внимание бледность кожных покровов. Кроме того, наблюдается учащение пульса и увеличение размеров сердца. Для диагноза важное значение имеет анализ крови.

Рахит обычно развивается при недостатке витамина Д, что приводит к нарушениям фосфорно-кальциевого обмена. Разви­тию рахита способствуют нарушения питания ребенка — не­достаток в рационе белка, витаминов группы В и С. Возникно­вению рахита способствуют нарушения режима, недостаточность пребывания ребенка на свежем воздухе и естественного ультра­фиолетового облучения.

Существует наследственная форма рахита. В этих случаях за-

олевание обычно проявляется в возрасте до 3 лет. Прежде все-

оращает на себя внимание? iiv.c-/тленный рост и отставание

43 моторного развития. Эти признаки сочетаются с низким мы­шечным тонусом и общей слабостью. В отдельных случаях могут наблюдаться судороги и спонтанные переломы. При рентгено­скопическом обследовании выявляются типичные рахитоспо-собные изменения скелета. В крови, прежде всего, снижен уро­вень фосфора, наблюдаются нарушения фосфорно-калъциево-го обмена. Эта форма рахита требует специального лечения.

Для предупреждения рахита ведущее значение имеет соблю­дение режима с максимальным использованием свежего возду­ха, проведением закаливающих процедур (гимнастика, массаж, воздушные и солнечные ванны). Пищевой рацион должен вклю­чать полноценные белки, жиры, которые являются основным источником витаминов А, Д, Е, фрукты, овощи. Полезно ис­пользовать овощные отвары, настой шиповника.

По назначению врача показано применение витамина Д, ульт­рафиолетовое облучение, общий массаж, воздушные ванны, а также хвойные и соленые ванны.

Пищевая аллергия чаще возникает в результате наследствен­ной предрасположенности, нерационального питания матери во время беременности. Возникновению аллергии способству­ют различные нарушения со стороны органов пищеварения: мальабсорбция, дисбактериоз и др.

Аллергия часто наблюдается у детей с врожденными нару­шениями обмена.

У детей раннего возраста аллергия обычно проявляется в ви­де кожных и кишечных проявлений, а у детей более старшего возраста преимущественно в виде респираторного синдрома, астматического бронхита и бронхиальной астмы.

Лечение пищевой аллергии проводится строго индивидуаль­но на основе использования специальной диеты и применения специальных лекарственных препаратов. Из пищевого рациона исключаются такие продукты как шоколад, кофе, мед, орехи и другие, которые у данного ребенка вызывают аллергию.

У детей с пищевой аллергией обычно нарушены процессы пищеварения, поэтому им часто назначают специальные фер­ментные препараты, такие как абомин, фестал, панкреатин и др. Так как при пищевой аллергии частыми являются различ­ные нарушения со стороны микрофлоры кишечника, то в этих случаях показано применение таких бактерийных препаратов как бификол, бифидумбактерин, лактобактерин и др. Эти пре­параты применяются обычно длительно: в течение 2—3 меся­цев (в зависимости от течения болезни).

Для лечения кожных аллергических реакций используются различные мази.

Детям, страдающим аллергией, обычно противопоказано про­ведение профилактических прививок, а также применение не­которых лекарственных препаратов.

Если ребенок страдает аллергией, то необходимо выполнять следующие санитарно-гигиенические рекомендации: не допус­кать синтетических покрытий пола, применение синтетических тканей в одежде ребенка, не рекомендуется держать дома раз­личных домашних животных и птиц.

У детей могут наблюдаться и другие более редкие, но тяже­лые заболевания, обусловливающие особенности их развития и трудности обучения. Многие из этих заболеваний являются на­следственными. К таким заболеваниям относится муковисцидоз. Это тяжелое, наследственное заболевание, часто приводящее к инвалидности. Во многих развитых странах мира созданы спе­циальные ассоциации родителей, имеющих детей, больных му-ковисцидозом, широко проводятся благотворительные мероприя­тия в поддержку этих больных и их семей.

Название муковисцидоз связано с основным признаком за­болевания — накоплением густой, вязкой слизи в различных органах, и прежде всего в легких, в желудочно-кишечном тракте и особенно в поджелудочной железе. При поражении брон-холегочной системы за счет нарушений дыхательной функции организм находится в состоянии хронического кислородного голодания, что отрицательно отражается на работе всех органов и прежде всего центральной нервной системы. У ребенка наблюдается хроническое астеническое состояние с низкой ум­ственной работоспособностью, общей вялостью, нарушениями памяти, внимания, могут отмечаться отклонения в эмоциональ­ной сфере. Такой ребенок при нормальном интеллекте испы­тывает трудности в обучении. Поэтому ему необходимы щадя­щие условия.

При другой форме муковисцидоза преобладает поражение желудочно-кишечного тракта с особой недостаточностью функ­ции поджелудочной железы. Болезнь обычно проявляется с рож­дения или в первые месяцы жизни ребенка. Первым признаком часто является то, что ребенок, несмотря на хороший уход и правильное питание, плохо прибавляет в весе. Уже на первом ДУ жизни у него проявляется дистрофия, которая часто соче-ается с упорным приступообразным кашлем, напоминающим оклющ. Кашель, как правило, сопровождается одышкой, по-

45 синением губ. При кашле выделяется густая, вязкая мокрота, прилипая к стенкам бронхов, она нарушает их проводимость и утяжеляет кислородную недостаточность организма.

Дети, страдающие муковисцидозом, обычно имеют нормаль­ный интеллект и способы к обучению по программе массовой школы, но для них необходимы особые, щадящие условия: обу­чение на дому, в мини-классе.

Характерные нервно-психические нарушения описаны у де­тей, страдающих ревматизмом¹. Иногда эти нарушения наблю­даются еще до выраженного ревматического приступа. Ребенок становится более возбудимым и раздражительным, или, напро­тив, вялым и пассивным. Повышенные возбудимость и раздра­жительность сочетаются с синдромом раздражительной слабо­сти. Часто дети жалуются на головные боли и головокружения, плохой сон, непереносимость громких звуков, яркого света. Ха­рактерно подавленное, пониженное настроение.

Постепенно развивается так называемая ревматическая це-ребрастения, для которой типична триада: двигательные, сенсорные и

эмоциональные расстройства.

Двигательные расстройства проявляются в сочетании замед­ленности движений с появлением насильственных движений. Постепенно нарушается моделированность речи и усиливаются непроизвольные движения — гиперкинезы.

Сенсорные расстройства проявляются в виде нарушений оп­тических и пространственных восприятий. Ребенок часто отме­чает изменения величины и формы привычных предметов, может появляться двоение предметов, перед глазами появляется сет­ка, туман, разноцветные шарики и т.п. Характерно сочетание пространственных нарушений с вестибулярными расстройства­ми и особенно с нарушениями восприятия собственного тела, ребенок как бы «не ощущает себя» или ощущает искаженно отдельные части тела.

Третьим характерным признаком являются эмоциональные расстройства, которые проявляются в виде пониженного фона настроения.

При более легких формах ревматизма, особенно на ранней стадии заболевания преобладает повышенная возбудимость, впе-

¹ Сухарева Т.Е. Клинические лекции по психиатрии детского возраста. — 1955. - Т. 1. - С. 216-217.

чатлительность, неспособность к длительному умственному на­пряжению.

С ревматизмом тесно связано особое заболевание — так на­зываемая малая хорея, которая однако в ряде случаев может наблюдаться и после перенесенного вирусного гриппа. Заболе­вание характеризуется появлением характерных насильствен­ных движений — хореических гиперкинезов.

Хореические движения отличаются большим разнообразием и характеризуются быстротой, стремительностью, быстрым пе­реключением с одной группы мышц на другую. В тяжелых слу­чаях резкие насильственные движения мешают ходьбе, стоя­нию, сидению, еде. Попытка всякого произвольного движения усиливает хореические гиперкинезы. Ребенок становится раз­дражительным, плаксивым. Процесс выздоровления идет мед­ленно. Длительное время после заболевания у ребенка остается неустойчивым настроение, отмечается низкая умственная ра­ботоспособность с выраженными нарушениями внимания, час­тыми являются жалобы на головную боль.

В дальнейшем у некоторых из этих детей появляются в пове­дении истерические особенности с инфантилизацией психики, т.е. возвращением на более раннюю стадию психического и осо­бенно эмоционального развития.

Иногда остаточные эмоционально-поведенческие нарушения и низкая умственная работоспособность остаются стойкими. Эти дети нуждаются в особом подходе педагога и родителей при подготовке их к обучению.

Одним из общих механизмов, нарушающих психическое раз­витие детей при хронических соматических заболеваниях, пе­речисленных выше, а также при врожденных пороках сердца, костном туберкулезе и многих других, является неправильное воспитание по типу гиперопеки. В этих случаях наблюдается отставание прежде всего эмоционально-личностного развития: не развиваются в должной степени волевые компоненты лич­ности, психическая активность, самостоятельность. Кроме то­го, у этих детей неравномерно формируется объем знаний и представлений об окружающей действительности. Все это мо­ет приводить к так называемой соматогенной задержке психи­ческого развития.

месте с тем, такая неравномерность развития может иметь

место при неправильном воспитании физически здоровых де-

те. Это происходит в тех случаях, когда у ребенка преждевре-

о и чрезмерно стимулируется развитие интеллектуальных ин-

47 тересов в сочетании с изоляцией его от коллектива сверстников и с недостаточным воспитанием его самостоятельности, волевой активности, моторной ловкости, двигательных навыков и умений. Особенно неблагоприятные условия для развития создаются при сочетании соматической ослабленное™ с недостатками вос­питания, как это имеет место у детей, родившихся в условиях семейного алкоголизма. В настоящее время доказано, что пьян­ство родителей, даже в самой «безобидной форме», оказывает отрицательное влияние на физическое и психическое развитие ребенка.

Для детей родителей-алкоголиков, в большинстве случаев^ха-рактерна системность нарушений их психофизического развития.

Они отличаются соматической ослабленностью, отставани­ем в росте и весе, по сравнению с нормально развивающимися сверстниками.

Для большинства из них характерны нарушения сна: они с трудом засыпают, перед сном длительно раскачиваются, часто про­сыпаются, вскрикивают во сне; иногда извращается формула сна и появляется беспокойство в ночное время и сонливость днем.

Для большинства детей характерны нарушения аппетита в сочетании с частыми срыгиваниями, рвотами.

Дети, родившиеся в условиях семейного алкоголизма, отли­чаются повышенной подверженностью инфекционным и про­студным заболеваниям, а также аллергическим реакциям.

Характерным признаком детей при семейном алкоголизме является слабое развитие у них произвольной регуляции пове­дения: они не могут самостоятельно организовать свою дея­тельность в соответствии с поставленной задачей.

При оценке влияния на психическое здоровье ребенка раз­личных соматических заболеваний важно учитывать исходный уровень физического и нервно-психического развития и роль возрастного фактора.

Возрастные особенности организма определяют специфику реакций нервной системы на то или иное соматическое заболе­вание. Кроме судорожного синдрома, о котором было упомя­нуто выше, у детей первого года жизни отмечается частота соматических и вегетативных расстройств. Они проявляются пре­жде всего в виде дисфункции желудочно-кишечного тракта, рас­стройствах аппетита, вплоть до полной анорексии, а также в расстройствах сна.

В возрасте от 1 до 3 лет наиболее часто имеют место прояв­ления двигательной расторможенности, общей возбудимости с

тенденцией к повторению одних и тех же движений: ритмиче­ских раскачиваний, сосанию пальца и закреплению этих и других патологических привычек. Это закрепление происходит особенно быстро при педагогической запущенности и эмоциональной де-привации, как это имеет место у детей-сирот.

Кроме того, часто наблюдается нарушение или утрата при­обретенных ребенком различных психомоторных навыков. Мо­жет утрачиваться навык ходьбы, начальной речи, опрятности. Все эти нарушения могут возникать как последствия перене­сенных ребенком инфекционных заболеваний и травм.

1. Нервно-мышечные заболевания

Большая часть детских нервно-мышечных заболеваний яв­ляется наследственной. Это большая группа болезней, при ко­торых имеет место поражение мышечной ткани, перифериче­ских нервов и нередко спинного мозга. Такие заболевания про­являются в виде мышечной слабости, повышенной мышечной утомляемости, низкого мышечного тонуса с последующим раз­витием мышечных атрофии.

Наиболее распространенными среди них являются прогрес­сирующие мышечные дистрофии. В раннем возрасте наиболее часто наблюдается форма Дюшена. Заболевание начинается ра­но (до 3 лет) и быстро прогрессирует. Отмечается нарастающая мышечная слабость, снижается мышечный тонус, исчезают сухо­жильные рефлексы. Атрофии мышц приводят к образованию контрактур. Ребенок начинает отставать в умственном развитии.

Спинальная амотрофия Верднига-Гоффманна — тяжелое на­следственное заболевание прогрессирующего характера. Начи­нается на первом году жизни, иногда обнаруживается уже при рождении. Однако чаще всего начинает проявляться с 5—8 ме­сяцев жизни, когда ребенок начинает отставать в развитии и утрачивает ранее приобретенные навыки. В этих случаях не­редко ошибочно ставится диагноз рахита. Диагноз уточняется с помощью электромиографического обследования.

Врожденная миатония Оппенгейма обнаруживается при рож­дении — отмечается низкий мышечный тонус, преимуществен-но в ногах, характерна общая мышечная слабость. По всем ос­тальным показателям малыш может выглядеть совершенно нор­мальным.

Врожденные миопатии — группа наследственных заболева­ний мышечной ткани. Эти заболевания проявляются низким

49 мышечным тонусом, слабостью мышечной мускулатуры, сни­жением сухожильных рефлексов. У детей с врожденными мио-патиями часто наблюдаются дыхательные нарушения, приводя­щие к частым пневмониям. Моторное развитие задержано.

Течение врожденных миопатий различное: в одних случаях это течение стационарное, в других — прогрессирующее.

Миастения — группа заболеваний, характеризующихся пре­ходящей мышечной слабостью. Заболевание может проявлять­ся уже в период новорожденное™. Клинические симптомы раз­нообразны: характерна общая мышечная гипотония, тихий бо­лезненный крик, нарушения дыхания, угнетение безусловных рефлексов, выражены нарушения сосания,