Синдром раздраженного кишечника

Синдром раздраженного кишечника (СРК) — комплекс функцио­нальных (т.е. не связанных с органическими поражениями) расстройств юлстой кишки, продолжающихся более 3 месяцев. Сюда относятся СРК с диареей, СРК без диареи и СРК с запором.

Распространенность синдрома раздраженного кишечника колеблет­ся до 30-48%, причем, у женщин он встречается в 2—4 раза чаще, чем у мужчин, наиболее часто в возрасте от 30—40 лет.

Этиология и патогенез. Этиологические факторы: нервно-психи­ческие факторы и психоэмоциональные стрессовые ситуации; наруше­ние первичного режима питания; недостаточное содержание балласт­ных веществ, растительной клетчатки в рационе (способствует разви­тию СРК с запорами); малоподвижный образ жизни, отсутствие надлежащего санитарно-гигиенического состояния туалета (способствует подавлению позывов на дефекацию и развитию запоров); гинекологи­ческие заболевания (вызывают рефлекторные нарушения — климакс, гипотиреоз, сахарный диабет и др.); перенесенные острые кишечные заболевания с последующим дисбактериозом.

В патогенезе СРК ведущую роль играют нарушение деятельности цен­тральной и вегетативной нервной системы в виде изменений нейрогу-моральной регуляции функционального состояния кишечника, в том числе и реакция его на стресс (А. Р. Златкина, 1997).

Под влиянием этиологических факторов, прежде всего психоэмоци­ональных стрессах, происходит изменение порога чувствительности вис­церальных рецептов, определяющих восприятие боли, моторноэвакуа-торную дисфункцию кишечника.

Большую роль в развитии СРК играет нарушение функции гастроин-тестинальной эндокринной системы и дисбаланс в продукции гормонов, влияющих на моторную активность толстого кишечника (соматостати-на, холецистокинина, нейротензина и др.). Уделяется также значение повышенной чувствительности рецепторов кишечника к гормонально­му воздействию.

Классификация СРК (в зависимости от ведущего синдрома): вари­ант, протекающий с преобладанием диареи; вариант, протекающий с преобладанием запора; вариант с преобладанием болей в животе и ме­теоризма.

Клиническая картина. Наиболее характерны следующие симптомы. Боли в животе наблюдаются у 50—96% пациентов, локализуются вок­руг пупка или внизу живота, имеют различную интенсивность. Уменьша­ются или исчезают после дефекации или отхождения газов. Отличитель­ным признаком является отсутствие болей и других симптомов ночью.

Нарушение стула отмечается у 55% пациентов. Выражаются наруше­ния в виде диареи или запоров. Диарея возникает сразу после приема пищи, иногда в первой половине дня. Характерно отсутствие полифека­лии (менее 200 г, часто напоминает «овечий»). Кал часто содержит слизь. Иногда у пациентов бывает ощущение неполного опорожнения кишеч­ника после дефекации. Возможно чередование поносов и запоров: в утреннее время кал плотный или в виде комков со слизью, в течение дня — несколько раз полуоформленный стул.

Метеоризм — характерный признак СРК. Усиливается метеоризм обычно к вечеру, нарастает перед дефекацией, уменьшается после нее. Он может быть локальным в области селезеночного изгиба, печеночно­го изгиба и в области слепой кишки.

Синдром неязвенной диспепсии — чувство тяжести и переполнения в эпигастрии, тошнота, отрыжка воздухом. Эти симптомы обусловлены нарушением моторной функции желудочно-кишечного тракта.

Невротические проявления — головные боли (по типу мигрени), ощу­щение комка при глотании, неудовлетворенность вдохом (чувство не­хватки воздуха), учащенные болезненные мочеиспускания.

Спастически сокращенные участки толстого кишечника выявляются при пальпации, чаще в области сигмовидной кишки.

Болезненность живота при пальпации.

Может быть разлитая болезненность всего живота. Во время пальпа­ции возможно неадекватное поведение пациента, даже легкая пальпа­ция вызывает боли, они вскрикивают, появляются слезы на глазах. Иногда определяется локальная болезненная пальпация в области нис­ходящих отделов кишечника.

Лабораторные и инструментальные исследования. ОАК и ОАМ — без особых изменений. Копрологическое исследование — без существенных изменений, иногда обнаруживается большое количество слизи. БАК — без отклонений от нормы.

Рентгенологическое исследование. Обнаруживаются признаки дискинезии, неравномерное заполнение и опорожнение, чередование спасти­чески сокращенных и расширенных участков кишки.

Ректороманоскопия и колоноскопия. Выявляется наличие слизи и склонность к спастическому сокращению кишечника.

Программа обследования пациентов: ОАК, ОАМ; копрологический анализ, исследование кала на простейших и гельминтов; БАК; исследо­вание кала на дисбактериоз; УЗИ органов брюшной полости и малого таза; ФЭГДС; колоноскопия с биопсией слизистой оболочки (или КЯ5); ирригоскопия; электрокардиография; обязательная консультация ко-лопроктолога. Консультации специалистов по показаниям: гинеколога, уролога, физиотерапевта, невропатолога.

Лечение синдрома раздраженного кишечника. Необходимо уст­ранить травмирующие психику факторы внешней среды, провести ле­чение пациента в санатории, профилактории, а при затяжных и повтор­ных приступах дискинезии — стационарное лечение в течение 14-21 дня. Психотерапия.

При выраженной диарее: диета с ограничением жиров и углеводов и нормальным содержанием белка, с резким ограничением механических и химических раздражителей слизистой оболочки, с исключением продуктов и блюд, усиливающих процессы брожения и гниения в кишеч­нике, а также стимуляторов желчеотделения, секреции желудка и под­желудочной железы. Соусы, пряности, закуски, алкоголь запрещаются. Назначается диета №4.

Медикаментозное лечение:

V применение вяжущих средств: танальбин, висмута нитрат основной,

кальция карбонат.

V при гипомоторной дискинезии проводится курсовая терапия цизап-ридом (координакс): внутрь 200 мг 2 раза в день в сочетании с лами-нарином — 4 чайные ложки гранул в сутки.

При диарее назначаются цитомукопротектор смекту 1 пакет 3 раза в день после еды, буферный алюминий, содержащий антациды (маалокс, гастал, протаб и др.) по 1 дозе 3—4 раза в день через 1 час после еды.

Антидиарейные препараты, замедляющие перистальтику кишечни­ка — лоперамид (имодиум) 2—4 мг на прием до прекращения поноса.

При преобладании метеоризма — адсорбирующие средства (энтеро-дез, карболен, полифепан, беласорб).

При наличии дисбактериоза назначаются антисептики широкого спектра действия в течение 5—7 дней (3 курса): V интетрикс 2 капсулы 3 раза в день; V фуразолидон 0,13 раза в день; V сульгин 0,5 4 раза в день; V энтерол 1 —2 капсулы или пакетик 2 раза в день.

При спастической дискинезии толстой кишки назначаются препа­раты со спазмолитическим и анальгезирующим действием: метеоспаз-мид — 1 капсула 3 раза в день, дебридат 100—200 мг 3 раза в день, во­шло или папаверин — 0,04 г или бускопан — 10 мг 3—4 раза в день.

При преобладании запоров: нормализация режима питания, включе­ние в рацион продуктов, стимулирующих опорожнение кишечника. Ре­комендуется диета № 3: физиологически полноценная диета с нормаль­ным содержанием белков, жиров, углеводов, поваренной соли и других минеральных веществ, с повышенным содержанием механических и химических стимуляторов моторной функции кишечника с исключе­нием продуктов, усиливающих брожение и гниение. Целесообразно включить в рацион пациента, страдающего запорами, пшеничные отру­би, способствующие опорожнению кишечника, и достаточное количе­ство жидкости.

Слабительные средства:

1. Средства, тормозящие абсорбцию и стимулирующие секрецию (би-сакодил — 1—3 драже (0,005—0,015) однократно перед сном, фенолфта­леин, препараты сенны).

2. Слабительные средства, содержащие антрагликозиды (корень ре­веня, кора крушины, рамнил, кофранил, регулакс, кафиол) в брикетах— 1,2 брикета перед сном, сенаде (глаксена) — 1—3 таблетки на ночь.

3. Касторовое масло в капсулах — 15 капсул в течение получаса.

4. Солевые слабительные принимаются однократно, когда нужно быстрое опорожнение кишечника: натрия сульфат 25 г в % стакана воды и запивается 1 стаканом воды; магния сульфат — аналогично; соль кар­ловарская — 2 чайные ложки разводят в 0,5 л теплой воды, принимают пой—1 стакану 2-3раза вдень.

5. Гуталакс— 10—12 капель перед сном, калифиг 1—2 столовые лож­ки перед сном.

6. Средства, способствующие увеличению объема содержимого ки­шечника: морская капуста — %— 1 чайная ложка на ночь; ламинарид \— 2 чайные ложки гранул 1-2 раза в день после еды; лактулоза (норма-зе) — выпускается в виде сиропа, назначается по 1—3 столовые ложки в день.

7. Средства, смазывающие слизистую оболочку кишечника и разли­чающие каловые массы: масло вазелиновое — по 1—2 столовые ложки в день; масло миндальное ~ по 1 чайной ложки 2 раза в день.

8. Слабительные свечи: ферролакс; калыщолакс; свечи с ревенем; свечи слития карбонатом; свечи с глицерином.

При запорах, обусловленных подавлением позывов к дефекации, следует восстановить рефлекс к дефекации. Рекомендуется утром на­тощак выпивать стакан холодной воды или фруктового сока. Через 30 минут пациент завтракает и направляется в туалет. В туалете, при­няв позу с притянутыми к животу бедрами, он натуживается в течение каждого выхода. Помогает массаж живота, ритмичное втягивание зад­него прохода, надавливание на область между копчиком и задним про­ходом.

Если это не помогает, то во фруктовый сок добавляется Й-~1 чайная ложка карловарской соли, а после завтрака следует ввести в задний про­ход свечу с глицерином. При восстановлении рефлекса введение свечей и прием слабительной соли прекращается, а пациенты продолжают по утрам пить только стакан холодной воды или фруктового сока.

Лечение минеральными водами. Показаны минеральные воды «Ессен­туки» №4, № 17 «Славяновская», «Джермук», «Балтийская». «Ессен­туки» № 17 назначаются при запорах с гипомоторной дискинезией, а «Ессентуки» № 4 — при запорах с ги пер моторикой. Назначают 1~ 1,5 стакана холодной минеральной воды за 1-1,5 часа до еды в течение нескольких недель.

Физиотерапия. При гиперкинетической дискинезии назначаются: электрофорез спазмолитических препаратов (папаверина, дибазола, со­лей магния); тепловые процедуры, диатермия, парафиновые алликации; грязевые аппликации.

При запорах с гипокинетической дискинезией рекомендуется: элек­трофорез с кальцием, прозерином, УФО живота, фарадизация живота; восходящий душ; ультразвук.

Лекция №14: «Сестринский процесс при заболеваниях желчевыводящих путей»

Хронический холецистит

Хронический некалькулезный холецистит — хроническое полиэтио­логическое воспалительное заболевания желчного пузыря, сочетающее­ся с моторно-тоническими нарушениями (дискинезиями) желчевыво-дящих путей и изменениями физико-химических свойств и биохи­мического состава желчи (дисхолией).

Продолжительность заболевания более 6 месяцев. Это широко рас­пространенное заболевание желчевыводящих путей. Женщины болеют в 3-4 раза чаще мужчин.

Этиология. Бактериальная инфекция. Источником инфекции могут быть заболевания носоглотки, полости рта, половой системы, инфек­ционные заболевания кишечника. Инфекция проникает в желчный пу­зырь: гематогенным путем (из большого круга кровообращения по пе­ченочной артерии, от которой отходит пузырная артерия); восходящим путем (из кишечника); лимфогенным путем (по лимфатическим сосу­дам из кишечника, половой сферы и т.д.).

Возбудители: кишечная палочка, энтерококк, стафилококки и стрепто­кокки, редко — протей, палочки тифа и паратифа, дрожжевые грибки. Причиной хронического холецистита могут быть вирусы гепатита В и С. Паразитарная инфекция. Определенную роль в развитии хроническо­го холецистита играют описторхоз и лямблии.

Дуоденальный рефлюкс. Он развивается при хроническом дуоденаль­ном стазе с повышением давления в 12-перстной кишке, недостаточно­сти сфинктера Одди, хроническом панкреатите. Происходит заброс ду­оденального содержимого, что способствует застою желчи и проникно­вению инфекции в желчный пузырь.

Аллергия (токсико-аллергический холецистит). Хронические воспалительные заболевания органов пищеварения. Хро­нические гепатиты, цирроз печени, энтероколиты, панкреатит часто ос­ложняются хроническим холециститом.

Острый холецистит. В ряде случаев острый холецистит осложняет­ся хроническим холециститом.

Предрасполагающие факторы: застой желчи (при дискинезии желче-выводящих путей); ожирение и беременность, сахарный диабет; психо­эмоциональные стрессовые ситуации; нарушение режима питания, зло­употребление жирной и жареной пищей (вызывает спазм сфинктера Одди и дискинезию желчевы водящих путей); отсутствие или недоста­точное содержание в пище растительной клетчатки, которая разжижает желчь и способствует опорожнению желчного пузыря; гипокинезия: врожденные аномалии желчевы водящих путей; дисбактериоз кишечни­ка (благоприятные условия для проникновения инфекции восходящим путем в желчный пузырь); наследственная отягощенность.

Патогенез. В большинстве случаев пузырная желчь при хрони­ческом холецистите стерильна, так как желчь обладает бактериоста-тическими свойствами. Важным является проникновение инфекции в стенку желчного пузыря, что свидетельствует о наличии хронического холецистита. Микробное воспаление желчи происходит на фоне зас­тоя желчи, нарушения стенки желчного пузыря, снижения защитных свойств иммунитета.

Патогенетические факторы хронического холецистита: нейродист-рофические изменения стенки желчного пузыря способствуют разви­тию дискинезии желчевыводящих путей, которая сопровождает каждый случай хронического холецистита; нейроэндокринные нарушения (на­рушение функции вегетативной нервной системы и эндокринной сис­темы). Эти нарушения способствуют дискинезии желчевыводящих пу­тей и застою желчи; у пациентов с хроническим некалькулезным холе­циститом имеется недостаточность пилорического клапана и большого дуоденального соска, что приводит к забросу дуоденального содержи­мого в желчные пути, инфицированию желчи и развитию бактериаль­ного холецистита.

Классификация хронического холецистита (Я. С. Циммерман, 1992 г.)

1. По этиологии и патогенезу: бактериальный; вирусный; паразитар­ный; немикробный («асептический», иммуногенный); аллергический; ферментативный; невыясненной этиологии.

2. По клиническим формам; хронический бескаменный холецистит: а) с преобладанием воспалительного процесса, с преобладанием диски-незии желче вы водящих путей; хронический калькулезный холецистит.

3. По типу дискинезии: нарушение сократительной функции желч­ного пузыря: а) гиперкинез желчного пузыря, б) гипокинез желчного пузыря.

4. По характеру течения: редко рецидивирующий (благоприятный); часто рецидивирующий (упорное течение); постоянного течения (моно­тонного); маскировочный (атипичного течения).

5. По фазе заболевания: фаза обострения; фаза затухающего воспале­ния; фаза ремиссии.

6. Степени тяжести: легкая; средней тяжести; тяжелая.

7. Осложнения: реактивный панкреатит; реактивный гепатит; пери-холецистит; хронический дуоденит и перидуоденит.

Международная классификация болезней (МКБ-10) (2998 г.): Холе­цистит (без холелитиаза); острый холецистит; хронический холецистит.

Клиническая картина. Боль — наиболее постоянный и характерный признак хронического холецистита: Боль обычно локализуется в облас­ти правого подреберья, иногда — в подложечной области. Появление или усиление боли связано обычно с обильной, жирной, жареной, ост- -рой, слишком холодной или горячей пищей, приемом газированных напитков, алкоголя. Боль может возникнуть после физической нагруз-КИ или психоэмоционального стресса.

Хроническому холециститу сопутствует дискинезия желчевыводя-щих путей. При гипотоническом варианте дискинезии боли постоян­ные, ноющего характера, Иногда беспокоит чувство тяжести в правом подреберье.

При гипертонической дискинезии боль носит приступообразный ха­рактер, бывает интенсивной. Боль при хроническом некалькулезном холецистите иррадиирует в правое плечо, правую лопатку, иногда в клю­чицу. Боль при перихолецистите носит постоянный характер, локализу­ется в области печени,

Диспептический синдром. Рвота бывает в половине случаев и объяс­няется сопутствующим гастродуоденнтом, панкреатитом.

При гипотонической дискинезии желчного пузыря рвота несколько облегчает состояние пациентов, при гипертонической дискинезии —уси­ливает боль. В рвотных массах возможна примесь желчи. Провоцируется рвота погрешностью в диете или приемом алкоголя, В период обострения пациенты жалуются на тошноту, ощущение горечи во рту, отрыжку горьким, При присоединении гастрита, энтерита, гастродуодента появляется изжога, отрыжка «тухлым», снижение аппетита, диарея.

Кожный зуд. Иногда может наблюдаться при хроническом некальку­лезном холецистите, хотя более характерен для желчнокаменной болез­ни, синдрома холестаза (застоя желчи).

Повышение температуры тела. Встречается в период обострения, может сопровождаться познабливанием.

Психоэмоциональные расстройства. Общая слабость, быстрая утом­ляемость, депрессия, раздражительность, эмоциональная лабильность, встречается довольно часто, особенно, если выражены симптомы диски­незии желчевыводящих путей.

Кардиалгия. В период обострения у ряда пациентов появляется реф­лекторная стенокардия (боли в сердце).

Объективные данные. Осмотр. Иногда можно выявить субикте-ричность склер, кожи (реже — выраженная желтуха). При сопутствую­щем ЦП можно обнаружить «сосудистые звездочки» (телеангиэктазии) на коже грудной клетки. У большинства пациентов определяется повы­шенная масса тела.

Пальпация и перкуссия живота. Определяется локальная болезнен­ность в зоне расположения желчного пузыря — пересечение наружно­го края правой прямой мышцы живота с правой реберной дугой {сим­птом Кера).

Выявляются симптомы Мерфи — болезненность при пальпации об­ласти желчного пузыря при глубоком вдохе и втягивании живота.

Сегментарные рефлекторные симптомы: болевая точка Маккензи — на пересечении правой прямой мышцы живота и правой реберной дуги; болевая точка Боаса — на задней поверхности грудной клетки по пара-вертебральной линии справа на уровне X—XI, грудных позвонков; зоны кожной гиперэстезии Захарьина—Геда — обширные зоны во вес сторо­ны отточек Маккензи и Боаса.

Определение болезненности при пальпации (давление кончиками указательного пальца): орбитальная точка — у верхневнутреннего края орбиты; точка Мюсси—Георгиевского — между ножками грудино-клю-чично-сосцевидной мышцы справа (правосторонний френикус-сим-птом); межлопаточная точка — на середине горизонтальной линии, проведенной через середину внутреннего края правой лопатки; бед­ренная точка — середина внутреннего края бедра; точка правой под­коленной ямки.

Симптом Ортнера—Грекова ~ появление боли при покалачивании ребром ладони по правой реберной дуге.

Симптом Айзенберга ~ в положении стоя пациент поднимается на носки и затем быстро спускается на пятки (появляется боль в правом подреберье вследствие сотрясения воспаленного желчного пузыря).

Симптомы вовлечения в патологический процесс солнечного сплете­ния: боли в области пупка с иррадиацией в спину, иногда боли жгучего характера; болевые точки при пальпации между пупком и мечевидным отростком; болезненность при надавливании на мечевидный отросток. Можно выделить «клинические маски» хронического холецистита. В клинической картине эти симптомы доминируют над симптомами холе­цистита: желудочно-кишечная маска (преобладают диспептич ее кие жало­бы, болевой синдром отсутствует); «кардиальная» (на первый план высту­пает кардиалгия, рефлекторная стенокардия); «неврастеническая» (выра­женный неврастенический синдром); «ревматическая» (субфебрилитет, сердцебиение, перебои в области сердца, артралгия, потливость, диффуз­ные изменения на ЭКТ); «тиреотоксическая» (невротические расстрой­ства, тремор рук, похудание, тахикардия, потливость); «солярная» маска (преобладание симптомов поражения солнечного сплетения).

Лабораторные и инструментальные исследования. Дуоденальное зондирование. Наиболее информативным является фракционное дуоде­нальное зондирование, при котором учитывается время каждой фрак­ции (их 5) и количество выделенной желчи.

Изменения в порции В характерны для хронического холецистита: наличие большого количества лейкоцитов (особенно скопления); по­мутнение, хлопья и слизь при визуальном осмотре, обнаружение в жел­чи большого количества цилиндрического эпителия; снижение рН пу­зырной желчи; появление кристаллов холестерина и кальция билируби-ната; снижение относительной плотности пузырной желчи (в норме 0,016—0,035 кг/л); изменение биохимического состава желчи; бактери­ологическое исследование желчи (имеет значение, если количество бак­терий превышает 100 000 в 1 мл желчи).

УЗИжелчного пузыря: утолщение стенки желчного пузыря более 2 мм, неравномерность контуров (и деформация). Негомогенность содержи­мого, увеличение или уменьшение размеров, признаки дискинезии жел­чного пузыря.

Рентгенологическое исследование (пероральная холецистография и внутривенная холецистоангиография). Выявляются камни, замедление опорожнения и деформация желчного пузыря.

Радиоизотопное исследование: нарушения скорости заполнения и опорожнения желчного пузыря, увеличение или уменьшения его разме­ров, уплотнение ложа желчного пузыря.

ОАК: умеренный лейкоцитоз, сдвиг лейкоцитарной формулы влево, увеличение СОЭ.

БАК: при обострении повышается количество сиаловых кислот, фиб­рина, диспротеинемия.

Иммунологическое исследование: при длительном упорном течении — снижение количества И функциональной активности В- и Т-лимфоци-тов, снижение уровня иммуноглобулинов класса А.

План обследования пациентов. Однократно: БАК: холестерин, амилаза, сахар; группа крови и Кп-фактор; копроцитограмма; бактери­ологическое, цитологическое и биохимическое исследование дуодаль-1 юго содержимого.

Обязательные инструментальные исследования: УЗИ печени, жел­чного пузыря, поджелудочной железы; дуоденальное зондирование; рен­тгенологическое исследование грудной клетки; дополнительные иссле­дования проводятся в зависимости от проявлений болезни и осложне­ний; обязательна консультация хирурга.